Vyhlásenie Ruskej spoločnosti patológov k prípadu lekárky Eleny Misyuriny. Ruská spoločnosť patológov našla hrubú chybu v prípade Misyurina

Ruská spoločnosť patológov vyjadruje solidaritu s celou lekárskou komunitou v súvislosti s odmietnutím rozhodnutia Čeryomuškinského Okresný súd Moskvy v prípade hematologičky Eleny Misyurinovej a je presvedčený, že došlo k hrubej odbornej a obludnej justičnej chybe, ktorá môže mať mimoriadne negatívne dôsledky pre národné zdravotníctvo vo všeobecnosti a najmä pre patoanatomickú službu.

Elena Misyurina Sergej Savostjanov/TASS

Ruská spoločnosť patológov súhlasí s názorom autoritatívnych ruských lekárov o potrebe opätovného preskúmania prípadu a odporúča zapojiť svojich najskúsenejších odborníkov do účasti na prípadných odborných komisiách k prípadu lekára E. Misyurina, vrátane komplexnej komisie navrhnutej hl. Národná lekárska komora na dosiahnutie objektívneho a spravodlivého rozhodnutia.

Zároveň podotýkame, že hlavnými dôvodmi pochybenia odborníka bola intraoperačná diagnostika chirurgov na poranenie cievy údajne spôsobené trepanobiopsiou, ako aj defekty v dokumentácii pitvy zosnulého pacienta. Jadrom defektov v patoanatomickej dokumentácii sú nahromadené nevyriešené organizačné problémy a chybné rozhodnutia manažmentu. v posledných rokoch o práci patoanatomickej služby v krajine, na ktorú správne upozornila podpredsedníčka vlády Oľga Golodetsová a o ktorej vedenie Ruská spoločnosť patológovia neúnavne a na všetkých úrovniach hovorí posledné roky.

Patoanatomická služba v krajine je prakticky na pokraji záhuby. Pojem patoanatomická služba už terminologicky stratil právo na existenciu v regulačných dokumentoch. Intravitálna (biopsia) diagnostika sa čoraz viac pripisuje klinickej a laboratórnej diagnostike a pitve - súdnolekárske vyšetreniečo mimoriadne negatívne ovplyvňuje kvalitu záverov, intravitálnych, od ktorých závisí život a zdravie pacientov, ako aj posmrtných, ovplyvňujúcich osud našich kolegov – lekárov, čo sa jasne prejavilo v prípade E. Misyurina.

Federálny zákon č.323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruská federácia» prakticky neexistujú žiadne články upravujúce intravitálne patoanatomické štúdie (čo je najdôležitejšia časť práce patológa) a v článku 67 „Vedenie patoanatomických pitiev“ sú nedostatky, ktoré si vyžadujú výraznú korekciu

Normatívne dokumenty posledných rokov majú veľa sťažností odbornej verejnosti na ich prax v oblasti presadzovania práva, negatívne ovplyvňujú prácu patoanatomickej služby, neriešia nahromadené problémy a vyžadujú si výrazné úpravy. Práca patológa v podmienkach súčasných regulačných dokumentov je neefektívna, vedie k rýchlemu odbornému vyhoreniu a poklesu odbornej úrovne.

Žiaľ, výzvy Ruskej spoločnosti patológov neboli vypočuté a prípad lekára E. Misyurina je do určitej miery výsledkom nahromadených problémov v patoanatomickej službe.

Prezident Ruskej spoločnosti patológov L.V. Kaktursky
Viceprezident Ruskej spoločnosti patológov O.V. Zayratyants
Viceprezident Ruskej spoločnosti patológov F.G. Zabozlajev
Viceprezident Ruskej spoločnosti patológov L.M. Michaleva
Člen prezídia Ruskej spoločnosti patológov, hlavný patológ Moskovského ministerstva zdravotníctva O.O. Orechov

Pravidlá pre formuláciu patoanatomickej diagnózy: Klinické odporúčania / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. - M., 2015. - 18 s.

Klinické odporúčania boli prerokované a schválené na VIII. pléne Ruskej spoločnosti patológov (Petrozavodsk, 22. – 23. mája 2015), spresnené a doplnené Prezídiom Ruskej spoločnosti patológov na zasadnutí Moskovskej pobočky Ruskej spoločnosti. patológov (Moskva, 27.09.2015) .

Pravidlá pre formuláciu patoanatomickej diagnózy

bibliografický popis:
Pravidlá pre formuláciu patoanatomickej diagnózy / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

html kód:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

vložiť kód na fórum:
Pravidlá pre formuláciu patoanatomickej diagnózy / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

wiki:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

PROFIL KOMISIE PRE ŠPECIÁLNU „PATOLOGICKÚ ANATOMIU“ MINISTERSTVA ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE

RUSKÁ SPOLOČNOSŤ PATOLÓGOV

SBEE DPO "RUSKÁ LEKÁRSKA AKADÉMIA POSTGRADUÁLNEHO VZDELÁVANIA" MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

Moskovská štátna lekárska a zubná univerzita pomenovaná po A.I. EVDOKIMOVÁ» MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

Moskovská štátna univerzita pomenovaná po M.V. LOMONOSOV"

FSBI "VÝSKUMNÝ INŠTITÚT ĽUDSKEJ MORFOLOGIE"

Pravidlá pre formuláciu patoanatomickej diagnózy

Moskva - 2015

Skomplikovaný:

Frank G.A., akademik Ruskej akadémie vied, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry patologickej anatómie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruska, prednosta Patológ na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Ruska, prvý podpredseda Ruskej spoločnosti patológov;

Zayratyants O.V., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry patologickej anatómie Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po A.I. A.I. Evdokimov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, podpredseda Ruska a predseda Moskovskej spoločnosti patológov;

Malkov P.G., MD, docent, profesor Katedry patologickej anatómie, SBEE DPO RMAPE Ministerstva zdravotníctva Ruska, vedúci kurzu patologickej anatómie Katedry fyziológie a všeobecnej patológie Fakulty základnej medicíny Moskovskej štátnej univerzity s názvom po M.V. Lomonosov;

Kaktursky L.V., člen korešpondent Ruskej akadémie vied, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Centrálneho klinického laboratória Výskumného ústavu ľudskej morfológie, hlavný nezávislý patológ Roszdravnadzor, prezident Ruskej spoločnosti patológov.

Klinické odporúčania boli prerokované a schválené na VIII. pléne Ruskej spoločnosti patológov (Petrozavodsk, 22. – 23. mája 2015), spresnené a doplnené Prezídiom Ruskej spoločnosti patológov na zasadnutí Moskovskej pobočky Ruskej spoločnosti. patológov (Moskva, 27.09.2015)

Metodológia

Metódy používané na zber/výber dôkazov:

Vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

• - odborný konsenzus
• - vývoj ICD-10
• - štúdium MNB.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní:

Odborný konsenzus

Konzultácie a odborné posúdenie:

Predbežná verzia bola prerokovaná na stretnutí profilovej komisie pre špecializáciu "patologická anatómia" Ministerstva zdravotníctva Ruska dňa 19. februára 2015 na stretnutí moskovskej pobočky Ruskej spoločnosti patológov dňa 21. apríla 2015. , po ktorom bol zverejnený na webovej stránke Ruskej spoločnosti patológov (www.patolog.ru) na rozsiahle diskusie, aby sa odborníci, ktorí sa nezúčastnili na príslušnej komisii a príprave odporúčaní, mali možnosť oboznámiť s nimi a diskutovať o nich. Konečné schválenie odporúčaní sa uskutočnilo na VIII. pléne Ruskej spoločnosti patológov (22. – 23. mája 2015, Petrozavodsk), spresnilo a doplnilo ich Prezídium Ruskej spoločnosti patológov na zasadnutí Moskovskej spoločnosti. Pobočka Ruskej spoločnosti patológov (27.9.2015).

Pracovná skupina:

Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality odporúčaní boli opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené, riziko systematických chýb v vývoj odporúčaní bol minimalizovaný.

Vzorec metódy:

Uvádzajú sa pravidlá pre formulovanie konečných klinických, patoanatomických a forenzných diagnóz, vyplnenie štatistického účtovného dokladu - lekárskeho úmrtného listu v súlade s požiadavkami súčasnej legislatívy Ruskej federácie a ICD-10. Domáce pravidlá pre formuláciu diagnózy a diagnostickú terminológiu boli prispôsobené požiadavkám a kódom ICD-10.

Indikácie na použitie:

Jednotné pravidlá pre formulovanie konečnej klinickej, patoanatomickej a forenznej diagnózy, vydávanie lekárskeho úmrtného listu v súlade s požiadavkami platnej legislatívy Ruskej federácie a MKN-10 na celom území krajiny sú nevyhnutné na zabezpečenie medziregionálnej a medzinárodnej porovnateľnosti štatistických údajov o chorobnosť a príčiny úmrtí v populácii.

Logistika:

Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, desiata revízia (MKN-10) s dodatkami za roky 1996-2014.

"Lekárske osvedčenie o úmrtí" - schválené nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 241 z 8.7.1998

anotácia

Klinické odporúčania sú určené pre patológov, súdnych znalcov a lekárov iných špecializácií, ako aj pre pedagógov klinických odborov, postgraduálnych študentov, rezidentov a seniorov lekárskych univerzít.

Odporúčania sú výsledkom konsenzu medzi klinickými lekármi, patológmi a súdnymi znalcami a sú zamerané na zlepšenie kvality formulácie patologickej diagnózy a vystavenia lekárskeho úmrtného listu s cieľom zlepšiť národné štatistiky chorobnosti a príčin smrti v r. populácia. Účelom odporúčaní je zaviesť do praxe jednotné pravidlá pre formulovanie patoanatomickej diagnózy a vydávanie lekárskych úmrtných listov v súlade s ust. federálny zákon zo dňa 21.11.2011 číslo 323-FZ "O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii" a požiadavky Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a pridružených zdravotných problémov, 10. revízia (MKN-10). Pravidlá platia pre konečné klinické a forenzné diagnózy v súvislosti so základnými všeobecnými požiadavkami na formuláciu a potrebou ich porovnávania (porovnávania) v priebehu klinickej a expertízy. Uvádzajú sa príklady formulácie patoanatomických diagnóz a vyhotovenia lekárskych úmrtných listov.

Klinické odporúčania sú založené na súhrne údajov z literatúry a vlastnú skúsenosť autorov. Autori sú si vedomí toho, že konštrukcia a formulácia diagnóz sa môže v budúcnosti meniť, keďže sa hromadia nové vedecké poznatky. Preto aj napriek potrebe zjednotiť znenie konečných klinických, patoanatomických a forenzných diagnóz môžu niektoré návrhy vyvolať diskusiu. V tejto súvislosti budú autori akceptovať akékoľvek ďalšie názory, pripomienky a želania špecialistov s vďakou.

Úvod

Diagnostika je jedným z najdôležitejších predmetov štandardizácie v zdravotníctve, základom klinickej expertízy a riadenia kvality zdravotníckych výkonov, listinným dokladom o odbornej spôsobilosti lekára. Spoľahlivosť údajov zdravotníckych úradov o chorobnosti a úmrtnosti obyvateľstva závisí od zjednotenia a dôsledného dodržiavania pravidiel formulovania diagnóz a vystavovania úmrtných listov. Zodpovednosť pridelená patológom a súdnym znalcom je obzvlášť vysoká.

Odporúčania sú výsledkom konsenzu medzi klinickými lekármi, patológmi a súdnymi znalcami a sú zamerané na zlepšenie národných štatistík o chorobnosti a príčinách smrti v populácii.

Ich nevyhnutnosť je spôsobená súčasným používaním rôznych odporúčaní na formuláciu a kódovanie diagnózy v rôznych lekárskych organizáciách, ako aj vydávaním lekárskeho úmrtného listu, ktoré nie sú v súlade s ustanoveniami federálneho zákona z 21. novembra 2011 č. federácie“ a ICD-10, v ktorých odborníci WHO za posledné desaťročia vykonalo viac ako 160 zmien a aktualizácií.

Základné princípy formulovania diagnózy

Diagnóza(grécky διάγνωσις – rozpoznať, rozlíšiť, presne zvážiť, utvoriť si názor) v r. encyklopedický slovník medicínsky termín je definovaný ako lekársky záver o zdravotnom stave, o existujúcej chorobe, vyjadrený pojmami stanovenými v uznávaných klasifikáciách a nomenklatúre chorôb, označujúci názvy chorôb, ich formy, možnosti priebehu a založený na komplexnom systematické štúdium pacienta.

Podľa jednej z najúplnejších definícií diagnózy- toto je stručný lekársky záver o patologickom zdravotnom stave subjektu, o jeho chorobách (úrazoch) alebo o príčina úmrtia vypracované v súlade so súčasnými normami a vyjadrené pojmami stanovenými v súčasných klasifikáciách a nomenklatúre chorôb; obsahom diagnózy môžu byť aj špeciálne fyziologické stavy organizmu (tehotenstvo, menopauza, stav po vyriešení patologického procesu a pod.), záver o epidemickom zameraní.

Diagnóza musí byť :

- nozologické(každá rubrika by mala začínať nozologickou formou [nosologická jednotka], ak to nie je možné, syndrómom);

- príslušnú medzinárodnú nomenklatúru a klasifikáciu chorôb(Medzinárodná nomenklatúra chorôb a ICD-10, odporúčania WHO [MKN-10, zväzok 2], ako aj pridané nadpisy v súlade s aktualizáciami WHO 1996-2014 [List Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 5.12.2014 č. 13 -2/1664]);

- nasadené, obsahujú dodatočnú (intranosologickú) charakteristiku patologických procesov (klinická a anatomická forma utrpenia, typ priebehu, stupeň aktivity, štádium, funkčné poruchy), zahŕňajú všetky morfologické, klinické, laboratórne a iné údaje známe v tomto konkrétnom prípade;

- etiologické a patogenetické(ak to nie je v rozpore so zdravotnými a sociálnymi požiadavkami, ktoré majú prednosť);

- štruktúrované – rubrikované(rozdelené do jednotných nadpisov);

- vecne a logicky odôvodnené(autentické);

- včasné a dynamické(vo väčšej miere to platí pre konečnú klinickú diagnózu).

Základné požiadavky na formuláciu finálnych klinických, patoanatomických a forenzných diagnóz sú rovnaké. Je to dané nielen podobnými formulačnými pravidlami, ale aj potrebou ich porovnávania (porovnávania) v priebehu klinickej a expertnej práce. Dodržiavanie týchto požiadaviek by malo byť prísne pre lekárov všetkých špecializácií a vo všetkých zdravotníckych organizáciách.

Choroba sa definuje ako narušenie činnosti organizmu, pracovnej schopnosti, schopnosti adaptácie na meniace sa podmienky vonkajšieho a vnútorného prostredia, vznikajúce v súvislosti s vplyvom patogénnych faktorov, pričom sa menia ochranno-kompenzačné a ochranno-adaptívne reakcie a mechanizmy telo.

Štát je definovaná ako zmeny v organizme, ktoré sa vyskytujú v súvislosti s vplyvom patogénnych a (alebo) fyziologických faktorov a vyžadujú zdravotná starostlivosť.

Vedúci princíp formulovania diagnózy v medicíne je nosologický. Termíny a definície v súlade s priemyselným štandardom OST TO č. 91500.01.0005-2001:

1) nozologická forma (jednotka) je definovaný ako súbor klinických, laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických znakov, ktoré umožňujú identifikovať ochorenie (otrava, trauma, fyziologický stav) a klasifikovať ho ako skupinu stavov so spoločnou etiológiou a patogenézou, klinickými prejavmi, všeobecnými prístupmi k liečbe a náprave stavu.

2) syndróm je stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku choroby a je determinovaný súborom klinických, laboratórnych, inštrumentálnych diagnostických znakov, ktoré umožňujú jeho identifikáciu a priradenie k skupine stavov s rôznou etiológiou, ale spoločnou patogenézou, klinickými prejavmi, všeobecným prístupy k liečbe, v závislosti, v rovnakom čase, a od chorôb, ktoré sú základom syndrómu.

Diagnóza je integrálnym vyjadrením pohľadu odborného lekára na zdravotný stav pacienta a existujúce ochorenie (úraz, stav) na základe údajov získaných v dôsledku toho diagnostika, čo je komplex lekárskych zásahov zameraných na rozpoznanie stavu alebo zistenie prítomnosti alebo neprítomnosti chorôb, ktoré sa vykonávajú zhromažďovaním a analýzou sťažností pacienta, údajov z jeho anamnézy a vyšetrení, vykonávaním laboratórnych, inštrumentálnych, patologicko-anatomických a iných štúdie s cieľom stanoviť diagnózu, zvoliť opatrenia na liečbu pacienta a (alebo) sledovať vykonávanie týchto opatrení.

Na základe vyššie uvedených ustanovení federálneho zákona je diagnóza vybavená rôznymi funkciami:

1) lekárske: diagnóza je odôvodnením výberu metód liečby a preventívnych opatrení, ako aj hodnotenia prognózy vývoja ochorenia;

2) sociálnej: diagnóza je odôvodnením lekárska odbornosť(prehliadka dočasnej invalidity, lekárska a sociálna prehliadka, vojenská lekárska prehliadka, súdnolekárske a súdno-psychiatrické vyšetrenie, vyšetrenie odbornej spôsobilosti a skúmanie súvislosti choroby s povolaním, vyšetrenie kvality lekárskej starostlivosti);

3) ekonomický: diagnóza je základom pre normatívnu úpravu zdravotnej starostlivosti v rámci postupov poskytovania zdravotnej starostlivosti, štandardov zdravotnej starostlivosti a klinických smerníc (liečebných protokolov) .

4) štatistické: Diagnóza je zdrojom štátnej štatistiky chorobnosti a príčin úmrtí v populácii.

Berúc do úvahy zákonom stanovenú prioritu záujmov pacienta pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, žiadna z funkcií diagnózy nemožno realizovať vytváraním podmienok, ktoré môžu zabezpečiť pokles kvality poskytovanie lekárskej starostlivosti. A preto by diagnóza mala byť vždy plnohodnotným lekárskym záverom o zdravotnom stave a o existujúcom ochorení (stave). Medicínske a sociálne funkcie diagnózy sú uprednostňované pred ekonomickými a štatistickými. V tomto smere je neprijateľné akékoľvek zľahčovanie a zjednodušovanie diagnózy, motivované potrebou prispôsobiť ju štandardizovaným formuláciám, schémam alebo pravidlám.

Prioritou výskumu teórie diagnostiky sú domáci vedci. V roku 1909 G.A. Zakharyin prvýkrát identifikoval také pojmy ako „závažná choroba“ a „malá choroba“. Základy doktríny diagnózy boli položené v polovici 20. storočia v dielach I. V. Davydovského, M. K. Dahla, A. I. Strukova, A. M. V. Serova, O. K. Chmelnického, G. G. Avtandilova a ďalších.

V ruskom zdravotníctve sa tradične prijímala všeobecná štruktúra diagnózy, ktorá zahŕňa nasledujúce zložky alebo nadpisy:

1. základné ochorenie- choroba, ktorá sama o sebe alebo v súvislosti s komplikáciami spôsobuje primárnu potrebu lekárskej starostlivosti z dôvodu najväčšieho ohrozenia pracovnej schopnosti, života a zdravia, vedie buď k invalidite alebo spôsobuje smrť;

2. Sprievodné ochorenie- ochorenie, ktoré nemá príčinnú súvislosť so základným ochorením, je voči nemu menejcenné z hľadiska potreby lekárskej starostlivosti, vplyvu na výkonnosť, ohrozenia života a zdravia a nie je príčinou smrti. Sprievodné ochorenia môžu byť reprezentované jednou alebo viacerými nozologickými jednotkami (menej často syndrómy). Pri týchto ochoreniach by sa mohli prijať určité terapeutické a diagnostické opatrenia. Sprievodné ochorenia nemôžu mať smrteľné komplikácie. .

Je potrebné poznamenať, že pojmy základné ochorenie a sprievodné ochorenie sú definované zákonom a nie sú predmetom úpravy v ďalšej diskusii o týchto pojmoch.

Z právne stanovenej definície základného ochorenia vyplýva, že nadpis „ Komplikácie základného ochorenia», ktorým sa určuje prednostná potreba zdravotnej starostlivosti v súvislosti s najväčším ohrozením práceneschopnosti, života a zdravia, vedie buď k invalidite alebo spôsobuje smrť.

Komplikácie základnej choroby- ide o nozologické jednotky, úrazy, syndrómy a symptómy, patologické procesy, ktoré sú patogeneticky (priamo alebo nepriamo) spojené so základným ochorením, ale nie sú jeho prejavmi. Komplikácia základného ochorenia je tiež definovaná ako patologický proces, ktorý je patogeneticky a/alebo etiologicky spojený so základným ochorením, zhoršuje jeho priebeh a často je priamou príčinou smrti. Komplikáciou základného ochorenia je pridanie syndrómu narušenia fyziologického procesu, narušenia integrity orgánu alebo jeho steny, krvácania, akútnej alebo chronickej nedostatočnosti funkcie orgánu alebo orgánového systému. .

Prejavy základného ochorenia sú stereotypné, zahrnuté do jeho syndrómového komplexu a komplikácie sú individuálne. Hranica medzi pojmami „prejav“ a „komplikácia“ základnej choroby nie je vždy jasne definovaná. Logickejšie je napríklad považovať syndróm portálnej hypertenzie pri cirhóze pečene alebo cor pulmonale pri CHOCHP za prejavy základného ochorenia, možno ich však preniesť do časti „Komplikácie základného ochorenia“. Odporúča sa uviesť komplikácie v patogenetickej alebo časovej postupnosti.

Z celej skupiny komplikácií základného ochorenia je jedna najdôležitejšia - smrteľná komplikácia. Izolácia viac ako jednej smrteľnej komplikácie znemožňuje ich spoľahlivú analýzu a štatistické účtovanie. Na začiatku nadpisu „Komplikácie základnej choroby“ je prípustné uviesť smrteľnú komplikáciu, ktorá porušuje ich patogenetickú alebo časovú postupnosť.

Na základe vyššie uvedených ustanovení by mala byť všeobecná štruktúra diagnózy reprezentovaná nasledujúcimi nadpismi:

základné ochorenie.

Sprievodné choroby.

Takáto klasifikácia diagnózy bola prvýkrát schválená nariadením Ministerstva zdravotníctva ZSSR zo dňa 3. januára 1952 č. 4 a dodnes zostala nezmenená vo forme zdravotnej dokumentácie.

Neklasifikované konečné klinické, patologické alebo forenzné diagnózy sú nevhodné na kódovanie a štatistickú analýzu a nemožno ich porovnávať. Neklasifikovaná konečná klinická diagnóza, bez ohľadu na jej obsah, sa považuje za nesprávne formulovanú.

Aj pri takomto jednoduchom návrhu diagnózy môže byť ťažké vybrať hlavné a sprievodné ochorenia (stavy). Odborníci WHO preto prijali niekoľko pravidiel na výber chorôb (stavov), ktoré sa používajú pri analýze chorobnosti a úmrtnosti.

Teda na stav (ochorenie), ktorý treba použiť na analýzu chorobnosti z jediného dôvodu sa odporúča užívať takú, pre ktorú bola vykonaná liečba alebo vyšetrenie počas zodpovedajúcej epizódy liečby za lekársku pomoc. Zároveň sa ako hlavný definuje stav (ochorenie, úraz) diagnostikovaný na konci epizódy lekárskej starostlivosti, pre ktorú bol pacient prevažne vyšetrený a liečený. Ak je takýchto stavov (choroba) viac ako jeden, vyberie sa ako hlavný stav hlavný najväčšiu časť použitých zdrojov(príklad 1).

Klinická diagnóza.

základné ochorenie. Stafylokoková pneumónia (bakteriologické vyšetrenie, dátum) v segmentoch VI-X pravých pľúc (J15.2).

Komplikácie základnej choroby. Respiračné zlyhanie II. Obehové zlyhanie III, nekardiogénny pľúcny edém.

Sprievodné choroby. Poinfarktová kardioskleróza.

Pre míľnikové klinické diagnózy definícia základnej choroby je širšia: hlavnou je choroba (trauma, syndróm, patologický proces), ktorá spôsobila návštevu lekára, dôvod hospitalizácie a liečebné a diagnostické opatrenia. V tomto ohľade sa v procese liečby pacienta môže zmeniť diagnóza základnej choroby. .

Chirurgické operácie a lekárske diagnostické manipulácie(ich zoznam s uvedením času vykonania a pod.) sú uvedené spolu s patologickými procesmi (v rovnakých hlavičkách diagnózy), pre ktoré boli vykonané.

Fráza „Stav po ... (operácia atď.)“ by sa nemala používať, ale malo by sa uviesť celé meno (zo zdravotnej dokumentácie pacienta) konkrétnej operácie, lekárskej manipulácie alebo zákroku a dátum ich vykonania.

Chirurgické zákroky je potrebné považovať za priame následky chirurgického ochorenia a v súlade s požiadavkami ICD-10, považovať za pooperačné všetky komplikácie, ktoré sa vyskytli do 4 týždňov po operácii.

resuscitáciu a intenzívna terapia (ich zoznam s uvedením času udalosti a pod.) sú uvedené z červenej čiary v samostatnom odseku (samostatný podnadpis) za nadpisom „Komplikácie základného ochorenia“ a pred nadpisom „Sprievodné ochorenia“. Komplikácie resuscitácie a intenzívnej starostlivosti, ktoré nie sú patogeneticky spojené so základným ochorením a jeho komplikáciami sú špeciálnym typom iatrogénnych patologických procesov a sú uvedené v rovnakom podnadpise diagnózy (Príklad 2).

Hlavné ochorenie: Akútny transmurálny infarkt myokardu (typ 1) v oblasti posterolaterálnej steny ľavej komory a medzikomorového septa (starý asi 8 dní, veľkosť ložiska nekrózy). Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (stenóza do 70 % ústia ľavej artérie, obštrukcia červeného trombu dĺžky... a nestabilná, s prasknutím aterosklerotického plátu na ľavej zostupnej artérii) ( I21.0).

Ventrikulárna fibrilácia srdca (klinicky). Akútna všeobecná venózna plétora. Edém pľúc a mozgu.

Resuscitácia a intenzívna starostlivosť: ALV (...dní), operácia tracheostómie (dátum), punkcia a katetrizácia ľavej podkľúčovej žily (dátum). Hematóm mäkkých tkanív v oblasti ľavej podkľúčovej jamky (rozmery), parietálny červený trombus v ľavej podkľúčovej žile.

Sprievodné choroby: Dlhodobé následky cievnej mozgovej príhody (rok): hnedá cysta (priemer) v subkortikálnych jadrách ľavej hemisféry (I69.4). Ateroskleróza mozgových tepien (2. stupeň, II. stupeň, stenóza do 40 % ľavej strednej mozgovej tepny), aorta (3. stupeň, IV. stupeň). Subserózny fibromyóm maternice.

I. a) Akútne srdcové zlyhanie

b) Ventrikulárna fibrilácia srdca

c) Akútny infarkt myokardu, anterolaterálny a interventrikulárny

priečky (I21.0).

Na analýzu príčin smrti odborníci WHO zaviedli tento koncept pôvodná príčina smrti, ktorá je definovaná ako choroba (úraz), ktorá spôsobila reťaz chorobných procesov, ktoré priamo viedli k smrti, alebo okolnosti nehody alebo násilného činu, ktoré spôsobili smrteľné zranenie. Smrteľná komplikácia, ktorá určuje vývoj terminálneho stavu a mechanizmu smrti (nie však prvok samotného mechanizmu smrti), je definovaná ako bezprostredná príčina smrti.

Koncept pôvodnej príčiny smrti je teda analogický s pojmom základné ochorenie a koncept bezprostrednej príčiny smrti je analogický smrteľná komplikácia základného ochorenia.

Sprievodné choroby, keďže neprispievajú k smrti, nemajú príčinnú súvislosť so základným ochorením, nemožno ich spájať s príčinou smrti, v štatistike príčin smrti nepoužité, a teda v lekárskom potvrdení o úmrtí nevytiahnuté(príklady 3, 4).

Patologická anatomická diagnostika

základné ochorenie. Pneumónia: pneumokoková ( St. zápal pľúc- bakteriologické vyšetrenie, dátum), lobárne, s poškodením dolného laloka pravých pľúc a pravostrannou fibrinóznou pleurézou (J13).

Komplikácie základnej choroby. Fibrinózna perikarditída. Pľúcny edém.

Sprievodné choroby. Poinfarktová kardioskleróza. Chronická kalkulózna cholecystitída v remisii. Chronická induratívna pankreatitída v remisii. Leiomyóm tela maternice.

Lekársky úmrtný list

Časť I: a) Akútne respiračné zlyhanie.

b) Pneumónia dolného laloka spôsobená St. zápal pľúc

Časť II:-.

Patologická anatomická diagnostika

Hlavné ochorenie: Difúzna malá fokálna kardioskleróza. Stenózna ateroskleróza koronárnych tepien srdca (3. stupeň, IV. štádium, stenóza prevažne ústia pravej tepny do 80 %) (I25.1).

Komplikácie základnej choroby: Myogénna dilatácia dutín srdca. Chronická celková venózna pletora: hnedá indurácia pľúc, muškátová pečeň, cyanotická indurácia obličiek, sleziny. Pľúcny edém.

Sprievodné choroby: Chronická kalkulózna cholecystitída v remisii. Ateroskleróza aorty (3. stupeň, IV. stupeň), tepien mozgu (2. stupeň, II. stupeň, stenóza prevažne prednej a strednej pravej mozgovej tepny do 30 %). Senilný emfyzém.

Lekársky úmrtný list

Časť I. a) Chronická kardiovaskulárna insuficiencia.

b) Difúzna malá fokálna kardioskleróza (I25.1).

Časť II. -.

Predpisy WHO uvádzajú, že obmedzenie analýzy na jednu podmienku pre každú epizódu znamená stratu niektorých dostupných informácií. Preto sa odporúča vždy, keď je to možné, vykonať kódovanie a analýzu morbidity a mortality z viacerých príčin. Mnohopočetnosť príčin smrti je definovaná ako komorbidita(termín navrhol A.R. Feinstein v roku 1970). Zdôrazňuje sa, že keďže v tomto smere neexistujú žiadne medzinárodné pravidlá, takáto analýza by sa mala vykonať v súlade s miestne predpisy .

Na implementáciu tohto odporúčania WHO sú užitočné ruské skúsenosti s vývojom teórie diagnostiky, ktorá by sa mala brať ako základ pre rozvoj miestne (vnútroštátne) pravidlá analýza chorobnosti a úmrtnosti z viacerých príčin.

V roku 1971 G. G. Avtandilov navrhol koncepciu o kombinované základné ochorenie na základe pridelenia mono-, bi- a multikauzálnych typov diagnóz (tab. 1) .

stôl 1

Varianty štruktúry diagnózy

Následne sa objasnilo, že praktická práca diagnóza by sa nemala formulovať podľa multikauzálneho princípu („polypatia“) kvôli zvláštnostiam štatistického spracovania medicínskych informácií a kvôli dodržaniu kauzálnych (etiologických a patogenetických) princípov stanovenia diagnózy. Okrem toho bolo povolené rozšírenie kombinovaného základného ochorenia na tri nozologické jednotky, napríklad dve konkurenčné alebo kombinované a základné ochorenia.

Zistené kombinované základné ochorenie, reprezentované konkurenčnými alebo kombinovanými, alebo hlavnými a základnými ochoreniami široké uplatnenie. Boli vyvinuté pravidlá na prideľovanie nozologickej jednotky, ktorá je na prvom mieste v kombinovanom základnom ochorení ako hlavná účtovná jednotka v štatistickej analýze chorobnosti a pôvodnej príčiny smrti pri smrteľnom výsledku.

V prípade komorbidity však nahradenie nadpisu „Hlavné ochorenie“ pojmom „kombinované základné ochorenie“ porušuje požiadavky federálnej legislatívy a ICD-10 a tiež komplikuje výber počiatočnej príčiny smrti.

V ICD-10 sú komorbidné ochorenia (stavy) definované ako iné dôležité choroby (stavy), ktoré prispeli k smrti. Pri konštrukcii diagnózy je vhodné uviesť také komorbidné ochorenia (stavy), ako sú konkurenčné, kombinované a/alebo sprievodné ochorenia (stavy) v ďalšej rubrike po rubrike hlavnej choroby. Musia mať bežné komplikácie so základným ochorením, keďže spolu spôsobujú reťazec chorobných procesov, ktoré priamo viedli k smrti.

Na základe týchto ustanovení by mala byť štruktúra diagnózy pri komorbidite reprezentovaná nasledujúcimi nadpismi:

základné ochorenie.

Konkurenčné, kombinované, sprievodné choroby (prípadné sprievodné choroby)

Komplikácie základných (a sprievodných - ak existujú) chorôb.

Sprievodné choroby.

Konkurenčná choroba je definovaná ako nozologická jednotka (choroba alebo úraz), ktorou súčasne s hlavnou chorobou trpel zosnulý a každý z nich oddelene odobratý mohol nepochybne viesť k smrti.

Kombinovaná choroba je definovaná ako nozologická jednotka (choroba alebo úraz), ktorou súčasne s hlavným ochorením zosnulý trpel a ktorá by v rôznych patogenetických vzťahoch a vzájomnej záťaži viedla k smrti, pričom každá z nich by samostatne nespôsobila smrteľný výsledok.

základné ochorenie je definovaná ako nozologická jednotka (ochorenie alebo úraz), ktorá bola jednou z príčin vzniku iného samostatného ochorenia (stavu), zhoršujúceho jeho priebeh a podieľajúceho sa na vzniku bežných smrteľných komplikácií, ktoré viedli k smrti. Pri iatrogénnom základnom ochorení sa pozadím stáva to, pre ktoré bola medicínska príhoda vykonaná.

V súlade s pravidlami WHO by sa za základnú príčinu smrti mala považovať iba jedna z týchto podmienok, vybraná v súlade s tabuľkami poradia odporúčanými WHO. V diagnóze je toto ochorenie (stav) uvedené pod nadpisom „Hlavné ochorenie“ a zapadá do I. časti lekárskeho potvrdenia o úmrtí. Všetky ostatné ochorenia (stavy) spojené s príčinou smrti (komorbídne ochorenia – konkurenčné, kombinované a pozadie) sú v súlade s odporúčaniami o potrebe analýzy viacerých príčin zaznamenané v nasledujúcom nadpise „Komorbídne ochorenia“ a mali by byť v časti II lekárskeho potvrdenia o úmrtí ako ďalšie dôležité podmienky, prispievanie k smrti.

V "Komorbidných ochoreniach" neuvádzajte viac ako dve alebo tri nozologické jednotky(konkurenčné, kombinované a sprievodné choroby), čím sa diagnóza v skutočnosti mení na polypatiu, ktorá zvyčajne naznačuje nedostatočne hlbokú analýzu príčin smrti a je málo užitočná pre štatistické účtovníctvo.

V prípade komorbidity v prípade smrteľného výsledku, ako pri konečnej klinickej diagnóze, ceteris paribus, sa v diagnóze uprednostňuje nadpis „Hlavné ochorenie“:

1) nozologická forma, pri ktorej je najväčšia pravdepodobnosť, že bude príčinou smrti (ktorej bola vedúca tanatogenéza),

2) nozologická forma, závažnejšia povaha, komplikácie, taká, ktorá má vyššiu pravdepodobnosť výskytu úmrtia,

3) v prípadoch, keď uplatňovanie odsekov 1-2 neumožňuje identifikovať prioritu jednej z nozologických jednotiek, prvá z nich je označená, že:

Významnejší bol v sociálnych a hygienicko-epidemiologických aspektoch (infekčné choroby a pod.),

Požadované veľké ekonomické náklady pri vykonávaní liečebných a diagnostických opatrení, zodpovedali profilu oddelenia alebo zdravotníckeho zariadenia, kde sa vykonávali liečebné a diagnostické opatrenia, ak stupeň a štádium tohto ochorenia zodpovedali závažnosti a terapeutické opatrenia boli vykonávané podľa na indikácie,

Bola stanovená ako prvá v konečnej klinickej diagnóze (ak je formulovaná patoanatomická alebo forenzná diagnóza).

Nepovolené :

V rubrike „Hlavné ochorenie“ uveďte tie nozologické jednotky, ktoré boli diagnostikované v skorších štádiách diagnostického a liečebného procesu, ale neovplyvnili aktuálnu epizódu liečebného a diagnostického procesu (sú zaznamenané v rubrike „Sprievodné ochorenia“);

V nadpisoch „Hlavné ochorenie“, „Pridružené ochorenia“ a „Sprievodné ochorenia“ uveďte iba skupinové (generické) pojmy, napríklad ischemickú chorobu srdca alebo cerebrovaskulárne ochorenia, bez bližšieho určenia konkrétnej nozologickej jednotky (napríklad „akútne infarkt myokardu, „postinfarktová kardioskleróza“, „ischemický mozgový infarkt“ atď.). Pri patoanatomických a forenzných diagnózach by generické koncepty nemali byť indikované vôbec, ale je potrebné začať každú rubriku diagnózy konkrétnou nozologickou jednotkou (ak to nie je možné, syndrómom a pod.).

V ktorejkoľvek časti diagnózy používajte výrazy „ateroskleróza“, „všeobecná ateroskleróza“, „generalizovaná ateroskleróza“, „ateroskleróza aorty a veľkých tepien“ bez špecifikácie poškodenia konkrétnych tepien. V diagnostike možno indikovať len aterosklerózu aorty, renálnych artérií, artérií dolných končatín v prípade fatálnych komplikácií s nimi spojených (prasknutie aneuryzmy, aterosklerotická gangréna končatiny atď. - v ICD sú zodpovedajúce kódy -10);

Predstavuje v diagnostike aterosklerózu (tepny, aorta) ako ochorenie pozadia ischemických lézií srdca, mozgu, čriev atď., Pretože tieto orgánové lézie sú identifikované ako nezávislé nozologické jednotky. Ateroskleróza tepien týchto orgánov je indikovaná v zodpovedajúcej časti diagnózy ako prejav špecifickej nozologickej jednotky. ateroskleróza v rôzne formy arteriálna hypertenzia alebo diabetes mellitus môžu byť prejavom týchto ochorení (makroangiopatia). V takýchto prípadoch môže byť ateroskleróza aorty a tepien indikovaná ako prejav arteriálnej hypertenzie a diabetes mellitus spolu s mikroangiopatiou;

V diagnostike používať skratky, s výnimkou tradičných a všeobecne akceptovaných (ICHS, CHOCHP, PE a niektoré ďalšie), aj keď je to tiež nežiaduce.

Štruktúra diagnózy by teda mala obsahovať nadpisy: „Hlavné ochorenie“, „Komplikácie základného ochorenia“ a „Súbežné ochorenia“.

V záhlaví „Hlavné ochorenie“ je uvedené len ochorenie (stav), ktoré sa stalo dôvodom na vykonanie terapeutických a diagnostických opatrení počas poslednej epizódy lekárskej starostlivosti a v prípade úmrtia by mohlo samo alebo prostredníctvom svojich komplikácií viesť k smrti. . Toto ochorenie (stav) je uvedené a kódované v časti I lekárskeho úmrtného listu ako základná príčina smrti.

V príslušných odsekoch I. časti úmrtného listu sa uvádza bezprostredná príčina smrti (fatálna komplikácia) a tzv. "stredné stavy", ktoré sú vybrané zo sekcie "Komplikácie základného ochorenia", ale nie sú kódované.

Resuscitačné opatrenia a intenzívna terapia (ich zoznam s uvedením času vykonania a pod.), ako aj nimi spôsobené komplikácie sú uvedené v samostatnom podnadpise za nadpisom „Komplikácie základného ochorenia“ a pred nadpisom "Sprievodné choroby".

V prípade komorbidity sú iné závažné ochorenia (stavy), ktoré sa stali dôvodom poskytnutia zdravotnej starostlivosti a v prípade úmrtia prispeli k úmrtiu, definované ako konkurenčné, kombinované a/alebo základné ochorenia. Sú uvedené v diagnóze v dodatočnom nadpise za nadpisom „Hlavné ochorenie“ a sú uvedené v časti II lekárskeho úmrtného listu s príslušnými kódmi ICD-10.

Sprievodné ochorenia (stavy) nie sú zahrnuté v lekárskom potvrdení o úmrtí a nie sú kódované ako ochorenia, ktoré nemajú príčinnú súvislosť so základným ochorením, a v prípade smrteľného výsledku neovplyvnili nástup smrteľného výsledku (Príklady 5- 6).

• Hlavné ochorenie: Alkoholická kardiomyopatia (I42.6).
• Ochorenie pozadia: Chronická intoxikácia alkoholom (škodlivé požívanie alkoholu bez zmienky o syndróme závislosti) s poškodením viacerých orgánov: alkoholická encefalopatia, stukovatenie pečene, chronická indurovaná pankreatitída (F10.1)
• Komplikácie základné ochorenie: Akútna všeobecná venózna plétora. Parietálny organizovaný trombus v pravej srdcovej komore. Pľúcna embólia
• Sprievodné choroby: Dlhodobé následky cievnej mozgovej príhody (rok): cysta v oblasti ... .. Ateroskleróza tepien mozgu (II. stupeň II. stenóza do 40% ľavej strednej mozgovej tepny), aorty (3. stupeň, IV.

Lekársky úmrtný list

I. a) Tromboembólia pľúcnej tepny

b) Alkoholická kardiomyopatia (I42.6)

II. Chronická intoxikácia alkoholom (škodlivé požívanie alkoholu bez zmienky o syndróme závislosti) (F10.1)

Patologická anatomická diagnostika

Hlavné ochorenie: Akútny transmurálny infarkt myokardu (typ 1) prednej a laterálnej steny ľavej komory (starý asi 3 dni, veľkosť ložiska nekrózy). Stenózna ateroskleróza koronárnych tepien srdca (stenóza do 40 % ľavej tepny, červený obštrukčný trombus dĺžky ... cm a nestabilný, s ruptúrou pneumatického aterosklerotického plátu ľavej zostupnej tepny) (I21.0 ).

Súvisiace ochorenie: Ischemický infarkt predného laloku pravej hemisféry mozgu (aterotrombotický, veľkosť ohniska nekrózy). Stenózna ateroskleróza mozgových tepien (stenóza do 50 %, červený obturujúci trombus 1,5 cm dlhý a nestabilné aterosklerotické pláty s krvácaním prevažne pravej strednej mozgovej tepny) (I63.5).

Ochorenie pozadia: Renálna arteriálna hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 390 g, hrúbka steny ľavej komory 2,0 cm, pravej komory - 0,3 cm). Chronická bilaterálna pyelonefritída v remisii, pyelonefritická nefroskleróza (hmotnosť oboch obličiek - ... g) (I15.1).

Komplikácie základnej choroby: Akútna všeobecná venózna plétora. Tekutá krv v dutinách srdca a lumen veľkých ciev. Nekrotická nefróza. Pľúcny edém, cerebrálny edém.

Sprievodné choroby: Chronická kalkulózna cholecystitída v remisii. Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV). Senilný emfyzém.

Lekársky úmrtný list

I. a) Akútne kardiovaskulárne zlyhanie.

b) Akútny transmurálny infarkt myokardu prednej a laterálnej steny ľavej komory (I21.0).

II. Ischemický mozgový infarkt (I63.5).

Renálna arteriálna hypertenzia (I15.1).

Literatúra

1. Avtandilov GG Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb, zranení a príčin smrti v práci patológov. Archív patológie. 1971;8:66–71.
2. Veľká lekárska encyklopédia. Ed. Petrovský B.V. M.: Sovietska encyklopédia; 1977.
3. Dal M.K. Formulácia patoanatomických a klinických diagnóz. Patologická dokumentácia. - Kyjev: Medgiz, 1958
4. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Formulácia a porovnanie klinických a patoanatomických diagnóz: príručka. 2. vyd., prepracované. a pridať. - M .: MIA, 2011.
5. Zakharyin G.A. Klinické prednášky a vybrané články. - M., 1909
6. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov. Desiata revízia. úradník Ruské vydanie. V 3 zväzkoch.WHO. Ženeva: WHO; 1995.
7. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov; 10. revízia: Aktualizácie 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
8. Priemyselná norma "Termíny a definície systému normalizácie v zdravotníctve", OST TO č. 91500.01.0005-2001, uvedená do platnosti nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 22. januára 2001 č.12.
9. Patologická anatómia. Národné vedenie. Ed. Paltseva M.A., Kaktursky L.V., Zairatyants O.V. Moskva: GEOTAR-Media; 2011.
10. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva ZSSR zo 4. 4. 1983 č. 375 "O ďalšom zlepšovaní patoanatomickej služby v krajine."
11. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruska z 22. januára 2001 č. 12 „Termíny a definície systému štandardizácie v zdravotníctve. Priemyselný štandard OST TO č. 91500.01.0005-2001.
12. Systém dobrovoľnej certifikácie procesov vykonávania patomorfologických (patoanatomických) štúdií a patoanatomických výkonov v zdravotníctve“. Vydanie 1. Ed. R.U. Khabrieva, M.A. Paltseva. - M.: Medicína pre každého, 2007.
13. Smolyannikov A.V., Avtandilov G.G., Uranova E.V. Zásady stanovenia patoanatomickej diagnózy. M.: TSOLIUV
14. Federálny zákon z 21. novembra 2011 č. 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, č. 48, čl. 6724; 2013, č. 48, čl. 6165; 2014, č. 30 4257; č. 49, položka 6927; 2015, č. 10, položka 1425; č. 29, položka 4397)
15. Encyklopedický slovník medicínskych termínov. Ed. akad. Petrovský B.V. M.: Sovietska encyklopédia; 1982.
16. Feinstein A. R. Predterapeutická klasifikácia komorbidity pri chronickom ochorení. Journal Chronic Disease. 1970;23(7):455–468.

Moskovská spoločnosť patológov Katedra zdravotníctva Moskvy Centrum mesta Moskvy pre patologické štúdie Moskovská štátna lekárska a zubná univerzita Katedra patologickej anatómie Ruská akadémia lekárskych vied Výskumného ústavu ľudskej morfológie Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Patologická anatómia

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULÁCIA A POROVNANIE KONEČNEJ KLINICKEJ A PATOLOGICKEJ ANATOMICKEJ DIAGNOSTIKY

Pravidlá pre formulovanie a porovnávanie konečných klinických a patoanatomických diagnóz uvedených v týchto usmerneniach boli schválené nariadeniami Moskovského zdravotníckeho oddelenia (1994-2000), rozhodnutiami Akademických rád Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania (1995) a Ministerstvo zdravotníctva v Moskve (1999-2002).gg.) a Výskumný ústav ľudskej morfológie RAMS (2001).

Zayratyants Oleg Vadimovich – doktor lekárskych vied, profesor, hlavný patológ Moskovského ministerstva zdravotníctva, vedúci Moskovského mestského centra pre patologický anatomický výskum, vedúci katedry patologickej anatómie Moskovskej štátnej lekárskej univerzity, predseda Moskovskej spoločnosti patológov,

Kaktursky Lev Vladimirovich - doktor lekárskych vied, profesor, riaditeľ Výskumného ústavu ľudskej morfológie Ruskej akadémie lekárskych vied.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - doktor lekárskych vied, profesor, akademik Ruskej akadémie prírodných vied.

Recenzent: Milovanov Andrey Petrovich, doktor lekárskych vied, profesor.

Určenie: pre patológov, súdnych znalcov, lekárov rôznych špecializácií, špecialistov na klinickú a znaleckú prácu, lekársku štatistiku.

Úvod.

Hlavné úlohy patoanatomickej služby pri pitvách (patoanatomických pitvách) sú nasledovné:

určenie prvotných a bezprostredných príčin smrti, identifikácia iných patologických procesov u osôb, ktoré zomreli nenásilnou smrťou (formulácia patoanatomickej diagnózy, záver o príčine smrti, klinická a anatomická epikríza, vyplnenie lekárskeho potvrdenia o úmrtí , kódovanie podľa ICD-10 pôvodnej príčiny smrti);

porovnanie (porovnanie) výsledkov pitvy - patoanatomickej diagnózy - s konečnou klinickou diagnózou a ďalšími údajmi z intravitálnych štúdií (analýza letálnych výsledkov - klinická a expertízna práca, t.j. vedená kolegiálne, spolu s odborníkmi z iných klinických odborov a administratívnych zdravotníckych pracovníkov, analýza kvality liečby diagnostická práca zdravotníckych zariadení);

vypracovanie pitevných materiálov po vedecko-praktickej a vedecko-metodologickej stránke (vývoj všeobecnej a partikulárnej patológie, štatistická analýza úmrtnosti a pod., vrátane účasti na plánovaní a realizácii programov rozvoja zdravotníctva).

V tomto ohľade sú požiadavky na spoľahlivosť informácií poskytovaných patoanatomickou službou a zodpovednosť pridelená patológom mimoriadne vysoké.

Spoľahlivosť údajov poskytovaných patoanatomickou službou o príčinách smrti obyvateľstva a o kvalite lekárskej a diagnostickej práce zdravotníckych zariadení závisí od zjednotenia a prísneho dodržiavania pravidiel formulovania a kódovania klinických a patoanatomických diagnóz, zásady porovnávania (porovnávania) výsledných klinických a patoanatomických diagnóz, presné splnenie požiadaviek na vydanie lekárskeho potvrdenia o úmrtí. Tieto pravidlá a princípy medicínskej informatiky vychádzajú z požiadaviek Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a pridružených zdravotných problémov desiatej revízie (MKN-10) a administratívnych dokumentov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, ako aj napr. Moskovské lekárske inštitúcie, príkazy Moskovského zdravotného oddelenia.

Napriek veľkej pozornosti, ktorú zdravotnícke orgány a najmä patoanatomická služba venujú tejto problematike, sa často pri príprave a porovnávaní diagnóz zisťujú rôzne chyby, a to tak medzi patológmi, ako aj najmä medzi klinickými lekármi. Najčastejšími takýmito chybami sú nezaradené diagnózy a porovnanie klinických a patoanatomických diagnóz len pre prvú nozologickú jednotku v rámci kombinovaných základných ochorení. Pri prechode na používanie ICD-10 v práci vyvstali mnohé nové otázky a ťažkosti.

Účel usmernení- stručne prezentovať pravidlá pre formulovanie (stavba) a porovnávanie (porovnávanie) konečných klinických a patoanatomických diagnóz, vydávanie lekárskeho úmrtného listu, kódovanie (kódovanie) príčin smrti, hlavné ustanovenia pre analýzu letálnych výsledkov na základe požiadaviek ICD -10.

Smernice sú určené pre patológov, súdnych znalcov, lekárov rôznych špecializácií, špecialistov na klinickú znaleckú prácu a medicínsku štatistiku, na použitie v práci klinických odborných komisií zdravotníckych zariadení, pri absolvovaní nadstavbových kurzov a certifikácii patológov.

MOSKVA MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA

CENTRUM MESTA MOSKVA PRE PATOLOGICKÝ ANATOMICKÝ VÝSKUM

MOSKVA ŠTÁTNA LEKÁRSKA A STOMATOLOGICKÁ UNIVERZITA

RUSKÁ AKADÉMIA LEKÁRSKYCH VIED

VÝSKUMNÝ ÚSTAV ĽUDSKEJ MORFOLOGIE

RUSKÁ LEKÁRSKA AKADÉMIA POSTGRADUÁLNEHO VZDELÁVANIA

KATEDRA PATOLOGICKEJ ANATOMIE

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULÁCIA A POROVNANIE KONEČNEJ KLINICKEJ A PATOLOGICKEJ ANATOMICKEJ DIAGNOSTIKY

Pravidlá pre formulovanie a porovnávanie konečných klinických a patoanatomických diagnóz uvedených v týchto usmerneniach boli schválené nariadeniami Moskovského zdravotníckeho oddelenia (1994-2000), rozhodnutiami Akademickej rady Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania (1995), Moskovské zdravotné oddelenie (1999-2002) a Výskumný ústav ľudskej morfológie RAMS (2001).

Autori: Zayratyants Oleg Vadimovich - doktor lekárskych vied, profesor, hlavný patológ Moskovského ministerstva zdravotníctva, vedúci Moskovského mestského centra pre patologicko-anatomický výskum, vedúci oddelenia patologickej anatómie Moskovskej štátnej lekárskej univerzity, predseda predstavenstva Moskovská spoločnosť patológov,

Kaktursky Lev Vladimirovich - doktor lekárskych vied, profesor, riaditeľ Výskumného ústavu ľudskej morfológie Ruskej akadémie lekárskych vied.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - doktor lekárskych vied, profesor, akademik Ruskej akadémie prírodných vied.

Recenzent: Milovanov Andrey Petrovich, doktor lekárskych vied, profesor.

Určenie: pre patológov, súdnych znalcov, lekárov rôznych špecializácií, špecialistov na klinickú znaleckú prácu, lekársku štatistiku.

Úvod Základné požiadavky ICD10 na formuláciu konečných klinických a patoanatomických diagnóz Pravidlá pre formuláciu konečných klinických a patoanatomických diagnóz Nadpisy konečných klinických a patoanatomických diagnóz Základné ochorenie Komplikácie základného ochorenia Sprievodné ochorenia Vyhlásenie o príčine úmrtný a lekársky úmrtný list Pravidlá pre porovnávanie (porovnávanie) konečných klinických a patoanatomických diagnóz Aplikácie Príkazy Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Príklady formulácie patoanatomických diagnóz a lekárskych úmrtných listov Literatúra ÚVOD.

Hlavné úlohy patoanatomickej služby pri pitvách (patoanatomických pitvách) sú nasledovné:

zisťovanie prvotných a bezprostredných príčin smrti, identifikácia iných patologických procesov u osôb, ktoré zomreli nenásilnou smrťou (formulácia patoanatomickej diagnózy, záver o príčine smrti, klinická anatomická epikríza, vyplnenie lekárskeho potvrdenia o úmrtí), kódovanie podľa ICD10 pôvodnej príčiny smrti);

porovnanie (porovnanie) výsledkov pitvy - patoanatomickej diagnózy s konečnou klinickou diagnózou a ďalšími údajmi z intravitálnych štúdií (analýza letálnych výsledkov, klinická a expertná práca, t. j. vedená kolegiálne, spolu s odborníkmi z iných klinických odborov a administratívneho zdravotníctva pracovníci, analýza kvality lekárskej diagnostickej práce zdravotníckych zariadení);

vývoj pitevných materiálov po vedecko-praktickej a vedecko-metodickej stránke (vývoj všeobecnej a partikulárnej patológie, štatistická analýza úmrtnosti a pod., vrátane účasti na plánovaní a realizácii programov rozvoja zdravotníctva).

V tomto ohľade sú požiadavky na spoľahlivosť informácií poskytovaných patoanatomickou službou a zodpovednosť pridelená patológom mimoriadne vysoké.

Spoľahlivosť údajov poskytovaných patoanatomickou službou o príčinách smrti obyvateľstva a o kvalite lekárskej a diagnostickej práce zdravotníckych zariadení závisí od zjednotenia a prísneho dodržiavania pravidiel formulovania a kódovania klinických a patoanatomických diagnóz, zásady porovnávania (porovnávania) výsledných klinických a patoanatomických diagnóz, presné splnenie požiadaviek na vyhotovenie potvrdení o zdravotnej smrti. Tieto pravidlá a princípy medicínskej informatiky vychádzajú z požiadaviek Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a pridružených zdravotných problémov desiatej revízie (ICD10) a regulačných dokumentov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, ako aj pre Moskvu. lekárske inštitúcie, príkazy ministerstva zdravotníctva v Moskve.

Napriek veľkej pozornosti, ktorú zdravotnícke orgány a najmä patoanatomická služba venujú tejto problematike, sa často pri príprave a porovnávaní diagnóz zisťujú rôzne chyby, a to tak medzi patológmi, ako aj najmä medzi klinickými lekármi. Najčastejšími takýmito chybami sú nezaradené diagnózy a porovnanie klinických a patoanatomických diagnóz len pre prvú nozologickú jednotku v rámci kombinovaných základných ochorení. Pri prechode na používanie ICD10 v práci vyvstalo veľa nových otázok a ťažkostí.

Účelom usmernení je stručne predstaviť pravidlá pre formulovanie (stavba) a porovnávanie (porovnávanie) konečných klinických a patoanatomických diagnóz, vydávanie lekárskeho úmrtného listu, kódovanie (kódovanie) príčin smrti, hlavné ustanovenia pre analýzu smrteľných výsledkov. na základe požiadaviek ICD10.

Smernice sú určené pre patológov, súdnych znalcov, lekárov rôznych špecializácií, špecialistov na klinickú expertízu a medicínsku štatistiku, na použitie v práci klinických odborných komisií zdravotníckych zariadení, počas kurzov pokročilých školení a certifikácie patológov.

HLAVNÉ POŽIADAVKY MKN10 NA FORMULÁCIU KONEČNEJ KLINICKEJ A PATOLOGOANATOMICKEJ DIAGNOSTIKY.

Desiata revízia Medzinárodnej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov (MKCH10) je založená na alfanumerickom princípe a obsahuje 21 tried chorôb. ICD-10 bolo prijaté na 43. Svetovom zdravotníckom zhromaždení v Ženeve (25. septembra – 2. októbra 1989). Svetová organizácia zdravotníctva (WHO) odporučila zavedenie ICD10 od 1.1.1993.

Nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 27. mája 1997 č. 170 „O prechode zdravotníckych orgánov a inštitúcií Ruskej federácie na ICD10“ bol dátum prechodu stanovený na 1. 1. 1998, ale vo väčšine regiónov Ruskej federácie to bolo odložené o rok. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 07.08.98 č. 241 „O zlepšení zdravotnej dokumentácie osvedčujúcej prípady narodenia a úmrtia v súvislosti s prechodom na ICBC“ bolo vydané od 1.01.1999. nový formulár lekárske potvrdenie o úmrtí v súlade s požiadavkami ICD10.

Patológ je teda poverený funkciami kódovania (kódovania) príčin smrti v prípadoch patoanatomických pitiev.

Plnenie príkazu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 4.12.96 č. 398 „O kódovaní (šifrovaní) príčin smrti v zdravotnej dokumentácii“ je spojené s presunom funkcií na kódovanie príčin smrti s cieľom zlepšiť kvalita vypĺňania lekárskych potvrdení o úmrtí patoanatomickej službe. Táto práca by sa mala vykonávať pod dohľadom vedúcich územných zdravotníckych orgánov zakladajúcich subjektov Ruskej federácie.

ICD 10 obsahuje tieto nové ustanovenia:

Špecificky zoskupené triedy chorôb majú prednosť pred triedami, ktorých konštrukcia je založená na patologických zmenách jednotlivých orgánov a systémov. Medzi týmito špecificky zoskupenými triedami "Tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie", "Určité stavy, ktoré sa vyskytujú v perinatálnom období" majú prednosť pred ostatnými.

Poznámky v zoznamoch tried chorôb platia pre všetky použitia ICD. Poznámky, ktoré sa týkajú iba chorobnosti alebo iba úmrtnosti, sú uvedené v osobitných poznámkach sprevádzajúcich pravidlá kódovania chorobnosti alebo úmrtnosti.

Iatrogénne komplikácie, ak je to potrebné, ich kódovanie (v prípadoch ich interpretácie ako prvotnej príčiny smrti) sú šifrované kódmi triedy X1X „Poranenia, otravy a niektoré ďalšie následky vonkajších príčin“.

V lekárskych úmrtných listoch je zašifrovaná (kódovaná) iba pôvodná príčina smrti, a nie bezprostredná príčina, ako je to stále často v chybne vystavených lekárskych správach (napríklad „akútne kardiovaskulárne zlyhanie“ namiesto pôvodnej príčiny smrti ). V článku 5 „Nariadení o nomenklatúre“ o chorobách a príčinách smrti sa uvádza: „Členské krajiny schvália formu lekárskeho potvrdenia o príčine smrti, v ktorom bude zaznamenaná choroba alebo zranenie, ktoré spôsobilo alebo prispelo k smrti, pričom sa jasne uvedie príčina smrti. príčina."

Nie všetky pojmy a kódy špecifikované v ICD10 možno použiť na formuláciu a kódovanie pôvodnej príčiny smrti, t.j. základného ochorenia v konečných klinických a patoanatomických diagnózach. Je to spôsobené tým, že ICD10 zahŕňa nielen nozologické formy, ale aj syndrómy, symptómy, patologické stavy, poranenia, stavy poranenia a poranenia. Mnohé z nich sú určené na kódovanie dôvodov vyhľadania lekárskej pomoci, na štatistickú analýzu patologických stavov, ktoré spôsobili hospitalizáciu, keď ešte nie je jasná diagnóza základného ochorenia.

Pri kódovaní príčiny smrti v patoanatomickej praxi sa posledný znak „.9“ nepoužíva, keďže možnosti pitvy umožňujú objasniť povahu ochorenia. Znak "" znamená, že v ICD je štvrtý znak a musí sa použiť. Okrúhle a hranaté zátvorky uzatvárajú ďalšie výrazy, synonymá, vysvetlenia, ktoré vám umožňujú presnejšie vybrať požadovaný kód. Spojenie „a“ znamená „alebo“. Vo všetkých podpoložkách štvrtý znak „.8“ ​​znamená „iné stavy nešpecifikované vyššie“ a štvrtý znak „.9“ „nešpecifikované informácie (choroba, syndróm atď.)“.

S exacerbáciou chronická choroba, ak osobitný ICD kód neustanovuje inak, akútna forma ochorenia je zašifrovaná. Napríklad s exacerbáciou chronickej cholecystitídy je kódovaná akútna cholecystitída.

Kódové čísla ICCD (onkologická klasifikácia) pozostávajú z 5 číslic: prvé 4 určujú histologický typ novotvaru a 5. číslica, ktorá nasleduje po deliacej čiare alebo bez nej, označuje jeho povahu z hľadiska priebehu ochorenia: / 0 - benígny novotvar, /1 - novotvar, ktorý nie je definovaný ako benígny alebo malígny, hraničná malignita, okrem ovariálnych cystadenómov, /2 - rakovina (intraepiteliálna, neinfiltratívna, neinvazívna), /3 - malígny novotvar, primárna lokalizácia , /6 - metastatický malígny novotvar, /9 - malígny novotvar, ktorý nie je definovaný ako primárny alebo metastatický.

Na kompletnú identifikáciu topografie (4 znaky), morfologického typu (4 znaky), povahy nádoru (1 znak) a histologického odstupňovania alebo stupňa diferenciácie novotvaru alebo jeho ekvivalentu je teda potrebných 10 znakov (čísel). leukémie a lymfómy (1 znak).

Za povšimnutie stojí množstvo ďalších inovácií v porovnaní s ICD9. Takže v triede 1X „Choroby obehového systému“ namiesto výrazu „ hypertonické ochorenie“ používa sa skupinový koncept „hypertenzná choroba“. Zároveň sa rozlišujú formy s kongestívnym srdcovým zlyhaním, so zlyhaním obličiek, so zlyhaním srdca a obličiek. Z tejto časti sú vylúčené prípady (ďalej len samostatné nozologické jednotky) s postihnutím tepien srdca, mozgu, končatín a pod.