Erklärung der Russischen Gesellschaft der Pathologen zum Fall der Ärztin Elena Misyurina. Die Russische Gesellschaft der Pathologen fand einen groben Fehler im Fall Misyurina

Die Russische Gesellschaft der Pathologen drückt ihre Solidarität mit der gesamten medizinischen Gemeinschaft hinsichtlich der Ablehnung der Entscheidung von Cheryomushkinsky aus Bezirksgericht Moskau im Fall der Hämatologin Elena Misyurina und ist überzeugt, dass ein grober Sachverständigen- und ungeheuerlicher Justizfehler vorliegt, der äußerst negative Folgen für das staatliche Gesundheitswesen im Allgemeinen und für den pathoanatomischen Dienst im Besonderen haben kann.

Elena Misyurina Sergey Savostyanov/TASS

Die Russische Gesellschaft der Pathologen stimmt mit der Meinung maßgeblicher russischer Ärzte über die Notwendigkeit einer erneuten Prüfung des Falls überein und empfiehlt, ihre erfahrensten Spezialisten in die Teilnahme an allen Expertenkommissionen zum Fall von Doktor E. Misyurina einzubeziehen, einschließlich der von vorgeschlagenen komplexen Kommission die Nationale Ärztekammer, um eine objektive und faire Entscheidung zu erreichen.

Gleichzeitig stellen wir fest, dass die Hauptgründe für den Expertenfehler die intraoperative Diagnose einer angeblich durch Trepanobiopsie verursachten Gefäßverletzung durch die Chirurgen sowie Mängel in der Dokumentation der Autopsie des verstorbenen Patienten waren. Im Mittelpunkt der Mängel in der pathoanatomischen Dokumentation stehen angehäufte ungelöste organisatorische Probleme und fehlerhafte Managemententscheidungen. den letzten Jahrenüber die Arbeit des pathoanatomischen Dienstes im Land, auf die die stellvertretende Ministerpräsidentin Olga Golodets zu Recht aufmerksam gemacht hat, und auf die die Führung hinweist Russische Gesellschaft Pathologen unermüdlich und auf allen Ebenen spricht in den letzten Jahren.

Der pathoanatomische Dienst im Land steht praktisch am Rande der Zerstörung. Das Konzept eines pathoanatomischen Dienstes hat terminologisch bereits seine Daseinsberechtigung in regulatorischen Dokumenten verloren. Intravitale (Biopsie-)Diagnostik wird zunehmend angestrebt, um klinische und Labordiagnostik und Autopsie zuzuordnen gerichtsmedizinische Untersuchung was sich äußerst negativ auf die Qualität der Schlussfolgerungen auswirkt, sowohl intravital, von denen das Leben und die Gesundheit der Patienten abhängen, als auch postmortal, was das Schicksal unserer Kollegen - Kliniker beeinflusst, was sich im Fall von E. Misyurina deutlich manifestierte.

Bundesgesetz Nr. 323-FZ „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes der Bürger in Russische Föderation» Es gibt praktisch keine Artikel, die intravitale pathoanatomische Studien regeln (was der wichtigste Teil der Arbeit eines Pathologen ist), und in Artikel 67 „Durchführung pathoanatomischer Autopsien“ gibt es Mängel, die einer erheblichen Korrektur bedürfen

Die normativen Dokumente der letzten Jahre haben viele Beschwerden der Fachwelt bezüglich ihrer Strafverfolgungspraxis, sie wirken sich negativ auf die Arbeit des pathoanatomischen Dienstes aus, lösen die angehäuften Probleme nicht und erfordern erhebliche Anpassungen. Die Arbeit eines Pathologen unter den Bedingungen der aktuellen regulatorischen Dokumente ist ineffizient, was zu einem schnellen beruflichen Burnout und einem Abfall des beruflichen Niveaus führt.

Leider wurden die Appelle der Russischen Gesellschaft der Pathologen nicht erhört, und der Fall von Doktor E. Misyurina ist bis zu einem gewissen Grad das Ergebnis angehäufter Probleme im pathoanatomischen Dienst.

Präsident der Russischen Gesellschaft der Pathologen L.V. Kaktursky
Vizepräsident der Russischen Gesellschaft der Pathologen O.V. Zairatyants
Vizepräsident der Russischen Gesellschaft der Pathologen F.G. Zabozlajew
Vizepräsident der Russischen Gesellschaft der Pathologen L.M. Michaleva
Mitglied des Präsidiums der Russischen Gesellschaft der Pathologen, Chefpathologe des Moskauer Gesundheitsministeriums O.O. Orechov

Regeln für die Formulierung einer pathoanatomischen Diagnose: Klinische Empfehlungen / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. - M., 2015. - 18 S.

Klinische Empfehlungen wurden auf dem VIII. Plenum der Russischen Gesellschaft der Pathologen (Petrosawodsk, 22.-23. Mai 2015) diskutiert und genehmigt, präzisiert und ergänzt durch das Präsidium der Russischen Gesellschaft der Pathologen bei einem Treffen der Moskauer Zweigstelle der Russischen Gesellschaft der Pathologen (Moskau, 27.09.2015) .

Regeln für die Formulierung einer pathoanatomischen Diagnose

bibliographische Beschreibung:
Regeln für die Formulierung einer pathoanatomischen Diagnose / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

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PROFILKOMMISSION FÜR DAS FACHGEBIET „PATHOLOGISCHE ANATOMIE“ DES GESUNDHEITSMINISTERIUMS DER RUSSISCHEN FÖDERATION

RUSSISCHE GESELLSCHAFT DER PATHOLOGEN

SBEE DPO „RUSSISCHE MEDIZINISCHE AKADEMIE FÜR POSTGRADUIERTE AUSBILDUNG“ MINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT RUSSLANDS

Staatliche Medizinische und Zahnmedizinische Universität Moskau benannt nach A.I. EVDOKIMOVA» GESUNDHEITSMINISTERIUM RUSSLANDS

Staatliche Universität Moskau benannt nach M.V. LOMONOSOW"

FSBI "FORSCHUNGSINSTITUT FÜR MENSCHLICHE MORPHOLOGIE"

Regeln für die Formulierung einer pathoanatomischen Diagnose

Moskau - 2015

Zusammengestellt von:

Frank G.A., Akademiker der Russischen Akademie der Wissenschaften, Doktor der Medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für pathologische Anatomie der Staatlichen Haushaltsbildungseinrichtung für Höhere Berufsbildung der Russischen Medizinischen Akademie für postgraduale Ausbildung des Gesundheitsministeriums Russlands, Leiter Freiberuflicher Pathologe des Gesundheitsministeriums Russlands, Erster Vizepräsident der Russischen Gesellschaft der Pathologen;

Zayratyants O.V., Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für pathologische Anatomie, Staatliche Medizinische Universität Moskau, benannt nach A.I. A. I. Evdokimov vom Gesundheitsministerium Russlands, Vizepräsident des Russischen und Vorsitzender der Moskauer Gesellschaft der Pathologen;

Malkov P. G., MD, außerordentlicher Professor, Professor der Abteilung für pathologische Anatomie, SBEE DPO RMAPE des Gesundheitsministeriums Russlands, Leiter des Kurses für pathologische Anatomie der Abteilung für Physiologie und allgemeine Pathologie, Fakultät für Grundlagenmedizin, Staatliche Universität Moskau benannt nach M.V. Lomonossow;

Kaktursky L.V., Korrespondierendes Mitglied der Russischen Akademie der Wissenschaften, Doktor der Medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter des Zentralen Klinischen Labors des Forschungsinstituts für Humanmorphologie, Freiberuflicher Chefpathologe von Roszdravnadzor, Präsident der Russischen Gesellschaft der Pathologen.

Klinische Empfehlungen wurden auf dem VIII. Plenum der Russischen Gesellschaft der Pathologen (Petrosawodsk, 22.-23. Mai 2015) diskutiert und genehmigt, präzisiert und ergänzt durch das Präsidium der Russischen Gesellschaft der Pathologen bei einem Treffen der Moskauer Zweigstelle der Russischen Gesellschaft der Pathologen (Moskau, 27.09.2015)

Methodik

Methoden zur Erhebung/Auswahl von Beweismitteln:

Suche in elektronischen Datenbanken.

Beschreibung der Methoden zur Sammlung/Auswahl von Beweismitteln:

Methoden zur Bewertung der Qualität und Stärke der Evidenz:

• - Expertenkonsens
• - Entwicklung von ICD-10
• - Studium der MNB.

Methoden zur Formulierung von Empfehlungen:

Expertenkonsens

Beratungen und Gutachten:

Die vorläufige Version wurde auf einer Sitzung der Profilkommission für das Fachgebiet "pathologische Anatomie" des Gesundheitsministeriums Russlands am 19. Februar 2015 und auf einer Sitzung der Moskauer Zweigstelle der Russischen Gesellschaft der Pathologen am 21. April 2015 erörtert , danach wurde es auf der Website der Russischen Gesellschaft der Pathologen (www.patolog.ru) für breite Diskussionen veröffentlicht, damit Spezialisten, die nicht an der entsprechenden Kommission und der Ausarbeitung von Empfehlungen teilgenommen haben, die Möglichkeit haben, sich vertraut zu machen mit ihnen und besprechen Sie sie. Die endgültige Genehmigung der Empfehlungen erfolgte auf dem VIII. Plenum der Russischen Gesellschaft der Pathologen (22.-23. Mai 2015, Petrosawodsk), sie wurden vom Präsidium der Russischen Gesellschaft der Pathologen auf einer Sitzung der Moskauer präzisiert und ergänzt Zweig der Russischen Gesellschaft der Pathologen (27.09.2015).

Arbeitsgruppe:

Für die endgültige Überarbeitung und Qualitätskontrolle der Empfehlungen wurden sie von den Mitgliedern der Arbeitsgruppe erneut analysiert, die zu dem Schluss kamen, dass alle Kommentare und Kommentare der Experten berücksichtigt wurden, das Risiko systematischer Fehler in der Entwicklung von Empfehlungen wurde minimiert.

Methodenformel:

Die Regeln für die Formulierung der endgültigen klinischen, pathoanatomischen und forensischen Diagnosen, das Ausfüllen eines statistischen Abrechnungsdokuments - eine medizinische Sterbeurkunde gemäß den Anforderungen der geltenden Gesetzgebung der Russischen Föderation und ICD-10 werden angegeben. Die innerstaatlichen Regeln zur Formulierung der Diagnose und Diagnoseterminologie wurden an die Anforderungen und Kodizes der ICD-10 angepasst.

Anwendungshinweise:

Einheitliche Regeln für die Formulierung der endgültigen klinischen, pathoanatomischen und forensischen Diagnose, die Ausstellung einer medizinischen Sterbeurkunde gemäß den Anforderungen der geltenden Gesetzgebung der Russischen Föderation und ICD-10 im ganzen Land sind erforderlich, um die interregionale und internationale Vergleichbarkeit statistischer Daten zu gewährleisten Morbidität und Todesursachen in der Bevölkerung.

Logistik:

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, zehnte Revision (ICD-10) mit Ergänzungen für 1996-2014.

"Ärztliche Todesbescheinigung" - genehmigt auf Anordnung des russischen Gesundheitsministeriums Nr. 241 vom 07.08.1998

Anmerkung

Klinische Empfehlungen richten sich an Pathologen, Gerichtsmediziner und Ärzte anderer Fachrichtungen sowie an Lehrkräfte klinischer Abteilungen, Doktoranden, Assistenzärzte und Seniorstudenten medizinischer Universitäten.

Die Empfehlungen sind das Ergebnis eines Konsenses zwischen Klinikern, Pathologen und Rechtsmedizinern und zielen darauf ab, die Qualität der Formulierung einer pathologischen Diagnose und der Ausstellung eines ärztlichen Totenscheins zu verbessern, um die nationalen Statistiken zu Morbidität und Todesursachen in Deutschland zu verbessern die Bevölkerung. Ziel der Empfehlungen ist es, einheitliche Regeln für die Erstellung einer pathoanatomischen Diagnose und die Ausstellung von ärztlichen Sterbeurkunden gemäß den Bestimmungen in die Praxis einzuführen Bundesgesetz vom 21. November 2011 Nr. 323-FZ „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“ und die Anforderungen der Internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen, 10. Revision (ICD-10). Die Regeln gelten für abschließende klinische und forensische Diagnosen im Zusammenhang mit den zugrunde liegenden allgemeinen Anforderungen an die Formulierung und der Notwendigkeit ihres Vergleichs (Vergleich) im Rahmen der klinischen und gutachterlichen Tätigkeit. Es werden Beispiele für die Erstellung pathoanatomischer Diagnosen und die Ausfertigung ärztlicher Sterbeurkunden gegeben.

Klinische Empfehlungen basieren auf einer Zusammenfassung von Literaturdaten und eigene Erfahrung Autoren. Die Autoren sind sich bewusst, dass sich die Konstruktion und Formulierung von Diagnosen in Zukunft ändern kann, wenn neue wissenschaftliche Erkenntnisse gesammelt werden. Daher können einige Vorschläge trotz der Notwendigkeit, den Wortlaut der endgültigen klinischen, pathoanatomischen und forensischen Diagnosen zu vereinheitlichen, Anlass zu Diskussionen geben. In diesem Zusammenhang werden alle anderen Meinungen, Kommentare und Wünsche von Fachleuten von den Autoren mit Dankbarkeit entgegengenommen.

Einführung

Die Diagnostik ist eines der wichtigsten Normungsobjekte im Gesundheitswesen, Grundlage der klinischen Expertenarbeit und des Qualitätsmanagements medizinischer Leistungen, dokumentarischer Nachweis der ärztlichen Berufsqualifikation. Die Verlässlichkeit der von den Gesundheitsbehörden bereitgestellten Daten über Morbidität und Mortalität der Bevölkerung hängt von der Vereinheitlichung und strikten Einhaltung der Regeln für die Erstellung von Diagnosen und die Ausstellung von ärztlichen Sterbeurkunden ab. Die Verantwortung, die Pathologen und Gerichtsmedizinern zukommt, ist besonders hoch.

Die Empfehlungen sind das Ergebnis eines Konsenses zwischen Klinikern, Pathologen und Gerichtsmedizinern und zielen darauf ab, die nationalen Statistiken zu Morbidität und Todesursachen in der Bevölkerung zu verbessern.

Ihre Notwendigkeit ergibt sich aus der aktuellen Anwendung verschiedener Empfehlungen zur Formulierung und Kodierung der Diagnose in verschiedenen medizinischen Organisationen sowie der Ausstellung eines ärztlichen Totenscheins, die nicht den Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 21. November 2011 entsprechen Nr. Föderation“ und ICD-10, in der WHO-Experten für letzte Jahrzehnte mehr als 160 Änderungen und Aktualisierungen vorgenommen.

Grundprinzipien für die Formulierung einer Diagnose

Diagnose(griechisch διάγνωσις - erkennen, unterscheiden, genau abwägen, sich ein Urteil bilden) in Enzyklopädisches Wörterbuch Medizinische Begriffe sind medizinische Schlussfolgerungen über den Gesundheitszustand, über eine bestehende Krankheit, ausgedrückt in Begriffen, die von den anerkannten Klassifikationen und Nomenklaturen von Krankheiten vorgesehen sind, die den Namen von Krankheiten, ihre Formen, Verlaufsmöglichkeiten bezeichnen und auf einem umfassenden basieren systematische Untersuchung des Patienten.

Nach einer der vollständigsten Definitionen Diagnose- Dies ist eine kurze medizinische Schlussfolgerung über den pathologischen Gesundheitszustand des Probanden, über seine Krankheiten (Verletzungen) oder über Todesursache, erstellt in Übereinstimmung mit den geltenden Standards und ausgedrückt in Begriffen, die von den aktuellen Klassifikationen und Nomenklaturen von Krankheiten vorgesehen sind; Inhalt der Diagnose können auch besondere physiologische Zustände des Körpers sein (Schwangerschaft, Menopause, Zustand nach Abheilung des pathologischen Prozesses etc.), die Schlussfolgerung über den Epidemieherd.

Die Diagnose muss sein :

- nosologisch(jede Rubrik sollte mit einer nosologischen Form [nosologische Einheit] beginnen, falls dies nicht möglich ist, einem Syndrom);

- relevante internationale Nomenklatur und Klassifikationen von Krankheiten(Internationale Nomenklatur von Krankheiten und ICD-10, WHO-Empfehlungen [ICD-10, Band 2], sowie hinzugefügte Überschriften gemäß WHO-Aktualisierungen 1996-2014 [Schreiben des Gesundheitsministeriums Russlands vom 05.12.2014 Nr. 13 -2 / 1664 ]);

- eingesetzt, enthalten ein zusätzliches (intranosologisches) Merkmal pathologischer Prozesse (klinische und anatomische Form des Leidens, Art des Verlaufs, Aktivitätsgrad, Stadium, funktionelle Störungen), umfassen alle in diesem speziellen Fall bekannten morphologischen, klinischen, Labor- und sonstigen Daten;

- ätiologische und pathogenetische(sofern vorrangige medizinische und soziale Erfordernisse dem nicht entgegenstehen);

- strukturiert - rubriziert(unterteilt in einheitliche Überschriften);

- sachlich und logisch begründet(authentisch);

- zeitnah und dynamisch(in größerem Umfang gilt dies für die endgültige klinische Diagnose).

Die Grundvoraussetzungen für die Erstellung der endgültigen klinischen, pathoanatomischen und forensischen Diagnosen sind gleich. Dies liegt nicht nur an ähnlichen Formulierungsregeln, sondern auch an der Notwendigkeit ihres Vergleichs (Vergleich) im Rahmen der klinischen und Expertenarbeit. Die Einhaltung dieser Anforderungen sollte für Ärzte aller Fachrichtungen und in allen medizinischen Organisationen streng sein.

Erkrankung ist definiert als eine Verletzung der Aktivität des Körpers, der Arbeitsfähigkeit, der Fähigkeit, sich an sich ändernde Bedingungen der äußeren und inneren Umgebung anzupassen, die im Zusammenhang mit dem Einfluss pathogener Faktoren entstehen, während sich die schützenden kompensatorischen und schützenden adaptiven Reaktionen und Mechanismen ändern der Körper.

Bundesland ist definiert als Veränderungen im Körper, die im Zusammenhang mit der Einwirkung von pathogenen und (oder) physiologischen Faktoren auftreten und erfordern medizinische Versorgung.

Das Leitprinzip bei der Formulierung einer Diagnose in der Medizin ist nosologisch. Begriffe und Definitionen gemäß dem Industriestandard OST TO Nr. 91500.01.0005-2001:

1) nosologische Form (Einheit) ist definiert als eine Reihe von klinischen, Labor- und instrumentellen diagnostischen Merkmalen, die es ermöglichen, eine Krankheit (Vergiftung, Trauma, physiologischer Zustand) zu identifizieren und sie als eine Gruppe von Zuständen mit gemeinsamer Ätiologie und Pathogenese, klinischen Manifestationen, allgemeinen Behandlungs- und Korrekturansätzen zu klassifizieren des Zustands.

2) Syndrom ist ein Zustand, der sich als Folge einer Krankheit entwickelt und durch eine Reihe von klinischen, laborchemischen und instrumentellen diagnostischen Merkmalen bestimmt wird, die es ermöglichen, ihn zu identifizieren und einer Gruppe von Zuständen mit unterschiedlicher Ätiologie, aber gemeinsamer Pathogenese, klinischen Manifestationen, allgemein zuzuordnen Behandlungsansätze, die gleichzeitig von den Krankheiten abhängen, die dem Syndrom zugrunde liegen.

Die Diagnose ist integraler Ausdruck der Sichtweise eines Facharztes den Gesundheitszustand des Patienten und die bestehende Erkrankung (Verletzung, Zustand) anhand der dabei gewonnenen Daten Diagnose, das ist ein Komplex medizinischer Eingriffe, die darauf abzielen, Zustände zu erkennen oder das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Krankheiten festzustellen, durchgeführt durch Sammeln und Analysieren von Patientenbeschwerden, Daten aus seiner Anamnese und Untersuchung, Durchführung von Labor-, Instrumental-, pathologisch-anatomischen und anderen Studien zur Feststellung der Diagnose, Auswahl von Maßnahmen zur Behandlung des Patienten und (oder) Überwachung der Umsetzung dieser Maßnahmen.

Aufgrund der vorstehenden bundesrechtlichen Bestimmungen ist die Diagnostik mit vielfältigen Funktionen ausgestattet:

1) medizinisch: die Diagnose ist eine Begründung für die Wahl von Behandlungsmethoden und vorbeugenden Maßnahmen sowie für die Beurteilung der Prognose der Entwicklung der Krankheit;

2) Sozial: die Diagnose ist die Begründung für medizinische Expertise(Untersuchung der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit, ärztliche und sozialmedizinische Untersuchung, militärärztliche Untersuchung, rechtsmedizinische und forensisch-psychiatrische Untersuchung, Untersuchung der Berufseignung und Untersuchung des Zusammenhangs der Krankheit mit dem Beruf, Untersuchung der Qualität der medizinischen Versorgung);

3) wirtschaftlich: die diagnose ist die grundlage für die normative regelung der versorgung im rahmen der verfahren zur versorgung, der versorgungsstandards und der klinischen leitlinien (behandlungsprotokolle) .

4) statistisch: Die Diagnose ist eine Quelle staatlicher Statistiken zu Morbidität und Todesursachen in der Bevölkerung.

Unter Berücksichtigung des gesetzlich begründeten Vorrangs der Interessen des Patienten bei der medizinischen Versorgung, keine der Funktionen der Diagnose kann nicht durch die Schaffung von Bedingungen umgesetzt werden, die eine Qualitätsminderung sicherstellen können medizinische Versorgung leisten. Und deshalb sollte die Diagnose immer eine vollwertige medizinische Aussage über den Gesundheitszustand und über die bestehende Krankheit (Zustand) sein. Die medizinischen und sozialen Funktionen der Diagnose werden gegenüber den wirtschaftlichen und statistischen priorisiert. In dieser Hinsicht ist jede Entmannung und Vereinfachung der Diagnose, motiviert durch die Notwendigkeit, sie an standardisierte Formulierungen, Schemata oder Regeln anzupassen, inakzeptabel.

Die Priorität der Forschung zur Diagnosetheorie gehört einheimischen Wissenschaftlern. Bereits 1909 identifizierte G. A. Zakharyin zum ersten Mal Konzepte wie „schwere Krankheit“ und „kleinere Krankheit“. Die Grundlagen der Diagnoselehre wurden Mitte des 20. Jahrhunderts in den Werken von I. V. Davydovsky, M. K. Dahl, A. I. Strukov, A. M. V. Serov, O. K. Khmelnitsky, G. G. Avtandilov und anderen gelegt.

Im russischen Gesundheitswesen wurde traditionell die allgemeine Struktur der Diagnose übernommen, die die folgenden Komponenten oder Überschriften umfasst:

1. Grundkrankheit- eine Krankheit, die allein oder in Verbindung mit Komplikationen aufgrund der größten Gefährdung der Arbeitsfähigkeit, des Lebens und der Gesundheit einen primären Bedarf an medizinischer Versorgung verursacht, entweder zu einer Invalidität führt oder zum Tod führt;

2. Begleiterkrankung- eine Erkrankung, die in keinem kausalen Zusammenhang mit der Grunderkrankung steht, dieser hinsichtlich der Notwendigkeit der ärztlichen Versorgung, der Leistungseinbußen, der Gefährdung von Leben und Gesundheit unterlegen ist und nicht Todesursache ist. Begleiterkrankungen können durch eine oder mehrere nosologische Einheiten (seltener Syndrome) dargestellt werden. Für diese Krankheiten könnten bestimmte therapeutische und diagnostische Maßnahmen ergriffen werden. Begleiterkrankungen können keine tödlichen Komplikationen haben. .

Es ist zu beachten, dass die Begriffe Grunderkrankung und Begleiterkrankung gesetzlich definiert sind und in der weiteren Diskussion dieser Begriffe nicht modifiziert werden können.

Aus der gesetzlich festgelegten Definition der Grunderkrankung ergibt sich, dass die Überschrift „ Komplikationen der Grunderkrankung», der den vorrangigen Bedarf an medizinischer Versorgung im Zusammenhang mit der größten Gefährdung der Arbeitsfähigkeit, des Lebens und der Gesundheit bestimmt, führt entweder zur Invalidität oder zum Tod.

Komplikationen der Grunderkrankung- Dies sind nosologische Einheiten, Verletzungen, Syndrome und Symptome, pathologische Prozesse, die pathogenetisch (direkt oder indirekt) mit der zugrunde liegenden Krankheit verbunden sind, aber nicht ihre Manifestationen sind. Als Komplikation der Grunderkrankung wird auch ein pathologischer Prozess definiert, der pathogenetisch und/oder ätiologisch mit der Grunderkrankung assoziiert ist, deren Verlauf verschlimmert und häufig die unmittelbare Todesursache ist. Eine Komplikation der Grunderkrankung ist die Hinzufügung eines Syndroms einer Verletzung des physiologischen Prozesses, einer Verletzung der Integrität eines Organs oder seiner Wand, einer Blutung, einer akuten oder chronischen Insuffizienz der Funktion eines Organs oder Organsystems .

Manifestationen der Grunderkrankung sind stereotyp, in ihrem Syndromkomplex enthalten und Komplikationen sind individuell. Die Grenze zwischen den Begriffen „Manifestation“ und „Komplikation“ der Grunderkrankung ist nicht immer klar definiert. Zum Beispiel ist es sinnvoller, das portale Hypertension-Syndrom bei Leberzirrhose oder das Cor pulmonale bei COPD als Manifestationen der Grunderkrankung zu betrachten, sie können jedoch in den Abschnitt „Komplikationen der Grunderkrankung“ übertragen werden. Es empfiehlt sich, die Komplikationen in pathogenetischer oder zeitlicher Reihenfolge aufzulisten.

Unter der gesamten Gruppe von Komplikationen der Grunderkrankung gibt es eine der wichtigsten - tödliche Komplikation. Die Isolierung von mehr als einer tödlichen Komplikation macht ihre zuverlässige Analyse und statistische Erfassung unmöglich. Es ist zulässig, am Anfang der Überschrift "Komplikationen der Grunderkrankung" eine tödliche Komplikation anzugeben, die deren pathogenetische oder zeitliche Abfolge verletzt.

Basierend auf den obigen Bestimmungen sollte die allgemeine Struktur der Diagnose durch die folgenden Überschriften dargestellt werden:

Grundkrankheit.

Begleiterkrankungen.

Diese Klassifizierung der Diagnose wurde erstmals auf Anordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR vom 3. Januar 1952 Nr. 4 genehmigt und ist bis heute in den Formen der Krankenakten unverändert geblieben.

Unklassifizierte endgültige klinische, pathologische oder forensische Diagnosen sind für die Kodierung und statistische Analyse ungeeignet und können nicht verglichen werden. Eine nicht klassifizierte endgültige klinische Diagnose gilt unabhängig von ihrem Inhalt als falsch formuliert.

Auch bei einem so einfachen Design der Diagnose kann es schwierig sein, die Haupt- und Begleiterkrankungen (Zustände) auszuwählen. Daher haben WHO-Experten eine Reihe von Regeln für die Auswahl von Krankheiten (Zuständen) verabschiedet, die bei der Analyse von Morbidität und Mortalität verwendet werden.

Also, für den Zustand (Krankheit), der verwendet werden sollte für die Morbiditätsanalyse Aus einem einzigen Grund wird empfohlen, einen zu nehmen, für den eine Behandlung oder Untersuchung durchgeführt wurde während der entsprechenden Behandlungsepisode für medizinische Hilfe. Gleichzeitig wird der am Ende der medizinischen Versorgungsepisode diagnostizierte Zustand (Krankheit, Verletzung), wegen dem der Patient hauptsächlich untersucht und behandelt wurde, als Hauptzustand definiert. Wenn es mehr als einen solchen Zustand (Krankheit) gibt, wird der wichtigste als derjenige ausgewählt, der dafür verantwortlich ist den größten Teil der eingesetzten Ressourcen(Beispiel 1).

Klinische Diagnose.

Grundkrankheit. Staphylokokken-Pneumonie (bakteriologische Untersuchung, Datum) in den VI-X-Segmenten der rechten Lunge (J15.2).

Komplikationen der Grunderkrankung. Atemstillstand II. Kreislaufversagen III, nicht kardiogenes Lungenödem.

Begleiterkrankungen. Postinfarkt-Kardiosklerose.

Zum Meilenstein klinische Diagnosen Die Definition der zugrunde liegenden Krankheit ist weiter gefasst: Die wichtigste ist die Krankheit (Trauma, Syndrom, pathologischer Prozess), die den Arztbesuch verursacht hat, der Grund für den Krankenhausaufenthalt und die Behandlung und diagnostischen Maßnahmen. In dieser Hinsicht kann sich im Verlauf der Behandlung eines Patienten die Diagnose der zugrunde liegenden Krankheit ändern. .

Chirurgische Eingriffe und medizinisch-diagnostische Manipulationen(Ihre Liste mit Angabe des Zeitpunkts der Durchführung usw.) werden zusammen mit den pathologischen Prozessen (in den gleichen Überschriften der Diagnose) angegeben, für die sie durchgeführt wurden.

Der Ausdruck „Zustand nach ... (Operation usw.)“ sollte nicht verwendet werden, aber der vollständige Name (aus der Krankenakte des Patienten) einer bestimmten Operation, medizinischen Manipulation oder Prozedur und das Datum, an dem sie durchgeführt wurden, sollten angegeben werden.

Chirurgische Eingriffe sind als direkte Folgen einer chirurgischen Erkrankung zu betrachten und gemäß den Anforderungen der ICD-10 Als postoperativ gelten alle Komplikationen, die innerhalb von 4 Wochen nach der Operation aufgetreten sind.

Wiederbelebung u intensive Therapie (deren Liste mit Angabe des Zeitpunkts des Ereignisses usw.) werden ab der roten Linie in einem separaten Absatz (separate Unterüberschrift) nach der Überschrift „Komplikationen der Grunderkrankung“ und vor der Überschrift „Begleiterkrankungen“ angezeigt. Komplikationen der Reanimation und Intensivpflege, die nicht pathogenetisch mit der Grunderkrankung und deren Komplikationen in Zusammenhang stehen, stellen eine Sonderform iatrogener pathologischer Prozesse dar und werden im gleichen Unterpunkt der Diagnose angegeben (Beispiel 2).

Hauptkrankheit: Akuter transmuraler Myokardinfarkt (Typ 1) im Bereich der posterolateralen Wand des linken Ventrikels und des interventrikulären Septums (ca. 8 Tage alt, Größe des Nekroseherdes). Stenosierende Arteriosklerose der Koronararterien des Herzens (Stenose bis zu 70% der Mündung der linken Arterie, Verstopfung eines roten Thrombus der Länge ... und instabil, mit einem Bruch der atherosklerotischen Plaque des Reifens der linken absteigenden Arterie) ( I21.0).

Kammerflimmern des Herzens (klinisch). Akute allgemeine venöse Plethora. Lungen- und Gehirnödem.

Reanimation und Intensivpflege: ALV (…Tage), Tracheotomieoperation (Datum), Punktion und Katheterisierung der linken Schlüsselbeinvene (Datum). Weichteilhämatom im Bereich der linken Schlüsselbeingrube (Dimension), parietaler roter Thrombus in der linken Schlüsselbeinvene.

Begleiterkrankungen: Spätfolgen eines Schlaganfalls (Jahr): Braune Zyste (Durchmesser) in den subkortikalen Kernen der linken Hemisphäre (I69.4). Arteriosklerose der Hirnarterien (Grad 2, Stadium II, Stenose bis 40 % der linken mittleren Hirnarterie), Aorta (Grad 3, Stadium IV). Subseröses Fibromyom der Gebärmutter.

I. a) Akute Herzinsuffizienz

b) Kammerflimmern des Herzens

c) Akuter Myokardinfarkt, anterolateral und interventrikulär

Partitionen (I21.0).

Um die Todesursachen zu analysieren, haben WHO-Experten das Konzept eingeführt ursprüngliche Todesursache, die definiert ist als eine Krankheit (Verletzung), die eine Kette von Krankheitsprozessen verursacht hat, die direkt zum Tod geführt haben, oder die Umstände eines Unfalls oder einer Gewalttat, die eine tödliche Verletzung verursacht haben. Eine tödliche Komplikation, die die Entwicklung des Endzustands und des Todesmechanismus bestimmt (aber kein Element des Todesmechanismus selbst ist), wird definiert als unmittelbare Todesursache.

Somit ist der Begriff der ursprünglichen Todesursache analog zum Begriff Grundkrankheit, und das Konzept der unmittelbaren Todesursache ist ein Analogon tödliche Komplikation der Grunderkrankung.

Begleiterkrankungen, da sie nicht zum Tod beitragen, in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der Grunderkrankung stehen, können in der Todesursachenstatistik nicht der Todesursache zugeordnet werden nicht benutzt, und damit in der ärztlichen Sterbeurkunde nicht herausgenommen(Beispiele 3, 4).

Pathologische anatomische Diagnose

Grundkrankheit. Pneumonie: Pneumokokken ( St. Lungenentzündung- bakteriologische Untersuchung, Datum), Lappen, mit Schädigung des rechten Lungenunterlappens und rechtsseitiger fibrinöser Pleuritis (J13).

Komplikationen der Grunderkrankung. Fibrinöse Perikarditis. Lungenödem.

Begleiterkrankungen. Postinfarkt-Kardiosklerose. Chronische kalkuläre Cholezystitis in Remission. Chronische indurative Pankreatitis in Remission. Leiomyom des Uteruskörpers.

Ärztliche Sterbeurkunde

Teil I: a) Akute Ateminsuffizienz.

b) Unterlappenpneumonie verursacht durch St. Lungenentzündung

Teil II:-.

Pathologische anatomische Diagnose

Hauptkrankheit: Diffuse kleine fokale Kardiosklerose. Stenosierende Atherosklerose der Koronararterien des Herzens (3. Grades, Stadium IV, Stenose überwiegend der rechten Arterienmündung bis 80 %) (I25.1).

Komplikationen der Grunderkrankung: Myogene Erweiterung der Herzhöhlen. Chronische allgemeine venöse Plethora: braune Verhärtung der Lunge, Muskatleber, zyanotische Verhärtung der Nieren, Milz. Lungenödem.

Begleiterkrankungen: Chronische kalkuläre Cholezystitis in Remission. Arteriosklerose der Aorta (3. Grad, Stadium IV), Arterien des Gehirns (2. Grad, Stadium II, Stenose vorwiegend der A. cerebri anterior und Mitte rechts bis 30 %). Seniles Emphysem.

Ärztliche Sterbeurkunde

Teil I. a) Chronische Herz-Kreislauf-Insuffizienz.

b) Diffuse kleine fokale Kardiosklerose (I25.1).

Teil II. -.

Die WHO-Vorschriften besagen, dass die Beschränkung der Analyse auf eine einzige Erkrankung für jede Episode den Verlust einiger der verfügbaren Informationen mit sich bringt. Daher wird empfohlen, dass, wann immer möglich, eine Kodierung und Analyse von Morbidität und Mortalität für mehrere Ursachen durchgeführt wird. Die Vielzahl der Todesursachen ist definiert als Komorbidität(Der Begriff wurde 1970 von AR Feinstein vorgeschlagen). Es wird betont, dass eine solche Analyse in Übereinstimmung mit durchgeführt werden sollte, da es diesbezüglich keine internationalen Regeln gibt örtlichen Vorschriften .

Um diese WHO-Empfehlung umzusetzen, ist die russische Erfahrung bei der Entwicklung einer Diagnosetheorie hilfreich, die als Grundlage für die Entwicklung herangezogen werden sollte lokale (nationale) Vorschriften Analyse von Morbidität und Mortalität aufgrund mehrerer Ursachen.

1971 schlug G. G. Avtandilov das Konzept vor kombinierte Grunderkrankung basierend auf der Zuordnung von mono-, bi- und multikausalen Diagnosetypen (Tabelle 1) .

Tabelle 1

Varianten der Struktur der Diagnose

Anschließend wurde klargestellt, dass es für die praktische Arbeit aufgrund der Besonderheiten der statistischen Verarbeitung medizinischer Informationen und zur Einhaltung der kausalen (Ätiologie und Pathogenese) nicht erforderlich ist, eine Diagnose nach dem multikausalen Prinzip („Polypathie“) zu formulieren ) Grundsätze der Diagnosestellung. Außerdem durfte die kombinierte Grunderkrankung auf drei nosologische Einheiten erweitert werden, beispielsweise zwei konkurrierende oder kombinierte und Hintergrunderkrankungen.

Die kombinierte Grunderkrankung, dargestellt durch konkurrierende oder kombinierte, oder die Haupt- und Hintergrunderkrankungen, gefunden Breite Anwendung. Es wurden Regeln für die Zuordnung einer nosologischen Einheit entwickelt, die in der kombinierten Grunderkrankung an erster Stelle steht, als Hauptberechnungseinheit in der statistischen Analyse der Morbidität und der ursprünglichen Todesursache bei einem tödlichen Ausgang.

Allerdings verstößt bei Komorbiditäten die Ersetzung der Überschrift „Haupterkrankung“ durch den Begriff „kombinierte Grunderkrankung“ gegen die Vorgaben des Bundesrechts und der ICD-10 und erschwert zudem die Wahl der initialen Todesursache.

In ICD-10 werden komorbide Erkrankungen (Zustände) definiert als: andere wichtige Krankheiten (Zustände), die zum Tod beigetragen haben. Bei der Konstruktion der Diagnose ist es ratsam, solche komorbiden Erkrankungen (Zustände) als konkurrierende, kombinierte und / oder Hintergrunderkrankungen (Zustände) anzugeben. in einer zusätzlichen Rubrik nach der Rubrik der Hauptkrankheit. Sie müssen haben häufige Komplikationen mit der Grunderkrankung, da sie zusammen eine Kette von Krankheitsprozessen verursachen, die direkt zum Tod führten.

Basierend auf diesen Bestimmungen sollte die Struktur der Diagnose in Komorbidität durch die folgenden Überschriften dargestellt werden:

Grundkrankheit.

Konkurrierende, kombinierte Hintergrunderkrankungen (komorbide Erkrankungen – falls vorhanden)

Komplikationen der zugrunde liegenden (und ggf. komorbiden) Erkrankungen.

Begleiterkrankungen.

Konkurrierende Krankheit ist definiert als eine nosologische Einheit (Krankheit oder Verletzung), die der Verstorbene gleichzeitig mit der Hauptkrankheit erlitten hat und die einzeln betrachtet zweifellos zum Tod führen könnte.

Kombinierte Krankheit ist definiert als eine nosologische Einheit (Krankheit oder Verletzung), an der der Verstorbene gleichzeitig mit der Hauptkrankheit litt und die in verschiedenen pathogenetischen Zusammenhängen und gegenseitig belastend zum Tode geführt hat und die jede für sich allein nicht verursacht hätte ein tödlicher Ausgang.

Grundkrankheit ist definiert als eine nosologische Einheit (Krankheit oder Verletzung), die einer der Gründe für die Entwicklung einer anderen unabhängigen Krankheit (Zustand) war, deren Verlauf verschlimmerte und zum Auftreten häufiger tödlicher Komplikationen beitrug, die zum Tod führten. Bei einer iatrogenen Grunderkrankung wird der Hintergrund derjenige, für den das medizinische Ereignis durchgeführt wurde.

Gemäß den Regeln der WHO sollte nur eine dieser Erkrankungen, die gemäß den von der WHO empfohlenen Ranglisten ausgewählt wurde, als zugrunde liegende Todesursache in Betracht gezogen werden. In der Diagnose wird diese Krankheit (Zustand) unter der Überschrift „Hauptkrankheit“ angegeben und passt in Teil I der ärztlichen Sterbeurkunde. Alle anderen Krankheiten (Zustände), die mit der Todesursache in Verbindung stehen (komorbide Krankheiten – konkurrierend, kombiniert und Hintergrund), werden gemäß den Empfehlungen zur Notwendigkeit einer Analyse für mehrere Ursachen in der folgenden Überschrift „Komorbide Krankheiten“ erfasst und sollten es sein in Teil II des ärztlichen Totenscheins als weitere wichtige Bedingungen aufgeführt sind, Tod beitragen.

In "Komorbide Erkrankungen" geben Sie nicht mehr als zwei oder drei nosologische Einheiten an(Konkurrenz-, Kombinations- und Hintergrundkrankheiten), was die Diagnose tatsächlich in eine Polypathie umwandelt, die normalerweise auf eine unzureichend tiefe Analyse der Todesursachen hinweist und für die statistische Erfassung wenig brauchbar ist.

Bei Komorbidität mit tödlichem Ausgang, wie in der endgültigen klinischen Diagnose, ceteris paribus, wird der Überschrift „Hauptkrankheit“ in der Diagnose der Vorzug gegeben:

1) nosologische Form, die die höchste Wahrscheinlichkeit hat, die Todesursache zu sein (wobei die Thanatogenese die führende war),

2) nosologische Form, schwerer Natur, Komplikationen, eine, die eine höhere Wahrscheinlichkeit in der Häufigkeit hat Todesfälle,

3) in Fällen, in denen die Anwendung der Absätze 1-2 es nicht erlaubt, die Priorität einer der nosologischen Einheiten zu bestimmen, wird die erste angegeben, dass:

Es war wichtiger in sozialen und gesundheitlich-epidemiologischen Aspekten (Infektionskrankheiten usw.),

Geforderte große wirtschaftliche Kosten bei der Durchführung medizinischer und diagnostischer Maßnahmen entsprachen dem Profil der Abteilung oder medizinischen Einrichtung, in der medizinische und diagnostische Maßnahmen durchgeführt wurden, wenn Grad und Stadium dieser Erkrankung dem Schweregrad entsprachen und therapeutische Maßnahmen entsprechend durchgeführt wurden zu Hinweisen,

Es wurde die erste in der endgültigen klinischen Diagnose gestellt (wenn eine pathoanatomische oder forensische Diagnose gestellt wird).

Nicht erlaubt :

Geben Sie in der Überschrift „Hauptkrankheit“ diejenigen nosologischen Einheiten an, die in früheren Stadien des Diagnose- und Behandlungsprozesses diagnostiziert wurden, sich jedoch nicht auf die aktuelle Episode des Behandlungs- und Diagnoseprozesses auswirkten (sie werden in der Überschrift „Begleiterkrankungen“ erfasst);

Geben Sie in den Überschriften „Haupterkrankung“, „Komorbide Erkrankungen“ und „Begleiterkrankungen“ nur Gruppen-(Gattungs-)Begriffe an, z. B. ischämische Krankheit Herz- oder zerebrovaskuläre Erkrankungen, ohne nähere Angabe einer bestimmten nosologischen Einheit (z. B. „akuter Myokardinfarkt“, „Postinfarkt-Kardiosklerose“, „ischämischer Hirninfarkt“ usw.). Bei pathoanatomischen und forensischen Diagnosen sollten Oberbegriffe überhaupt nicht angegeben werden, sondern es ist erforderlich, jede Rubrik der Diagnose mit einer bestimmten nosologischen Einheit zu beginnen (wenn dies nicht möglich ist, mit einem Syndrom usw.).

Verwenden Sie in jedem Abschnitt der Diagnose die Begriffe „Atherosklerose“, „allgemeine Atherosklerose“, „generalisierte Atherosklerose“, „Atherosklerose der Aorta und der großen Arterien“, ohne die Schädigung bestimmter Arterien anzugeben. Nur Atherosklerose der Aorta, Nierenarterien, Arterien der unteren Extremitäten können in der Diagnose angegeben werden, wenn tödliche Komplikationen damit verbunden sind (Ruptur eines Aneurysmas, atherosklerotischer Gangrän einer Extremität usw. - es gibt entsprechende Codes in ICD -10);

Stellen in der Diagnose Atherosklerose (Arterien, Aorta) als Hintergrunderkrankung für ischämische Läsionen des Herzens, Gehirns, Darms etc. dar, da diese Organläsionen als eigenständige nosologische Einheiten identifiziert werden. Atherosklerose der Arterien dieser Organe wird im entsprechenden Abschnitt der Diagnose als Manifestation einer spezifischen nosologischen Einheit angegeben. Arteriosklerose bei verschiedene Formen Arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus können eine Manifestation dieser Erkrankungen sein (Makroangiopathie). In solchen Fällen kann eine Atherosklerose der Aorta und Arterien als Manifestation einer arteriellen Hypertonie und eines Diabetes mellitus zusammen mit einer Mikroangiopathie indiziert sein;

Abkürzungen in der Diagnose zu verwenden, mit Ausnahme der traditionellen und allgemein akzeptierten (CHD, COPD, PE und einige andere), obwohl dies ebenfalls unerwünscht ist.

Die Gliederung der Diagnose sollte daher die Überschriften „Haupterkrankung“, „Komplikationen der Grunderkrankung“ und „Begleiterkrankungen“ umfassen.

In der Rubrik „Hauptkrankheit“ wird nur die Krankheit (Zustand) angegeben, die während der letzten ärztlichen Behandlung zum Anlass für die Durchführung therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen wurde und im Todesfall allein oder durch ihre Komplikationen zum Tod führen könnte . Diese Krankheit (Zustand) wird in Teil I der ärztlichen Sterbeurkunde als zugrunde liegende Todesursache aufgeführt und kodiert.

In den entsprechenden Absätzen von Teil I der Sterbeurkunde werden die unmittelbare Todesursache (tödliche Komplikation) und die sog. „Zwischenerkrankungen“, die aus dem Abschnitt „Komplikationen der Grunderkrankung“ ausgewählt, aber nicht kodiert werden.

Reanimationsmaßnahmen und Intensivtherapie (ihre Liste mit Angabe des Zeitpunkts der Durchführung usw.) sowie die dadurch verursachten Komplikationen werden in einer separaten Unterüberschrift nach der Überschrift "Komplikationen der Grunderkrankung" und vor der Überschrift angegeben „Begleiterkrankungen“.

Bei Komorbidität werden andere wichtige Krankheiten (Zustände), die zum Grund für die medizinische Versorgung wurden und im Todesfall zum Tod beigetragen haben, als konkurrierende, kombinierte und / oder Hintergrundkrankheiten definiert. Sie werden in der Diagnose in einer zusätzlichen Rubrik nach der Rubrik „Hauptkrankheit“ angegeben und jeweils mit den entsprechenden ICD-10-Codes in Teil II der ärztlichen Sterbeurkunde eingetragen.

Begleiterkrankungen (Zustände) sind nicht in der ärztlichen Todesbescheinigung enthalten und werden nicht als in keinem kausalen Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Krankheit kodiert, und im Falle eines tödlichen Ausganges haben sie den Beginn eines tödlichen Ausganges nicht beeinflusst (Beispiele 5- 6).

• Hauptkrankheit: Alkoholische Kardiomyopathie (I42.6).
• Hintergrundkrankheit: Chronische Alkoholvergiftung (schädlicher Alkoholkonsum ohne Erwähnung eines Suchtsyndroms) mit multiplen Organschäden: alkoholische Enzephalopathie, Fettleber, chronisch indurierte Pankreatitis (F10.1)
• Komplikationen Grundkrankheit: Akute allgemeine venöse Plethora. Parietal organisierter Thrombus in der rechten Herzkammer. Lungenembolie
• Begleiterkrankungen: Spätfolgen Schlaganfall (Jahr): Zyste im Bereich ... .. Atherosklerose der Arterien des Gehirns (2. Grades, Stadium II, Stenose bis 40 % der linken mittleren Hirnarterie), Aorta (3 Grad, Stadium IV).

Ärztliche Sterbeurkunde

I. a) Thromboembolie der Pulmonalarterie

b) Alkoholische Kardiomyopathie (I42.6)

II. Chronische Alkoholvergiftung (schädlicher Alkoholkonsum ohne Angabe eines Abhängigkeitssyndroms) (F10.1)

Pathologische anatomische Diagnose

Hauptkrankheit: Akuter transmuraler Myokardinfarkt (Typ 1) der Vorder- und Seitenwände des linken Ventrikels (ca. 3 Tage alt, Größe des Nekroseherdes). Stenosierende Arteriosklerose der Koronararterien des Herzens (Stenose bis zu 40% der linken Arterie, roter obstruktiver Thrombus mit einer Länge von ... cm und instabil, mit einem Bruch der atherosklerotischen Plaque des Reifens der linken absteigenden Arterie) (I21.0 ).

Assoziierte Krankheit: Ischämischer Infarkt des Frontallappens der rechten Gehirnhälfte (atherothrombotisch, die Größe des Nekroseherdes). Stenosierende Atherosklerose der Hirnarterien (Stenose bis 50 %, roter obturierender Thrombus 1,5 cm lang und instabile atherosklerotische Plaques mit Blutungen vorwiegend der rechten mittleren Hirnarterie) (I63.5).

Hintergrundkrankheit: Renale arterielle Hypertonie: exzentrische Myokardhypertrophie (Herzgewicht 390 g, Wandstärke des linken Ventrikels 2,0 cm, rechter Ventrikel - 0,3 cm). Chronische bilaterale Pyelonephritis in Remission, pyelonephritische Nephrosklerose (Gewicht beider Nieren - ... g) (I15.1).

Komplikationen der Grunderkrankung: Akute allgemeine venöse Plethora. Flüssiges Blut in den Hohlräumen des Herzens und im Lumen großer Gefäße. Nekrotische Nephrose. Lungenödem, Hirnödem.

Begleiterkrankungen: Chronische kalkuläre Cholezystitis in Remission. Atherosklerose der Aorta (3. Grades, Stadium IV). Seniles Emphysem.

Ärztliche Sterbeurkunde

I. a) Akute kardiovaskuläre Insuffizienz.

b) Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorder- und Seitenwände des linken Ventrikels (I21.0).

II. Ischämischer Hirninfarkt (I63.5).

Renale arterielle Hypertonie (I15.1).

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5. Sacharyin G.A. Klinische Vorträge und ausgewählte Artikel. -M., 1909
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9. Pathologische Anatomie. Nationale Führung. Ed. Paltseva M.A., Kaktursky L.V., Zairatyants O.V. Moskau: GEOTAR-Media; 2011.
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11. Verordnung des russischen Gesundheitsministeriums vom 22. Januar 2001 Nr. 12 „Begriffe und Definitionen des Normungssystems im Gesundheitswesen. Industriestandard OST TO Nr. 91500.01.0005-2001.
12. Das System der freiwilligen Zertifizierung der Prozesse zur Durchführung pathomorphologischer (pathoanatomischer) Studien und pathoanatomischer Dienstleistungen im Gesundheitswesen“. Ausgabe 1. Ed. R. U. Khabrieva, M. A. Paltseva. - M.: Medizin für alle, 2007.
13. Smolyannikov A.V., Avtandilov G.G., Uranova EV Prinzipien der Erstellung einer pathoanatomischen Diagnose. M.: TSOLIUV
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Moskauer Gesellschaft der Pathologen Department of Health of Moscow Moscow City Center for Pathological Studies Moscow State Medical and Dental University Department of Pathological Anatomy Russian Academy of Medical Sciences of the Research Institute of Human Morphology Russian Medical Academy of Postgraduate Education Pathological Anatomy

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULIERUNG UND VERGLEICH DER ENDGÜLTIGEN KLINISCHEN UND PATHOLOGISCHEN ANATOMISCHEN DIAGNOSE

Die in diesen Richtlinien festgelegten Regeln für die Formulierung und den Vergleich der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen wurden durch Anordnungen des Moskauer Gesundheitsministeriums (1994-2000), Entscheidungen der Akademischen Räte der Russischen Medizinischen Akademie für postgraduale Ausbildung (1995) und genehmigt des Moskauer Gesundheitsministeriums (1999-2002. gg.) und des Forschungsinstituts für Humanmorphologie RAMS (2001).

Zayratyants Oleg Vadimovich – Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Chefpathologe des Moskauer Gesundheitsministeriums, Leiter des Zentrums für pathologische anatomische Forschung der Stadt Moskau, Leiter des Instituts für pathologische Anatomie der Staatlichen Medizinischen Universität Moskau, Vorsitzender der Moskauer Gesellschaft von Pathologen,

Kaktursky Lev Vladimirovich - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Direktor des Forschungsinstituts für menschliche Morphologie der Russischen Akademie der medizinischen Wissenschaften.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Akademiemitglied der Russischen Akademie der Naturwissenschaften.

Gutachter: Milovanov Andrey Petrovich, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor.

Zweck: für Pathologen, forensische Experten, Kliniker verschiedener Fachrichtungen, Spezialisten für klinische und Expertenarbeit, medizinische Statistik.

Einführung.

Die Hauptaufgaben des pathoanatomischen Dienstes bei Autopsien (pathoanatomische Autopsien) sind folgende:

Feststellung der ersten und unmittelbaren Todesursachen, Feststellung anderer pathologischer Prozesse bei gewaltlos verstorbenen Personen (Erstellung einer pathoanatomischen Diagnose, Feststellung der Todesursache, klinische und anatomische Epikrise, Ausfüllen eines ärztlichen Totenscheins). , Kodierung nach ICD-10 der ursprünglichen Todesursache);

Vergleich (Vergleich) der Ergebnisse einer Autopsie - einer pathoanatomischen Diagnose - mit der endgültigen klinischen Diagnose und anderen Daten aus intravitalen Studien (Analyse letaler Ergebnisse - klinische und Expertenarbeit, d. h. kollegial durchgeführt, zusammen mit Experten anderer klinischer Fachrichtungen und administrativ medizinisches Personal, Analyse der Behandlungsqualität diagnostische Arbeit medizinische Einrichtungen);

Entwicklung von Obduktionsmaterialien in wissenschaftlich-praktischer und wissenschaftlich-methodischer Hinsicht (Entwicklung der allgemeinen und speziellen Pathologie, statistische Analyse der Mortalität usw., einschließlich Mitwirkung bei der Planung und Durchführung von Gesundheitsentwicklungsprogrammen).

Dabei sind die Anforderungen an die Verlässlichkeit der Informationen des pathoanatomischen Dienstes und die den Pathologen übertragene Verantwortung sehr hoch.

Die Zuverlässigkeit der vom pathoanatomischen Dienst bereitgestellten Daten zu den Todesursachen der Bevölkerung und zur Qualität der medizinischen und diagnostischen Arbeit medizinischer Einrichtungen hängt von der Vereinheitlichung und strikten Einhaltung der Regeln zur Formulierung und Codierung klinischer und pathoanatomischer Diagnosen ab, die Grundsätze des Vergleichs (Vergleich) der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen, die genaue Erfüllung der Voraussetzungen für die Ausstellung eines ärztlichen Totenscheins. Diese Regeln und Prinzipien der medizinischen Informatik basieren auf den Anforderungen der Internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen der zehnten Revision (ICD-10) und Verwaltungsdokumenten des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation, sowie z Moskauer medizinische Einrichtungen, Anordnungen des Moskauer Gesundheitsamtes.

Trotz der großen Aufmerksamkeit, die diesen Themen von den Gesundheitsbehörden und insbesondere vom pathoanatomischen Dienst geschenkt wird, werden bei der Erstellung und dem Vergleich von Diagnosen sowohl bei Pathologen als auch insbesondere bei Klinikern häufig verschiedene Fehler entdeckt. Die häufigsten dieser Fehler sind nicht klassifizierte Diagnosen und der Vergleich von klinischen und pathoanatomischen Diagnosen nur für die erste nosologische Einheit im Rahmen der kombinierten Grunderkrankungen. Beim Übergang zum Einsatz des ICD-10 in der Arbeit ergaben sich viele neue Fragen und Schwierigkeiten.

Zweck der Richtlinien- kurz die Regeln für die Formulierung (Erstellung) und den Vergleich (Vergleich) der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen, die Ausstellung eines ärztlichen Totenscheins, die Kodierung (Kodierung) der Todesursachen, die wichtigsten Bestimmungen für die Analyse von Todesfällen auf der Grundlage der Anforderungen des ICD darstellen -10.

Richtlinien sind bestimmt für Pathologen, Rechtsmediziner, Kliniker verschiedener Fachrichtungen, Spezialisten für klinische Sachverständigenarbeit und medizinische Statistik, zur Verwendung bei der Arbeit klinischer Sachverständigenkommissionen medizinischer Einrichtungen, beim Bestehen von Fortbildungskursen und der Zertifizierung von Pathologen.

MOSKAUER GESUNDHEITSMINISTERIUM

MOSKAU STADTZENTRUM FÜR PATHOLOGISCHE ANATOMISCHE FORSCHUNG

MOSKAUER STAATLICHE MEDIZINISCHE UND STOMATOLOGISCHE UNIVERSITÄT

RUSSISCHE AKADEMIE DER MEDIZINISCHEN WISSENSCHAFTEN

FORSCHUNGSINSTITUT FÜR MENSCHLICHE MORPHOLOGIE

RUSSISCHE MEDIZINISCHE AKADEMIE FÜR POSTGRADUIERTE AUSBILDUNG

Abteilung für pathologische Anatomie

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULIERUNG UND VERGLEICH DER ENDGÜLTIGEN KLINISCHEN UND PATHOLOGISCHEN ANATOMISCHEN DIAGNOSE

Die in diesen Richtlinien festgelegten Regeln für die Formulierung und den Vergleich der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen wurden durch Anordnungen des Moskauer Gesundheitsministeriums (1994-2000), Entscheidungen der Akademischen Räte der Russischen Medizinischen Akademie für postgraduale Ausbildung (1995) genehmigt Moskauer Gesundheitsamt (1999-2002). ) und Forschungsinstitut für Humanmorphologie RAMS (2001).

Autoren: Zayratyants Oleg Vadimovich - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Chefpathologe des Moskauer Gesundheitsministeriums, Leiter des Moskauer Stadtzentrums für pathologische anatomische Forschung, Leiter des Instituts für pathologische Anatomie der Moskauer Staatlichen Medizinischen Universität, Vorsitzender des Moskauer Gesellschaft der Pathologen,

Kaktursky Lev Vladimirovich - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Direktor des Forschungsinstituts für menschliche Morphologie der Russischen Akademie der medizinischen Wissenschaften.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Akademiemitglied der Russischen Akademie der Naturwissenschaften.

Gutachter: Milovanov Andrey Petrovich, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor.

Zweck: für Pathologen, forensische Experten, Kliniker verschiedener Fachrichtungen, Spezialisten für klinische Expertenarbeit, medizinische Statistik.

Einleitung Die grundlegenden Anforderungen der ICD10 für die Erstellung der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen Regeln für die Erstellung der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen Überschriften der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen Grunderkrankung Komplikationen der Grunderkrankung Begleiterkrankungen Angabe der Ursache von Tod und ärztliche Sterbeurkunde Regeln für den Vergleich (Vergleich) der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen Anträge Verordnungen des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Beispiele für die Formulierung pathoanatomischer Diagnosen und ärztlicher Sterbeurkunden Literatur EINFÜHRUNG.

Die Hauptaufgaben des pathoanatomischen Dienstes bei Autopsien (pathoanatomische Autopsien) sind folgende:

Feststellung der ersten und unmittelbaren Todesursachen, Feststellung sonstiger pathologischer Prozesse bei gewaltlos verstorbenen Personen (Erstellung einer pathoanatomischen Diagnose, Feststellung der Todesursache, klinisch-anatomische Epikrise, Ausfüllen eines ärztlichen Totenscheins, Kodierung nach ICD10 der ursprünglichen Todesursache);

Vergleich (Vergleich) der Ergebnisse einer Autopsie - eine pathoanatomische Diagnose mit der endgültigen klinischen Diagnose und anderen Daten aus intravitalen Studien (Analyse der tödlichen Ergebnisse, klinische und Expertenarbeit, d. H. Kollegial durchgeführt, zusammen mit Experten aus anderen klinischen Fachgebieten und Verwaltungsgesundheit Arbeitnehmer, Analyse der Qualität der medizinisch-diagnostischen Arbeit medizinischer Einrichtungen);

Entwicklung von Obduktionsmaterialien in wissenschaftlich-praktischer und wissenschaftlich-methodischer Hinsicht (Entwicklung allgemeiner und besonderer Pathologien, statistische Analyse der Mortalität usw., einschließlich Mitwirkung bei der Planung und Durchführung von Gesundheitsentwicklungsprogrammen).

Dabei sind die Anforderungen an die Verlässlichkeit der Informationen des pathoanatomischen Dienstes und die den Pathologen übertragene Verantwortung sehr hoch.

Die Zuverlässigkeit der vom pathoanatomischen Dienst bereitgestellten Daten zu den Todesursachen der Bevölkerung und zur Qualität der medizinischen und diagnostischen Arbeit medizinischer Einrichtungen hängt von der Vereinheitlichung und strikten Einhaltung der Regeln zur Formulierung und Codierung klinischer und pathoanatomischer Diagnosen ab, die Grundsätze des Vergleichs (Vergleich) der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen, die exakte Erfüllung der Anforderungen an die Gestaltung ärztlicher Sterbeurkunden. Diese Regeln und Prinzipien der medizinischen Informatik basieren auf den Anforderungen der Internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen der zehnten Revision (ICD10) und den regulatorischen Dokumenten des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation sowie für Moskau medizinische Einrichtungen, Anordnungen des Moskauer Gesundheitsamtes.

Trotz der großen Aufmerksamkeit, die diesen Themen von den Gesundheitsbehörden und insbesondere vom pathoanatomischen Dienst geschenkt wird, werden bei der Erstellung und dem Vergleich von Diagnosen sowohl bei Pathologen als auch insbesondere bei Klinikern häufig verschiedene Fehler entdeckt. Die häufigsten dieser Fehler sind nicht klassifizierte Diagnosen und der Vergleich von klinischen und pathoanatomischen Diagnosen nur für die erste nosologische Einheit im Rahmen der kombinierten Grunderkrankungen. Beim Übergang zum Einsatz des ICD10 in der Arbeit sind viele neue Fragen und Schwierigkeiten aufgetaucht.

Der Zweck der Richtlinien besteht darin, die Regeln für die Formulierung (Erstellung) und den Vergleich (Vergleich) der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnosen, die Ausstellung einer ärztlichen Sterbeurkunde, die Codierung (Codierung) der Todesursachen und die wichtigsten Bestimmungen für die Analyse der Todesfälle kurz vorzustellen basierend auf den Anforderungen der ICD10.

Die Richtlinien richten sich an Pathologen, Forensiker, Kliniker verschiedener Fachrichtungen, Spezialisten für klinische Expertenarbeit und medizinische Statistik, zur Verwendung in der Arbeit klinischer Expertenkommissionen medizinischer Einrichtungen, bei Fortbildungskursen und Zertifizierungen von Pathologen.

HAUPTANFORDERUNGEN VON ICD10 ZUR FORMULIERUNG DER ENDGÜLTIGEN KLINISCHEN UND PATHOLOGOANATOMISCHEN DIAGNOSE.

Die zehnte Überarbeitung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD10) basiert auf dem alphanumerischen Prinzip und enthält 21 Klassen von Krankheiten. ICD-10 wurde von der 43. Weltgesundheitsversammlung in Genf (25. September bis 2. Oktober 1989) angenommen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfahl die Einführung der ICD10 ab dem 01.01.1993.

Mit Anordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 27. Mai 1997 Nr. 170 „Über den Übergang der Gesundheitsbehörden und -einrichtungen der Russischen Föderation auf die ICD10“ wurde das Datum des Übergangs auf den 01.01.1998 festgelegt. aber in den meisten Regionen der Russischen Föderation wurde es um ein Jahr verschoben. Die Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 07.08.98 Nr. 241 „Über die Verbesserung der medizinischen Dokumentation zur Bescheinigung von Geburts- und Todesfällen im Zusammenhang mit dem Übergang zum ICBC“ wurde ab dem 01.01.1999 eingeführt neue FormÄrztliche Sterbeurkunde gemäß den Anforderungen der ICD10.

Dem Pathologen werden somit bei pathoanatomischen Autopsien die Funktionen der Kodierung (Kodierung) der Todesursachen übertragen.

Die Erfüllung des Erlasses des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 04.12.96 Nr. 398 „Über die Verschlüsselung (Verschlüsselung) von Todesursachen in Krankenakten“ ist mit der Übertragung von Funktionen zur Verschlüsselung von Todesursachen zur Verbesserung verbunden die Qualität des Ausfüllens von ärztlichen Sterbeurkunden an den pathoanatomischen Dienst. Diese Arbeit sollte unter der Aufsicht der Leiter der territorialen Gesundheitsbehörden der Teileinheiten der Russischen Föderation durchgeführt werden.

ICD 10 enthält folgende Neuregelungen:

Spezifisch gruppierte Krankheitsklassen haben Vorrang vor Klassen, deren Konstruktion auf pathologischen Veränderungen in einzelnen Organen und Systemen beruht. Unter diesen speziell gruppierten Klassen „Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett“ haben „Bestimmte Bedingungen, die in der Perinatalzeit auftreten“ Vorrang vor anderen.

Die Hinweise in den Krankheitsklassenlisten gelten für alle Anwendungen des ICD. Anmerkungen, die sich nur auf Morbidität oder nur auf Mortalität beziehen, werden in speziellen Anmerkungen zu den Kodierungsregeln für Morbidität oder Mortalität gegeben.

Iatrogene Komplikationen, ggf. wird deren Codierung (bei Interpretation als ursprüngliche Todesursache) mit Codes der Klasse X1X „Verletzungen, Vergiftungen und einige andere Folgen äußerer Ursachen“ verschlüsselt.

In ärztlichen Sterbeurkunden wird nur die ursprüngliche Todesursache verschlüsselt (kodiert) und nicht die unmittelbare Todesursache, wie es bei irrtümlich ausgestellten Arztbriefen noch oft der Fall ist (z.B. „akutes Herz-Kreislauf-Versagen“ statt der ursprünglichen Todesursache). ). Artikel 5 der „Nomenklaturverordnung“ zu Krankheiten und Todesursachen besagt: „Die Mitgliedsländer genehmigen eine Form einer ärztlichen Bescheinigung über die Todesursache, in der die Krankheit oder Verletzung, die den Tod verursacht oder dazu beigetragen hat, unter eindeutiger Angabe der Ursache aufgeführt ist weil."

Nicht alle in der ICD10 spezifizierten Konzepte und Kodierungen können verwendet werden, um die ursprüngliche Todesursache zu formulieren und zu kodieren, d.h. die Grunderkrankung in der endgültigen klinischen und pathoanatomischen Diagnose. Dies liegt daran, dass die ICD10 nicht nur nosologische Formen umfasst, sondern auch Syndrome, Symptome, pathologische Zustände, Verletzungen, Verletzungszustände und Verletzungen. Viele von ihnen sind für die Kodierung der Gründe für die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe, für die statistische Analyse pathologischer Zustände, die eine Krankenhauseinweisung verursacht haben, bestimmt, wenn die Diagnose der zugrunde liegenden Krankheit noch nicht klar ist.

Bei der Kodierung der Todesursache in der pathoanatomischen Praxis wird auf das letzte Zeichen „.9“ verzichtet, da die Möglichkeiten der Autopsie eine Klärung der Art der Erkrankung ermöglichen. Das Zeichen „“ zeigt an, dass es im ICD ein viertes Zeichen gibt, das verwendet werden muss. Runde und eckige Klammern umschließen zusätzliche Begriffe, Synonyme, Klarstellungen, die Ihnen eine genauere Auswahl des gewünschten Codes ermöglichen. Die Vereinigung „und“ bedeutet „oder“. In allen Unterüberschriften bedeutet das vierte Zeichen „.8“ ​​„andere oben nicht genannte Zustände“ und das vierte Zeichen „.9“ „nicht näher bezeichnete Informationen (Krankheit, Syndrom usw.)“.

Mit einer Verschlimmerung chronische Erkrankung, sofern nicht durch einen speziellen ICD-Code anders angegeben, wird die akute Form der Krankheit verschlüsselt. Beispielsweise wird bei einer Exazerbation einer chronischen Cholezystitis eine akute Cholezystitis codiert.

ICCD-Codenummern (onkologische Klassifikation) bestehen aus 5 Ziffern: Die ersten 4 bestimmen den histologischen Typ der Neubildung, und die 5. Ziffer, die der Trennlinie folgt oder ohne sie, gibt ihre Art im Hinblick auf den Krankheitsverlauf an: / 0 - gutartige Neubildung, /1 - eine Neubildung, die nicht als gut- oder bösartig definiert ist, Borderline-Malignität, ausgenommen Ovarial-Zystadenome, /2 - Krebs (intraepithelial, nicht-infiltrativ, nicht-invasiv), /3 - maligne Neubildung, primäre Lokalisation , /6 – metastasierendes bösartiges Neoplasma, /9 – bösartig ein Neoplasma, das nicht als primär oder metastasierend definiert ist.

Somit sind 10 Zeichen (Zahlen) erforderlich, um die Topographie (4 Zeichen), den morphologischen Typ (4 Zeichen), die Art des Tumors (1 Zeichen) und die histologische Abstufung oder den Differenzierungsgrad des Neoplasmas oder seines Äquivalents vollständig zu identifizieren Leukämien und Lymphome (1 Zeichen ).

Bemerkenswert sind eine Reihe weiterer Neuerungen gegenüber ICD9. Also in Klasse 1X „Erkrankungen des Kreislaufsystems“ anstelle des Begriffs „ hypertone Krankheit“ wird der Gruppenbegriff „hypertensive Erkrankung“ verwendet. Gleichzeitig werden Formen mit Herzinsuffizienz, mit Nierenversagen, mit Herz- und Nierenversagen unterschieden. Dieser Abschnitt schließt Fälle (im Folgenden als unabhängige nosologische Einheiten bezeichnet) mit Beteiligung der Arterien des Herzens, des Gehirns, der Gliedmaßen usw. aus.