Prohlášení Ruské společnosti patologů k případu lékařky Eleny Misyurinové. Ruská společnost patologů našla hrubou chybu v případu Misyurina

Ruská společnost patologů vyjadřuje solidaritu s celou lékařskou komunitou ohledně odmítnutí rozhodnutí Čeryomuškinského okresní soud Moskvy v případu hematoložky Eleny Misyurinové a je přesvědčen, že došlo k hrubému odbornému a obludnému justičnímu pochybení, které může mít mimořádně negativní důsledky pro národní zdravotnictví obecně a pro patoanatomickou službu zvláště.

Elena Misyurina Sergej Savostjanov/TASS

Ruská společnost patologů souhlasí s názorem autoritativních ruských lékařů o nutnosti přehodnotit případ a doporučuje zapojit své nejzkušenější specialisty k účasti v případných odborných komisích k případu lékaře E. Misyurina, včetně komplexní komise, kterou Národní lékařská Komora navrhuje vytvořit za účelem dosažení objektivního a spravedlivého rozhodnutí.

Zároveň podotýkáme, že hlavními příčinami odborného pochybení byly operatéry intraoperační diagnostika cévního poranění údajně způsobeného trepanobiopsií a dále vady v dokumentaci pitvy zemřelého pacienta. Jádrem defektů v patoanatomické dokumentaci jsou nahromaděné nevyřešené organizační problémy a chybná rozhodnutí managementu. v posledních letech o práci patoanatomické služby v zemi, na kterou vicepremiérka Olga Golodets správně upozornila a o níž vedení Ruská společnost patologů neúnavně a na všech úrovních mluví posledních letech.

Patoanatomická služba v zemi je prakticky na pokraji zkázy. Pojem patoanatomická služba terminologicky již ztratil právo na existenci v regulačních dokumentech. Intravitální (bioptická) diagnostika je stále častěji připisována klinické a laboratorní diagnostice a pitvě forenzní lékařské vyšetření, což extrémně negativně ovlivňuje kvalitu závěrů, jak intravitálních, na kterých závisí život a zdraví pacientů, tak posmrtných, ovlivňujících osudy našich kolegů – lékařů, což se jasně projevilo v případě E. Misyurina.

Federální zákon č. 323-FZ „O základech ochrany zdraví občanů v Ruská Federace» prakticky neexistují články upravující intravitální patoanatomické studie (což je nejdůležitější část práce patologa) a v článku 67 „Provádění patoanatomických pitev“ jsou nedostatky, které vyžadují výraznou korekci

Regulační dokumenty posledních let mají mnoho stížností odborné veřejnosti na jejich praxi v oblasti vymáhání práva, negativně ovlivňují práci patoanatomické služby, neřeší nahromaděné problémy a vyžadují výrazné úpravy. Práce patologa podle současných regulačních dokumentů je neefektivní, vede k rychlému profesnímu vyhoření a poklesu odborné úrovně.

Bohužel výzvy Ruské společnosti patologů nebyly vyslyšeny a případ lékaře E. Misyurina je do jisté míry výsledkem nahromaděných problémů v patoanatomické službě.

Prezident Ruské společnosti patologů L.V. Kaktuřský
Viceprezident Ruské společnosti patologů O.V. Zayratyants
Viceprezident Ruské společnosti patologů F.G. Zabozlajev
Viceprezident Ruské společnosti patologů L.M. Michaleva
Člen prezidia Ruské společnosti patologů, hlavní patolog Moskevského ministerstva zdravotnictví O.O. Orechov

Pravidla pro formulaci patoanatomické diagnózy: Klinická doporučení / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. - M., 2015. - 18 s.

Klinická doporučení byla projednána a schválena na VIII. plénu Ruské společnosti patologů (Petrozavodsk, 22. – 23. května 2015), upřesněna a doplněna Prezídiem Ruské společnosti patologů na zasedání Moskevské pobočky Ruské společnosti patologů (Moskva, 27.09.2015) .

Pravidla pro formulaci patoanatomické diagnózy

bibliografický popis:
Pravidla pro formulaci patoanatomické diagnózy / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

html kód:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

vložit kód na fórum:
Pravidla pro formulaci patoanatomické diagnózy / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

wiki:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

PROFIL KOMISE PRO SPECIALITA "PATOLOGICKÁ ANATOMIE" MINISTERSTVA ZDRAVÍ RUSKÉ FEDERACE

RUSKÁ SPOLEČNOST PATOLOGŮ

SBEE DPO "RUSKÁ LÉKAŘSKÁ AKADEMIE POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ" MINISTERSTVO ZDRAVÍ RUSKA

Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita pojmenovaná po A.I. EVDOKIMOVÁ» MINISTERSTVO ZDRAVÍ RUSKA

Moskevská státní univerzita pojmenovaná po M.V. LOMONOSOV"

FSBI "VÝZKUMNÝ INSTITUT LIDSKÉ MORFOLOGIE"

Pravidla pro formulaci patoanatomické diagnózy

Moskva - 2015

Zkompilovaný:

Frank G.A., akademik Ruské akademie věd, doktor lékařských věd, profesor, vedoucí Ústavu patologické anatomie Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání Ministerstva zdravotnictví Ruska, přednosta Patolog na volné noze Ministerstva zdravotnictví Ruska, první viceprezident Ruské společnosti patologů;

Zayratyants O.V., doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry patologické anatomie Moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po A.I. A.I. Evdokimov z Ministerstva zdravotnictví Ruska, viceprezident Ruska a předseda Moskevské společnosti patologů;

Malkov P.G., MD, docent, profesor Ústavu patologické anatomie, RMAPE RMAPE Ministerstva zdravotnictví Ruska, vedoucí kurzu patologické anatomie Ústavu fyziologie a obecné patologie Fakulty základního lékařství Moskevské státní univerzity pojmenované po M.V. Lomonosov;

Kakturský L.V., člen korespondent Ruské akademie věd, doktor lékařských věd, profesor, vedoucí Ústřední klinické laboratoře Výzkumného ústavu lidské morfologie, hlavní nezávislý patolog Roszdravnadzor, prezident Ruské společnosti patologů.

Klinická doporučení byla projednána a schválena na VIII. plénu Ruské společnosti patologů (Petrozavodsk, 22. – 23. května 2015), upřesněna a doplněna Prezídiem Ruské společnosti patologů na zasedání Moskevské pobočky Ruské společnosti of patologů (Moskva, 27.09.2015)

Metodologie

Metody používané ke sběru/výběru důkazů:

Vyhledávání v elektronických databázích.

Popis metod používaných ke sběru/výběru důkazů:

Metody používané k hodnocení kvality a síly důkazů:

• - odborný konsensus
• - vývoj MKN-10
• - studium MNB.

Metody používané k formulaci doporučení:

Konsensus odborníků

Konzultace a odborné posouzení:

Předběžná verze byla projednána na zasedání specializované komise pro specializaci "patologická anatomie" Ministerstva zdravotnictví Ruska dne 19. února 2015 na zasedání moskevské pobočky Ruské společnosti patologů dne 21. dubna 2015 , načež byla zveřejněna na webových stránkách Ruské společnosti patologů (www.patolog.ru) k široké diskusi, aby se odborníci, kteří se nezúčastnili příslušné komise a přípravy doporučení, měli možnost seznámit s nimi a diskutovat o nich. Doporučení byla nakonec schválena na VIII. plénu Ruské společnosti patologů (22. – 23. května 2015, Petrozavodsk), upřesněna a doplněna byla Prezídiem Ruské společnosti patologů na zasedání Moskevské pobočky Ruské Společnost patologů (27.09.2015).

Pracovní skupina:

Pro konečnou revizi a kontrolu kvality doporučení byla znovu analyzována členy pracovní skupiny, kteří dospěli k závěru, že byly zohledněny všechny připomínky a připomínky odborníků, riziko systematických chyb v vývoj doporučení byl minimalizován.

Vzorec metody:

Jsou uvedena pravidla pro formulaci konečných klinických, patoanatomických a forenzních diagnóz, vyplnění statistického účetního dokladu - lékařského úmrtního listu v souladu s požadavky současné legislativy Ruské federace a MKN-10. Domácí pravidla pro formulaci diagnózy a diagnostická terminologie byla přizpůsobena požadavkům a kódům MKN-10.

Indikace k použití:

Jednotná pravidla pro formulaci konečné klinické, patoanatomické a forenzní diagnózy, vydávání lékařského úmrtního listu v souladu s požadavky platné legislativy Ruské federace a MKN-10 v celé zemi jsou nezbytná pro zajištění meziregionální a mezinárodní srovnatelnosti statistických údajů o nemocnost a příčiny úmrtí v populaci.

logistika:

Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, desátá revize (MKN-10) s dodatky za období 1996-2014.

"Lékařské potvrzení o úmrtí" - schváleno nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 241 ze dne 8.7.1998

anotace

Klinická doporučení jsou určena patologům, soudním znalcům a lékařům jiných odborností, dále učitelům klinických pracovišť, postgraduálním studentům, rezidentům a seniorům lékařských univerzit.

Doporučení jsou výsledkem konsenzu mezi klinickými lékaři, patology a soudními znalci a jsou zaměřena na zkvalitnění formulace patologické diagnózy a vydávání lékařského potvrzení o úmrtí s cílem zlepšit národní statistiky nemocnosti a příčin úmrtí v populaci. Účelem doporučení je zavést do praxe jednotná pravidla pro formulaci patoanatomické diagnózy a vydávání lékařských úmrtních listů v souladu s ust. federální zákon ze dne 21. listopadu 2011 č. 323-FZ „O základech ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“ a požadavky Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize (MKN-10). Pravidla platí pro konečné klinické a forenzní diagnózy v návaznosti na základní obecné požadavky na formulaci a nutnost jejich srovnání (srovnání) v průběhu klinické a expertní práce. Jsou uvedeny příklady formulace patoanatomických diagnóz a vyhotovení lékařských úmrtních listů.

Klinická doporučení vycházejí ze souhrnu literárních údajů a vlastní zkušenost autorů. Autoři si uvědomují, že konstrukce a formulace diagnóz se může v budoucnu změnit s tím, jak se budou hromadit nové vědecké poznatky. Proto i přes nutnost sjednotit znění konečných klinických, patoanatomických a forenzních diagnóz mohou některé návrhy vyvolat diskusi. V tomto ohledu budou případné další názory, připomínky a přání specialistů akceptovány autory s povděkem.

Úvod

Diagnostika je jedním z nejdůležitějších předmětů standardizace ve zdravotnictví, základem klinické expertní práce a řízení kvality zdravotnických služeb, listinné doklady o odborné kvalifikaci lékaře. Spolehlivost údajů zdravotnických úřadů o nemocnosti a úmrtnosti obyvatelstva závisí na sjednocení a důsledném dodržování pravidel pro formulování diagnóz a vydávání lékařských úmrtních listů. Odpovědnost svěřená patologům a soudním znalcům je obzvláště vysoká.

Doporučení jsou výsledkem konsenzu mezi klinickými lékaři, patology a soudními znalci a jsou zaměřena na zlepšení národních statistik o nemocnosti a příčinách úmrtí v populaci.

Jejich nezbytnost je dána současným používáním různých doporučení pro formulaci a kódování diagnózy v různých lékařských organizacích a také vydáváním lékařského úmrtního listu, které nejsou v souladu s ustanoveními federálního zákona ze dne 21. listopadu 2011 č. federace“ a MKN-10, ve kterých odborníci WHO pro poslední desetiletí provedl více než 160 změn a aktualizací.

Základní principy pro formulování diagnózy

Diagnóza(řecky διάγνωσις - rozpoznat, rozlišit, přesně zvážit, vytvořit si názor) v encyklopedický slovník lékařské termíny jsou definovány jako lékařský závěr o zdravotním stavu, o existující nemoci, vyjádřený termíny stanovenými přijímanými klasifikacemi a nomenklaturou nemocí, označující názvy nemocí, jejich formy, možnosti průběhu a založený na komplexním systematické studium pacienta.

Podle jedné z nejúplnějších definic, diagnóza- toto je stručný lékařský závěr o patologickém zdravotním stavu subjektu, o jeho onemocněních (úrazech) nebo o Příčina smrti, vypracované v souladu se současnými normami a vyjádřené v termínech stanovených stávajícími klasifikacemi a nomenklaturou nemocí; obsahem diagnostiky mohou být i zvláštní fyziologické stavy organismu (těhotenství, klimakterium, stav po odeznění patologického procesu apod.), závěr o epidemickém zaměření.

Diagnóza musí být :

- nozologické(každá rubrika by měla začínat nozologickou formou [nosologická jednotka], pokud to není možné, syndromem);

- příslušná mezinárodní nomenklatura a klasifikace nemocí(Mezinárodní nomenklatura nemocí a MKN-10, doporučení WHO [MKN-10, svazek 2], jakož i přidané nadpisy v souladu s aktualizacemi WHO 1996-2014 [Dopis Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 5.12.2014 č. 13 -2/1664]);

- nasazeno, obsahují doplňkovou (intranosologickou) charakteristiku patologických procesů (klinická a anatomická forma utrpení, typ průběhu, stupeň aktivity, stadium, funkční poruchy), zahrnují všechny morfologické, klinické, laboratorní a další údaje známé v tomto konkrétním případě;

- etiologické a patogenetické(pokud to neodporuje lékařským a sociálním požadavkům, které mají přednost);

- strukturované - rubrikované(rozděleno do sjednocených nadpisů);

- věcně a logicky odůvodněné(autentický);

- včasné a dynamické(ve větší míře to platí pro konečnou klinickou diagnózu).

Základní požadavky na formulaci konečných klinických, patoanatomických a forenzních diagnóz jsou stejné. Je to dáno nejen podobnými formulačními pravidly, ale také nutností jejich srovnávání (srovnávání) v průběhu klinické a expertní práce. Dodržování těchto požadavků by mělo být přísné pro lékaře všech odborností a ve všech lékařských organizacích.

Choroba je definováno jako narušení činnosti organismu, pracovní schopnosti, schopnosti adaptace na měnící se podmínky vnějšího a vnitřního prostředí, vznikající v souvislosti s vlivem patogenních faktorů, při změně ochranně-kompenzačních a ochranně-adaptivních reakcí a mechanismů tělo.

Stát je definován jako změny v organismu, ke kterým dochází v souvislosti s dopadem patogenních a (nebo) fyziologických faktorů a vyžadují zdravotní péče.

Hlavní princip formulování diagnózy v medicíně je nosologický. Termíny a definice v souladu s průmyslovým standardem OST TO č. 91500.01.0005-2001:

1) nozologická forma (jednotka) je definován jako soubor klinických, laboratorních a instrumentálních diagnostických znaků, které umožňují identifikovat onemocnění (otravu, trauma, fyziologický stav) a klasifikovat je jako skupinu stavů se společnou etiologií a patogenezí, klinickými projevy, obecnými přístupy k léčbě a nápravě stavu.

2) syndrom je stav, který se vyvíjí v důsledku onemocnění a je určen souborem klinických, laboratorních, instrumentálních diagnostických znaků, které umožňují jeho identifikaci a přiřazení skupině stavů s různou etiologií, ale společnou patogenezí, klinickými projevy, obecným přístupy k léčbě, v závislosti, ve stejnou dobu, a od onemocnění, které jsou základem syndromu.

Diagnostika je nedílným vyjádřením pohledu odborného lékaře na zdravotní stav pacienta a existující onemocnění (úraz, stav) na základě údajů získaných v důsledku toho diagnostika, což je komplex lékařských zákroků zaměřených na rozpoznání podmínek nebo zjištění skutečnosti přítomnosti nebo nepřítomnosti onemocnění, prováděných sběrem a analýzou stížností pacientů, údajů z jeho anamnézy a vyšetření, prováděním laboratorních, přístrojových, patologicko-anatomických a jiných studie za účelem stanovení diagnózy, volby opatření pro léčbu pacienta a (nebo) sledování provádění těchto opatření.

Na základě výše uvedených ustanovení federálního zákona je diagnóza vybavena řadou funkcí:

1) lékařský: diagnóza je zdůvodněním pro volbu metod léčby a preventivních opatření, jakož i pro posouzení prognózy vývoje onemocnění;

2) sociální: diagnóza je důvodem lékařská odbornost(prohlídka dočasné invalidity, lékařská a sociální prohlídka, vojenská lékařská prohlídka, soudně lékařská a soudně psychiatrická prohlídka, prohlídka odborné způsobilosti a prověřování souvislosti nemoci s povoláním, zkoumání kvality lékařské péče);

3) hospodářský: diagnóza je podkladem pro normativní úpravu zdravotní péče v rámci postupů při poskytování zdravotní péče, standardů lékařské péče a klinických doporučení (léčebných protokolů) .

4) statistický: Diagnóza je zdrojem státních statistik nemocnosti a příčin úmrtí v populaci.

S přihlédnutím k zákonem stanovené prioritě zájmů pacienta při poskytování lékařské péče není žádná z funkcí diagnózy nelze realizovat vytvářením podmínek, které mohou zajistit pokles kvality poskytování lékařské péče. A proto by diagnóza měla být vždy plnohodnotným lékařským závěrem o zdravotním stavu a o existující nemoci (stavu). Lékařské a sociální funkce diagnózy jsou upřednostňovány před ekonomickými a statistickými. V tomto ohledu je nepřijatelné jakékoli zlehčování a zjednodušování diagnózy motivované potřebou přizpůsobit ji standardizovaným formulacím, schématům nebo pravidlům.

Prioritou výzkumu teorie diagnostiky jsou domácí vědci. V roce 1909 G. A. Zakharyin poprvé identifikoval takové pojmy jako „závažná nemoc“ a „menší nemoc“. Základy doktríny diagnózy byly položeny v polovině 20. století v dílech I. V. Davydovského, M. K. Dahla, A. I. Strukova, A. M. V. Serova, O. K. Chmelnického, G. G. Avtandilova a dalších.

V ruském zdravotnictví byla tradičně přijata obecná struktura diagnózy, která zahrnuje následující složky nebo nadpisy:

1. základní onemocnění- onemocnění, které samo o sobě nebo v souvislosti s komplikacemi vyvolává primární potřebu lékařské péče z důvodu největšího ohrožení pracovní schopnosti, života a zdraví, vede buď k invaliditě, nebo způsobuje smrt;

2. Průvodní onemocnění- onemocnění, které nemá příčinnou souvislost se základním onemocněním, je vůči němu podřadné z hlediska potřeby lékařské péče, dopadu na výkonnost, ohrožení života a zdraví a není příčinou smrti. Doprovodná onemocnění mohou být reprezentována jednou nebo více nozologickými jednotkami (méně často syndromy). U těchto onemocnění by mohla být přijata určitá terapeutická a diagnostická opatření. Souběžná onemocnění nemohou mít fatální komplikace. .

Je třeba poznamenat, že pojmy základní onemocnění a doprovodné onemocnění jsou definovány zákonem a nepodléhají změnám v další diskusi o těchto termínech.

Z právně stanovené definice základního onemocnění vyplývá, že nadpis „ Komplikace základního onemocnění», kterým se stanoví přednostní potřeba poskytování zdravotní péče v souvislosti s největším ohrožením pracovní schopnosti, života a zdraví, vede buď k invaliditě, nebo způsobuje smrt.

Komplikace základního onemocnění- jedná se o nozologické jednotky, úrazy, syndromy a symptomy, patologické procesy, které jsou patogeneticky (přímo či nepřímo) spojeny se základním onemocněním, ale nejsou jeho projevy. Komplikace základního onemocnění je také definována jako patologický proces, který je patogeneticky a/nebo etiologicky spojen se základním onemocněním, zhoršuje jeho průběh a často je přímou příčinou smrti. Komplikací základního onemocnění je přidání syndromu porušení fyziologického procesu, porušení celistvosti orgánu nebo jeho stěny, krvácení, akutní nebo chronická nedostatečnost funkce orgánu nebo orgánového systému. .

Projevy základního onemocnění jsou stereotypní, zahrnuté do jeho syndromového komplexu a komplikace jsou individuální. Hranice mezi pojmy „projev“ a „komplikace“ základního onemocnění není vždy jasně definována. Logičtější je například považovat syndrom portální hypertenze u jaterní cirhózy nebo cor pulmonale u CHOPN za projevy základního onemocnění, lze je však přenést do sekce „Komplikace základního onemocnění“. Komplikace je vhodné uvést v patogenetické nebo časové posloupnosti.

Z celé skupiny komplikací základního onemocnění je jedna nejdůležitější - fatální komplikace. Izolace více než jedné fatální komplikace znemožňuje jejich spolehlivou analýzu a statistické účtování. Na začátku nadpisu „Komplikace základního onemocnění“ je přípustné uvést smrtelnou komplikaci, která porušuje jejich patogenetickou nebo časovou sekvenci.

Na základě výše uvedených ustanovení by měla být obecná struktura diagnózy reprezentována následujícími nadpisy:

základní onemocnění.

Doprovodné nemoci.

Taková klasifikace diagnózy byla poprvé schválena nařízením Ministerstva zdravotnictví SSSR ze dne 3. ledna 1952 č. 4 a ve formě zdravotnické dokumentace zůstala nezměněna dodnes.

Neklasifikované konečné klinické, patoanatomické nebo forenzní diagnózy jsou nevhodné pro kódování a statistickou analýzu a nelze je porovnávat. Neklasifikovaná konečná klinická diagnóza, bez ohledu na její obsah, je považována za nesprávně formulovanou.

I při takto jednoduchém návrhu diagnózy může být obtížné vybrat hlavní a průvodní onemocnění (stavy). Odborníci WHO proto přijali řadu pravidel pro výběr nemocí (stavů), které se používají při analýze nemocnosti a úmrtnosti.

Tedy na stav (nemoc), který by se měl použít pro analýzu nemocnosti z jediného důvodu se doporučuje vzít takový, pro který bylo ošetření nebo vyšetření provedeno během odpovídající epizody léčby za lékařskou pomoc. Jako hlavní je přitom stanoven stav (nemoc, úraz) diagnostikovaný na konci epizody lékařské péče, pro který byl pacient převážně vyšetřován a léčen. Je-li takových stavů (nemocí) více, vybere se jako hlavní stav ten hlavní největší část použitých zdrojů(příklad 1).

Klinická diagnóza.

základní onemocnění. Stafylokoková pneumonie (bakteriologické vyšetření, datum) v segmentech VI-X pravé plíce (J15.2).

Komplikace základního onemocnění. Respirační selhání II. Oběhové selhání III, nekardiogenní plicní edém.

Doprovodné nemoci. Poinfarktová kardioskleróza.

Pro milníkových klinických diagnóz definice základního onemocnění je širší: hlavní je onemocnění (trauma, syndrom, patologický proces), které vyvolalo návštěvu lékaře, důvod hospitalizace a léčebná a diagnostická opatření. V tomto ohledu se v procesu léčby pacienta může změnit diagnóza základního onemocnění. .

Chirurgické operace a lékařské diagnostické manipulace(jejich seznam s uvedením doby provedení apod.) jsou uvedeny spolu s patologickými procesy (ve stejných záhlavích diagnózy), pro které byly provedeny.

Fráze „Stav po ... (operace atd.)“ by se neměla používat, ale měl by být uveden celý název (z lékařského záznamu pacienta) konkrétní operace, lékařské manipulace nebo zákroku a datum jejich provedení.

Chirurgické zákroky je nutné považovat za přímé následky chirurgického onemocnění a v souladu s požadavky MKN-10 považovat za pooperační všechny komplikace, které se vyskytly do 4 týdnů po operaci.

resuscitace a intenzivní terapie (jejich seznam s uvedením času události apod.) jsou uvedeny z červeného řádku v samostatném odstavci (samostatný podnadpis) za nadpisem „Komplikace základního onemocnění“ a před nadpisem „Doprovodná onemocnění“. Komplikace resuscitace a intenzivní péče, které nejsou patogeneticky spojeny se základním onemocněním a jeho komplikacemi, jsou zvláštním typem iatrogenních patologických procesů a jsou indikovány ve stejném podnadpisu diagnózy (Příklad 2).

Hlavní onemocnění: Akutní transmurální infarkt myokardu (typ 1) v oblasti posterolaterální stěny levé komory a mezikomorového septa (cca 8 dní starý, velikost ložiska nekrózy). Stenózní ateroskleróza koronárních tepen srdce (stenóza do 70 % ústí levé tepny, obstrukce červeného trombu délky... a nestabilní, s rupturou aterosklerotického plátu pneumatiky levé sestupné tepny) ( I21.0).

Fibrilace komor srdce (klinicky). Akutní celková žilní plethora. Edém plic a mozku.

Resuscitace a intenzivní péče: ALV (…dny), operace tracheostomie (datum), punkce a katetrizace levé podklíčkové žíly (datum). Hematom měkkých tkání v oblasti levé podklíčkové jámy (rozměry), parietální červený trombus v levé podklíčkové žíle.

Doprovodná onemocnění: Dlouhodobé následky cévní mozkové příhody (rok): hnědá cysta (průměr) v subkortikálních jádrech levé hemisféry (I69.4). Ateroskleróza mozkových tepen (2. stupeň, II. stupeň, stenóza do 40 % levé střední mozkové tepny), aorta (3. stupeň, IV. stupeň). Subserózní fibromyom dělohy.

I. a) Akutní srdeční selhání

b) Ventrikulární fibrilace srdce

c) Akutní infarkt myokardu, anterolaterální a interventrikulární

oddíly (I21.0).

Pro analýzu příčin smrti odborníci WHO zavedli tento koncept původní příčina smrti, která je definována jako nemoc (úraz), která způsobila řetězec chorobných procesů, které přímo vedly ke smrti, nebo okolnosti nehody nebo násilného činu, které způsobily smrtelné zranění. Fatální komplikace, která určuje vývoj terminálního stavu a mechanismu smrti (nikoli však prvkem samotného mechanismu smrti), je definována jako bezprostřední příčinou smrti.

Pojem původní příčiny smrti je tedy analogický s pojmem základní onemocnění a koncept bezprostřední příčiny smrti je analogický fatální komplikace základního onemocnění.

Průběžná onemocnění, protože nepřispívají ke smrti, nemají příčinnou souvislost se základním onemocněním, nemohou být spojována s příčinou smrti, ve statistice příčin smrti nepoužívá, a tedy v lékařském potvrzení o úmrtí nevyjmuto(příklady 3, 4).

Patologická anatomická diagnostika

základní onemocnění. Pneumonie: pneumokoková ( Svatý. zápal plic- bakteriologické vyšetření, datum), lobární, s poškozením dolního laloku pravé plíce a pravostrannou fibrinózní pleurisou (J13).

Komplikace základního onemocnění. Fibrinózní perikarditida. Plicní otok.

Doprovodné nemoci. Poinfarktová kardioskleróza. Chronická kalkulózní cholecystitida v remisi. Chronická indurativní pankreatitida v remisi. Leiomyom těla dělohy.

Lékařský úmrtní list

Část I: a) Akutní respirační selhání.

b) Zápal plic dolního laloku způsobený Svatý. zápal plic

Část II:-.

Patologická anatomická diagnostika

Hlavní onemocnění: Difuzní malá fokální kardioskleróza. Stenózní ateroskleróza věnčitých tepen srdce (3. stupeň, IV. stupeň, stenóza převážně ústí pravé tepny do 80 %) (I25.1).

Komplikace základního onemocnění: Myogenní dilatace srdečních dutin. Chronická celková žilní plétora: hnědá indurace plic, muškátová játra, cyanotická indurace ledvin, sleziny. Plicní otok.

Doprovodná onemocnění: Chronická kalkulózní cholecystitida v remisi. Ateroskleróza aorty (3. stupeň, IV. stupeň), tepen mozku (2. stupeň, II. stupeň, stenóza převážně přední a střední pravé mozkové tepny do 30 %). Senilní emfyzém.

Lékařský úmrtní list

Část I. a) Chronická kardiovaskulární insuficience.

b) Difuzní malá fokální kardioskleróza (I25.1).

Část II. -.

Předpisy WHO uvádějí, že omezení analýzy na jednu podmínku pro každou epizodu znamená ztrátu některých dostupných informací. Proto se doporučuje, kdykoli je to možné, provést kódování a analýzu morbidity a mortality pro více příčin. Mnohočetnost příčin smrti je definována jako komorbidita(termín navrhl A.R. Feinstein v roce 1970). Zdůrazňuje se, že jelikož v tomto ohledu neexistují žádná mezinárodní pravidla, měla by být taková analýza provedena v souladu s místní předpisy .

K implementaci tohoto doporučení WHO jsou užitečné ruské zkušenosti s vývojem teorie diagnózy, která by měla být brána jako základ pro rozvoj místní (národní) předpisy analýza nemocnosti a mortality z více příčin.

V roce 1971 navrhl G. G. Avtandilov koncept o kombinované základní onemocnění na základě alokace mono-, bi- a multikauzálních typů diagnóz (tab. 1) .

stůl 1

Varianty struktury diagnózy

Následně bylo upřesněno, že pro praktickou práci není nutné formulovat diagnózu podle multikauzálního principu („polypatie“) vzhledem ke zvláštnostem statistického zpracování medicínských informací a v zájmu dodržení kauzálních (etiologických a patogenetických ) zásady stanovení diagnózy. Kromě toho bylo povoleno rozšířit kombinované základní onemocnění na tři nozologické jednotky, například dvě konkurující nebo kombinované a pozadí.

Nalezené kombinované základní onemocnění, reprezentované konkurenčními nebo kombinovanými, nebo hlavní a základní onemocnění široké uplatnění. Byla vyvinuta pravidla pro přidělování nozologické jednotky, která je u kombinovaného základního onemocnění na prvním místě, jako hlavní zúčtovací jednotka ve statistické analýze nemocnosti a původní příčiny úmrtí ve smrtelném důsledku.

V případě komorbidity však nahrazení nadpisu „Hlavní onemocnění“ pojmem „kombinované základní onemocnění“ porušuje požadavky federální legislativy a MKN-10 a také komplikuje výběr počáteční příčiny smrti.

V MKN-10 jsou komorbidní onemocnění (stavy) definovány jako další důležité nemoci (stavy), které přispěly ke smrti. Při konstrukci diagnózy je vhodné indikovat taková komorbidní onemocnění (stavy) jako kompetitivní, kombinovaná a/nebo základní onemocnění (stavy) v další rubrice po rubrice hlavní onemocnění. Musí mít běžné komplikace se základním onemocněním, protože společně způsobují řetězec chorobných procesů, které přímo vedly ke smrti.

Na základě těchto ustanovení by měla být struktura diagnózy komorbidity reprezentována následujícími nadpisy:

základní onemocnění.

Soupeřící, kombinovaná, základní onemocnění (komorbidní onemocnění – pokud existují)

Komplikace základních (a komorbidních - pokud existují) onemocnění.

Doprovodné nemoci.

Konkurenční onemocnění je definována jako nozologická jednotka (nemoc nebo úraz), kterou současně s hlavní nemocí trpěl zemřelý a každá z nich odebraná samostatně mohla nepochybně vést ke smrti.

Kombinovaná nemoc je definována jako nozologická jednotka (nemoc nebo úraz), kterou současně s hlavním onemocněním zemřelý trpěl a která v různých patogenetických vztazích a vzájemně se zhoršujících vedla ke smrti a každá z nich samostatně by nezpůsobila smrtelný výsledek.

základní onemocnění je definována jako nozologická jednotka (nemoc nebo úraz), která byla jednou z příčin vzniku jiného samostatného onemocnění (stavu), zhoršujícího jeho průběh a podílejícího se na vzniku běžných fatálních komplikací, které vedly k úmrtí. U iatrogenního základního onemocnění se pozadím stává to, pro které byla lékařská událost provedena.

V souladu s pravidly WHO by za základní příčinu smrti měla být považována pouze jedna z těchto podmínek, vybraná podle klasifikačních tabulek doporučených WHO. V diagnóze je toto onemocnění (stav) uvedeno pod nadpisem „Hlavní onemocnění“ a zapadá do I. části lékařského potvrzení o úmrtí. Všechna ostatní onemocnění (stavy) související s příčinou smrti (komorbidní onemocnění – konkurenční, kombinovaná a pozadí), v souladu s doporučeními o nutnosti analýzy více příčin, jsou zaznamenány v následujícím záhlaví „Komorbidní onemocnění“ a měly by být zohledněno v části II lékařského potvrzení o úmrtí jako další důležité podmínky, přispívající ke smrti.

V "Komorbidní nemoci" nespecifikujte více než dvě nebo tři nozologické jednotky(konkurenční, kombinovaná a pozaďová onemocnění), čímž se diagnóza ve skutečnosti stává polypatií, která obvykle ukazuje na nedostatečně hlubokou analýzu příčin smrti a pro statistické účtování je málo využitelná.

V případě komorbidity v případě smrtelného výsledku, jako v konečné klinické diagnóze, ceteris paribus, je v diagnóze upřednostněno záhlaví „Hlavní onemocnění“:

1) nosologická forma, u které je nejvyšší pravděpodobnost, že bude příčinou smrti (jejíž hlavní tanatogeneze),

2) nosologická forma, závažnější povahy, komplikace, taková, která má vyšší pravděpodobnost četnosti úmrtí,

3) v případech, kdy použití odstavců 1-2 neumožňuje identifikovat prioritu jedné z nozologických jednotek, je první uvedeno, že:

Významnější byl v sociálních a hygienicko-epidemiologických aspektech (infekční onemocnění atd.),

Požadované velké ekonomické náklady při provádění léčebných a diagnostických opatření, odpovídaly profilu oddělení nebo léčebného ústavu, kde byla prováděna léčebná a diagnostická opatření, pokud stupeň a stadium tohoto onemocnění odpovídalo závažnosti a léčebná opatření byla prováděna podle na indikace,

Bylo provedeno jako první v konečné klinické diagnóze (pokud je formulována patoanatomická nebo forenzní diagnóza).

Nepovoleno :

V rubrice „Hlavní onemocnění“ uveďte ty nosologické jednotky, které byly diagnostikovány v dřívějších fázích léčebného a diagnostického procesu, ale neovlivnily aktuální epizodu léčebného a diagnostického procesu (jsou zaznamenány v rubrice „Doprovodná onemocnění“);

V nadpisech „Hlavní onemocnění“, „Přidružená onemocnění“ a „Doprovodná onemocnění“ označte pouze skupinové (generické) pojmy, např. ischemická choroba srdeční nebo cerebrovaskulární onemocnění, bez bližší specifikace konkrétní nozologické jednotky (například "akutní infarkt myokardu", "postinfarkční kardioskleróza", "ischemický mozkový infarkt" atd.). U patoanatomických a forenzních diagnóz by generické koncepty neměly být indikovány vůbec, ale je nutné každou rubriku diagnózy začínat konkrétní nozologickou jednotkou (pokud to není možné, tak syndromem apod.).

Používejte v jakékoli části diagnózy termíny "ateroskleróza", "celková ateroskleróza", "generalizovaná ateroskleróza", "ateroskleróza aorty a velkých tepen" bez upřesnění poškození konkrétních tepen. V diagnostice lze indikovat pouze aterosklerózu aorty, renálních tepen, tepen dolních končetin v případě fatálních komplikací s nimi spojených (ruptura aneuryzmatu, aterosklerotická gangréna končetiny atd. - odpovídající kódy v ICD -10);

Představuje v diagnostice aterosklerózu (tepny, aorta) jako základní onemocnění ischemických lézí srdce, mozku, střev atd., protože tyto orgánové léze jsou identifikovány jako nezávislé nozologické jednotky. Ateroskleróza tepen těchto orgánů je indikována v odpovídající části diagnózy jako projev konkrétní nozologické jednotky. ateroskleróza v různé formy arteriální hypertenze nebo diabetes mellitus mohou být projevem těchto onemocnění (makroangiopatie). V takových případech může být ateroskleróza aorty a tepen indikována jako projev arteriální hypertenze a diabetes mellitus spolu s mikroangiopatií;

Používat v diagnostice zkratky s výjimkou tradičních a obecně uznávaných (ICHS, CHOPN, PE a některé další), i když i to je nežádoucí.

Struktura diagnózy by tedy měla obsahovat nadpisy: „Hlavní onemocnění“, „Komplikace základního onemocnění“ a „Doprovodná onemocnění“.

V záhlaví „Hlavní onemocnění“ je uvedeno pouze onemocnění (stav), které se stalo důvodem k léčebným a diagnostickým opatřením při poslední epizodě lékařské péče a v případě smrti mohlo samo nebo prostřednictvím svých komplikací vést ke smrti. Tato nemoc (stav) je uvedena a kódována v části I lékařského úmrtního listu jako základní příčina smrti.

V příslušných odstavcích I. části úmrtního listu je uvedena bezprostřední příčina smrti (smrtelná komplikace) a t. zv. "střední stavy", které jsou vybrány ze sekce "Komplikace základního onemocnění", ale nejsou kódovány.

Resuscitační opatření a intenzivní terapie (jejich seznam s uvedením načasování apod.), jakož i komplikace jimi způsobené, jsou uvedeny v samostatném podnadpisu za nadpisem „Komplikace základního onemocnění“ a před nadpisem „Doprovodné nemoci“.

V případě komorbidity jsou další významná onemocnění (stavy), které se staly důvodem pro poskytnutí lékařské péče a v případě úmrtí přispěly k úmrtí, definovány jako konkurenční, kombinovaná a/nebo základní onemocnění. Jsou uvedeny v diagnóze v doplňkovém záhlaví za nadpisem „Hlavní onemocnění“ a jsou uvedeny v části II lékařského úmrtního listu s odpovídajícími kódy MKN-10.

Doprovodné nemoci (stavy) nejsou zahrnuty v lékařském potvrzení o úmrtí a nejsou kódovány jako nemoci, které nemají žádnou příčinnou souvislost se základním onemocněním, a v případě smrtelného výsledku neovlivnily nástup smrtelného výsledku (Příklady 5- 6).

• Hlavní onemocnění: Alkoholická kardiomyopatie (I42.6).
• Základní onemocnění: Chronická intoxikace alkoholem (škodlivé požívání alkoholu bez zmínky o syndromu závislosti) s poškozením více orgánů: alkoholická encefalopatie, ztučnění jater, chronická indurovaná pankreatitida (F10.1)
• Komplikace základní onemocnění: Akutní celková žilní plethora. Parietální organizovaný trombus v pravé srdeční komoře. Plicní embolie
• Doprovodná onemocnění: Dlouhodobé následky cévní mozkové příhody (rok): cysta v oblasti ... .. Ateroskleróza tepen mozku (II. stupeň, stenóza do 40% levé střední mozkové tepny), aorty (3. stupeň, stupeň IV).

Lékařský úmrtní list

I. a) Tromboembolie a. pulmonalis

b) Alkoholická kardiomyopatie (I42.6)

II. Chronická intoxikace alkoholem (škodlivé požívání alkoholu bez zmínky o syndromu závislosti) (F10.1)

Patologická anatomická diagnostika

Hlavní onemocnění: Akutní transmurální infarkt myokardu (typ 1) přední a laterální stěny levé komory (cca 3 dny starý, velikost ložiska nekrózy). Stenózní ateroskleróza věnčitých tepen srdce (stenóza do 40 % levé tepny, červený obturující trombus délky ... cm a nestabilní, s rupturou pneumatického aterosklerotického plátu levé sestupné tepny) (I21.0 ).

Přidružené onemocnění: Ischemický infarkt čelního laloku pravé hemisféry mozku (aterotrombotický, velikost ohniska nekrózy). Stenózní ateroskleróza mozkových tepen (stenóza do 50 %, červený obturující trombus 1,5 cm dlouhý a nestabilní aterosklerotické pláty s hemoragiemi převážně pravé střední mozkové tepny) (I63.5).

Základní onemocnění: Renální arteriální hypertenze: excentrická hypertrofie myokardu (hmotnost srdce 390 g, tloušťka stěny levé komory 2,0 cm, pravé komory - 0,3 cm). Chronická bilaterální pyelonefritida v remisi, pyelonefritická nefroskleróza (hmotnost obou ledvin - ... g) (I15.1).

Komplikace základního onemocnění: Akutní celková žilní plethora. Tekutá krev v dutinách srdce a lumen velkých cév. Nekrotická nefróza. Plicní edém, cerebrální edém.

Doprovodná onemocnění: Chronická kalkulózní cholecystitida v remisi. Ateroskleróza aorty (3. stupeň, stadium IV). Senilní emfyzém.

Lékařský úmrtní list

I. a) Akutní kardiovaskulární selhání.

b) Akutní transmurální infarkt myokardu přední a laterální stěny levé komory (I21.0).

II. Ischemický mozkový infarkt (I63.5).

Renální arteriální hypertenze (I15.1).

Literatura

1. Avtandilov GG Mezinárodní statistická klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti v práci patologů. Archiv patologie. 1971;8:66–71.
2. Velká lékařská encyklopedie. Ed. Petrovský B.V. M.: Sovětská encyklopedie; 1977.
3. Dal M.K. Formulace patoanatomických a klinických diagnóz. Patologická dokumentace. - Kyjev: Medgiz, 1958
4. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Formulace a srovnání klinických a patoanatomických diagnóz: příručka. 2. vyd., revidováno. a dodat. - M .: MIA, 2011.
5. Zakharyin G.A. Klinické přednášky a vybrané články. - M., 1909
6. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů. Desátá revize. Oficiální Ruské vydání. Ve 3 svazcích WHO. Ženeva: WHO; 1995.
7. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů; 10. revize: Aktualizace 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
8. Průmyslová norma "Termíny a definice systému standardizace ve zdravotnictví", OST TO č. 91500.01.0005-2001, uvedená v platnost nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 22. ledna 2001 č. 12.
9. Patologická anatomie. Národní vedení. Ed. Paltseva M.A., Kaktursky L.V., Zairatyants O.V. Moskva: GEOTAR-Media; 2011.
10. Nařízení Ministerstva zdravotnictví SSSR ze dne 4. 4. 1983 č. 375 "O dalším zlepšování patoanatomické služby v zemi."
11. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 22. ledna 2001 č. 12 „Termíny a definice systému standardizace ve zdravotnictví. Průmyslový standard OST TO č. 91500.01.0005-2001.
12. Systém dobrovolné certifikace procesů provádění patomorfologických (patoanatomických) studií a patoanatomických služeb ve zdravotnictví“. Vydání 1. Ed. R.U. Khabrieva, M.A. Paltseva. - M.: Medicína pro každého, 2007.
13. Smolyannikov A.V., Avtandilov G.G., Uranova E.V. Zásady stanovení patoanatomické diagnózy. M.: TSOLIUV
14. Federální zákon ze dne 21. listopadu 2011 č. 323-FZ „O základech ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“ (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, č. 48, čl. 6724; 2013, č. 48, čl. 6165; 2014, č. 30 4257; č. 49, položka 6927; 2015, č. 10, položka 1425; č. 29, položka 4397)
15. Encyklopedický slovník lékařských termínů. Ed. akad. Petrovský B.V. M.: Sovětská encyklopedie; 1982.
16. Feinstein A. R. Předterapeutická klasifikace komorbidity u chronického onemocnění. Journal Chronic Disease. 1970;23(7):455–468.

Moskevská společnost patologů Katedra zdravotnictví Moskvy Centrum města Moskvy pro patologická studia Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita Katedra patologické anatomie Ruská akademie lékařských věd Výzkumného ústavu lidské morfologie Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání Patologická anatomie

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKÝ, G.G.AVTANDILOV

FORMULACE A POROVNÁNÍ KONEČNÉ KLINICKÉ A PATOLOGICKÉ ANATOMICKÉ DIAGNOSTIKY

Pravidla pro formulování a porovnávání konečných klinických a patoanatomických diagnóz uvedených v těchto pokynech byla schválena nařízeními moskevského ministerstva zdravotnictví (1994-2000), rozhodnutími Akademických rad Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání (1995), a Moskevské ministerstvo zdravotnictví (1999-2002).gg.) a Výzkumný ústav lidské morfologie RAMS (2001).

Zairatyants Oleg Vadimovich – doktor lékařských věd, profesor, hlavní patolog Moskevského ministerstva zdravotnictví, vedoucí moskevského městského centra pro patologickoanatomický výzkum, vedoucí katedry patologické anatomie Moskevské státní lékařské univerzity, předseda Moskevské společnosti patologů,

Kaktursky Lev Vladimirovich - doktor lékařských věd, profesor, ředitel Výzkumného ústavu lidské morfologie Ruské akademie lékařských věd.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - doktor lékařských věd, profesor, akademik Ruské akademie přírodních věd.

Recenzent: Milovanov Andrey Petrovich, doktor lékařských věd, profesor.

Určení: pro patology, soudní znalce, kliniky různých odborností, specialisty na klinickou a znaleckou práci, lékařskou statistiku.

Úvod.

Hlavní úkoly patoanatomické služby při pitvách (patoanatomické pitvy) jsou následující:

stanovení prvotních a bezprostředních příčin smrti, identifikace dalších patologických procesů u osob, které zemřely nenásilnou smrtí (formulace patoanatomické diagnózy, závěr o příčině smrti, klinická a anatomická epikriza, vyplnění lékařského potvrzení o úmrtí , kódování podle MKN-10 původní příčiny smrti);

srovnání (srovnání) výsledků pitvy - patoanatomické diagnózy - s konečnou klinickou diagnózou a dalšími údaji z intravitálních studií (analýza letálních výsledků - klinická a expertní práce, tj. vedená kolegiálně, společně s odborníky z jiných klinických oborů a administrativních zdravotnických pracovníků, analýza kvality léčebné diagnostické práce lékařské ústavy);

vývoj pitevních materiálů po stránce vědecké i praktické a vědecko-metodologické (vývoj obecné a partikulární patologie, statistická analýza úmrtnosti atd., včetně účasti na plánování a realizaci programů rozvoje zdravotnictví).

V tomto ohledu jsou požadavky na spolehlivost informací poskytovaných patoanatomickou službou a odpovědnost svěřená patologům extrémně vysoké.

Spolehlivost dat poskytovaných patoanatomickou službou o příčinách úmrtí populace a o kvalitě lékařské a diagnostické práce zdravotnických zařízení závisí na sjednocení a důsledném dodržování pravidel pro formulaci a kódování klinických a patoanatomických diagnóz, zásady porovnávání (srovnávání) výsledných klinických a patoanatomických diagnóz, přesné splnění požadavků pro vystavení lékařského potvrzení o úmrtí. Tato pravidla a principy lékařské informatiky vycházejí z požadavků Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů desáté revize (MKN-10) a administrativních dokumentů Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, jakož i např. Moskevské lékařské ústavy, příkazy moskevského zdravotního oddělení.

I přes velkou pozornost, kterou této problematice věnují zdravotnické orgány a zejména patoanatomická služba, dochází často při přípravě a srovnávání diagnóz jak mezi patology, tak zejména mezi kliniky k různým pochybením. Nejčastějšími takovými chybami jsou nezařazené diagnózy a srovnání klinických a patoanatomických diagnóz pouze pro I. nozologickou jednotku v rámci kombinovaných základních onemocnění. Při přechodu na používání MKN-10 v práci vyvstalo mnoho nových otázek a potíží.

Účel pokynů- stručně představit pravidla pro formulování (stavbu) a porovnávání (porovnávání) konečných klinických a patoanatomických diagnóz, vystavení lékařského úmrtního listu, kódování (kódování) příčin smrti, hlavní ustanovení pro analýzu letálních výsledků na základě požadavků MKN -10.

Směrnice jsou určeny patologům, soudním lékařům, klinikům různých specializací, specialistům na klinickou expertní práci a lékařskou statistiku, pro použití v práci klinických expertních komisí zdravotnických zařízení, při absolvování nadstavbových školení a certifikaci patologů.

MOSKVA ODBOR ZDRAVÍ

CENTRUM MĚSTA MOSKVA PRO PATOLOGICKÝ ANATOMICKÝ VÝZKUM

MOSKVA STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ A STOMATOLOGICKÁ UNIVERZITA

RUSKÁ AKADEMIE LÉKAŘSKÝCH VĚD

VÝZKUMNÝ ÚSTAV LIDSKÉ MORFOLOGIE

RUSKÁ LÉKAŘSKÁ AKADEMIE POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ

KATEDRA PATOLOGICKÉ ANATOMIE

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKÝ, G.G.AVTANDILOV

FORMULACE A POROVNÁNÍ KONEČNÉ KLINICKÉ A PATOLOGICKÉ ANATOMICKÉ DIAGNOSTIKY

Pravidla pro formulování a porovnávání konečných klinických a patoanatomických diagnóz uvedených v těchto pokynech byla schválena nařízeními moskevského ministerstva zdravotnictví (1994 - 2000), rozhodnutími Akademických rad Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání (1995), Moskevské ministerstvo zdravotnictví (1999-2002) a Výzkumný ústav lidské morfologie RAMS (2001).

Autoři: Zayratyants Oleg Vadimovich - doktor lékařských věd, profesor, hlavní patolog moskevského ministerstva zdravotnictví, vedoucí moskevského městského centra pro patologickoanatomický výzkum, vedoucí katedry patologické anatomie Moskevské státní lékařské univerzity, předseda Moskevská společnost patologů,

Kaktursky Lev Vladimirovich - doktor lékařských věd, profesor, ředitel Výzkumného ústavu lidské morfologie Ruské akademie lékařských věd.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - doktor lékařských věd, profesor, akademik Ruské akademie přírodních věd.

Recenzent: Milovanov Andrey Petrovich, doktor lékařských věd, profesor.

Určení: pro patology, soudní znalce, lékaře různých specializací, specialisty na klinickou znaleckou práci, lékařskou statistiku.

Úvod Základní požadavky MKN10 na formulaci konečných klinických a patoanatomických diagnóz Pravidla pro formulaci konečných klinických a patoanatomických diagnóz Záhlaví konečných klinických a patoanatomických diagnóz Základní onemocnění Komplikace základního onemocnění Průvodní onemocnění Závěr o příčině onemocnění úmrtní a lékařský úmrtní list Pravidla pro porovnávání (srovnávání) konečných klinických a patoanatomických diagnóz Aplikace Příkazy Ministerstva zdravotnictví Ruské federace Příklady formulace patoanatomických diagnóz a lékařských úmrtních listů Literatura ÚVOD.

Hlavní úkoly patoanatomické služby při pitvách (patoanatomické pitvy) jsou následující:

stanovení prvotních a bezprostředních příčin smrti, identifikace dalších patologických procesů u osob, které zemřely nenásilnou smrtí (formulace patoanatomické diagnózy, závěr o příčině smrti, klinická anatomická epikríza, vyplnění lékařského potvrzení o úmrtí), kódování podle MKN10 původní příčiny smrti);

porovnání (srovnání) výsledků pitvy - patoanatomické diagnózy s konečnou klinickou diagnózou a dalšími údaji z intravitálních studií (analýza letálních výsledků, klinická a expertní práce, tj. vedená kolegiálně, společně s odborníky z jiných klinických oborů a administrativního zdravotnictví pracovníci, analýza kvality lékařské diagnostické práce zdravotnických zařízení);

tvorba pitevních materiálů po stránce vědecko-praktické a vědecko-metodické (vývoj obecné a partikulární patologie, statistická analýza úmrtnosti obyvatelstva atd., včetně účasti na plánování a realizaci programů rozvoje zdravotnictví).

V tomto ohledu jsou požadavky na spolehlivost informací poskytovaných patoanatomickou službou a odpovědnost svěřená patologům extrémně vysoké.

Spolehlivost dat poskytovaných patoanatomickou službou o příčinách úmrtí populace a o kvalitě lékařské a diagnostické práce zdravotnických zařízení závisí na sjednocení a důsledném dodržování pravidel pro formulaci a kódování klinických a patoanatomických diagnóz, zásady porovnávání (srovnávání) výsledných klinických a patoanatomických diagnóz, přesné splnění požadavků na návrh lékařských úmrtních listů. Tato pravidla a principy lékařské informatiky vycházejí z požadavků Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů desáté revize (MKN10) a regulačních dokumentů Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, jakož i pro Moskvu. lékařské ústavy, příkazy moskevského zdravotního oddělení.

I přes velkou pozornost, kterou této problematice věnují zdravotnické orgány a zejména patoanatomická služba, dochází při přípravě a srovnávání diagnóz jak mezi patology, tak zejména mezi kliniky, často k odhalení různých pochybení. Nejčastějšími takovými chybami jsou nezařazené diagnózy a srovnání klinických a patoanatomických diagnóz pouze pro I. nozologickou jednotku v rámci kombinovaných základních onemocnění. Při přechodu na používání MKN10 v práci vyvstalo mnoho nových otázek a obtíží.

Účelem pokynů je stručně představit pravidla pro formulaci (sestavení) a srovnání (porovnání) konečných klinických a patoanatomických diagnóz, vystavení lékařského úmrtního listu, kódování (kódování) příčin smrti, hlavní ustanovení pro analýzu letálních výsledků na základě požadavků MKN10.

Pokyny jsou určeny patologům, soudním znalcům, klinikům různých specializací, specialistům na klinickou a expertní práci a lékařskou statistiku, pro použití v práci klinických odborných komisí zdravotnických zařízení, při absolvování pokročilých školení a certifikaci patologů.

HLAVNÍ POŽADAVKY MKN10 NA FORMULACI KONEČNÉ KLINICKÉ A PATOLOGOANATOMICKÉ DIAGNOSTIKY.

Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN10) je založena na alfanumerickém principu a obsahuje 21 tříd nemocí. MKN-10 byl přijat na 43. světovém zdravotnickém shromáždění v Ženevě (25. září – 2. října 1989). Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučila zavedení MKN10 od 1.1.1993.

Nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 27. května 1997 č. 170 „O přechodu zdravotnických úřadů a institucí Ruské federace na MKN10“ bylo datum přechodu stanoveno na 1. 1. 1998, ale ve většině regionů Ruské federace byla odložena o rok. Od 1. 1. 1999 byla zavedena vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 07.08.98 č. 241 „O zlepšení lékařské dokumentace osvědčující případy narození a úmrtí v souvislosti s přechodem na ICBC“. nový formulář lékařské potvrzení o úmrtí v souladu s požadavky MKN10.

Patologovi jsou tak svěřeny funkce kódování (kódování) příčin smrti v případech patoanatomických pitev.

Implementace nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 4. prosince 1996 č. 398 „O kódování (šifrování) příčin smrti ve zdravotnické dokumentaci“ je spojena s převodem funkcí pro kódování příčin smrti za účelem zlepšit kvalitu vyplňování lékařských potvrzení o úmrtí patoanatomické službě. Tato práce by měla být prováděna pod dohledem vedoucích územních zdravotnických orgánů zakládajících subjektů Ruské federace.

MKN 10 obsahuje tato nová ustanovení:

Specificky seskupené třídy nemocí mají přednost před třídami, jejichž konstrukce je založena na patologických změnách jednotlivých orgánů a systémů. Mezi těmito specificky seskupenými třídami "Těhotenství, porod a poporodní období", "Určité stavy, které se vyskytují v perinatálním období" mají přednost před ostatními.

Poznámky v seznamech tříd nemocí platí pro všechna použití ICD. Poznámky, které se týkají pouze nemocnosti nebo pouze úmrtnosti, jsou uvedeny ve zvláštních poznámkách doprovázejících pravidla kódování nemocnosti nebo úmrtnosti.

Iatrogenní komplikace, pokud je to nutné, jejich kódování (v případech jejich interpretace jako prvotní příčiny smrti) jsou šifrovány kódy třídy X1X „Poranění, otravy a některé další následky vnějších příčin“.

V lékařských úmrtních listech je zašifrována (kódována) pouze původní příčina smrti, nikoli bezprostřední příčina, jak tomu stále často bývá v chybně vystavených lékařských zprávách (například „akutní kardiovaskulární selhání“ místo původní příčiny smrti ). Článek 5 „Předpisů o nomenklatuře“ týkající se nemocí a příčin smrti uvádí: „Členské země schválí formulář lékařského potvrzení o příčině smrti, který zaznamenává nemoci nebo zranění, které způsobily nebo přispěly ke smrti, přičemž jasně uvádějí základní způsobit."

Ne všechny pojmy a kódy uvedené v MKN10 lze použít k formulaci a kódování původní příčiny smrti, tzn. základní onemocnění v konečných klinických a patoanatomických diagnózách. Je to dáno tím, že MKN10 zahrnuje nejen nozologické formy, ale také syndromy, symptomy, patologické stavy, úrazy, stavy poranění a poranění. Mnohé z nich jsou určeny pro kódování důvodů vyhledání lékařské pomoci, pro statistickou analýzu patologických stavů, které způsobily hospitalizaci, kdy diagnóza základního onemocnění ještě není jasná.

Při kódování příčiny smrti v patoanatomické praxi se poslední znak „.9“ nepoužívá, protože možnosti pitvy umožňují objasnit povahu onemocnění. Znak "" znamená, že v ICD je čtvrtý znak a musí být použit. Kulaté a hranaté závorky uzavírají další termíny, synonyma, upřesnění, která vám umožní přesněji vybrat požadovaný kód. Spojení „a“ znamená „nebo“. Ve všech podpoložkách čtvrtý znak ".8" ​​​​znamená "jiné stavy neuvedené výše" a čtvrtý znak ".9" "nespecifikované informace (nemoc, syndrom atd.)".

S exacerbací chronické onemocnění, pokud zvláštní kód ICD nestanoví jinak, je akutní forma onemocnění zašifrována. Například s exacerbací chronické cholecystitidy je akutní cholecystitida kódována.

Kódová čísla ICCD (onkologická klasifikace) se skládají z 5 číslic: první 4 určují histologický typ novotvaru a 5. číslice, která následuje za dělicí čárou nebo bez ní, označuje jeho povahu z hlediska průběhu onemocnění: / 0 - benigní novotvar, /1 - novotvar, který není definován jako benigní nebo maligní, hraniční malignita, s výjimkou ovariálních cystadenomů, /2 - rakovina (intraepiteliální, neinfiltrativní, neinvazivní), /3 - maligní novotvar, primární lokalizace , /6 - metastatický maligní novotvar, /9 - maligní novotvar, který není definován jako primární nebo metastatický.

K úplné identifikaci topografie (4 znaky), morfologického typu (4 znaky), povahy nádoru (1 znak) a histologické gradace nebo stupně diferenciace novotvaru nebo jeho ekvivalentu je tedy zapotřebí 10 znaků (čísel). pro leukémie a lymfomy (1 znak ).

Pozoruhodná je řada dalších inovací oproti MKN9. Takže ve třídě 1X „Nemoci oběhového systému“ místo termínu „ hypertonické onemocnění“ používá se skupinový koncept „hypertenzní nemoc“. Zároveň se rozlišují formy s městnavým srdečním selháním, s renálním selháním, se srdečním a ledvinovým selháním. Z této části jsou vyloučeny případy (dále jen samostatné nozologické jednotky) s postižením tepen srdce, mozku, končetin apod.