Declarația Societății Ruse de Patologi cu privire la cazul medicului Elena Misyurina. Societatea Rusă de Patologi a găsit o greșeală gravă în cazul Misyurina

Societatea Rusă a Patologilor își exprimă solidaritatea cu întreaga comunitate medicală cu privire la respingerea deciziei lui Cheryomushkinsky Tribunal Judetean al Moscovei în cazul medicului hematolog Elena Misyurina și este convins că s-a produs o gravă eroare judiciară de expert și monstruoasă, care poate avea consecințe extrem de negative pentru asistența medicală națională în general și pentru serviciul anatomopatologic în special.

Elena Misyurina Serghei Savostyanov/TASS

Societatea Rusă a Patologilor este de acord cu opinia medicilor ruși autorizați cu privire la necesitatea reexaminării cazului și recomandă implicarea celor mai experimentați specialiști ai săi pentru a participa la orice comisii de experți în cazul medicului E. Misyurina, inclusiv la comisia complexă propusă de Camera Medicală Naţională să realizeze o decizie obiectivă şi echitabilă.

Totodată, remarcăm că principalele motive ale erorii de expertiză au fost diagnosticul intraoperator al chirurgilor de leziuni vasculare presupuse cauzate de trepanobiopsie, precum și defecte în documentația autopsiei post-mortem a pacientului decedat. În centrul defectelor în documentația anatomopatologică se acumulează probleme organizaționale nerezolvate și decizii de management eronate. anii recenti referitor la activitatea serviciului patoanatomic din țară, asupra căruia pe bună dreptate a atras atenția viceprim-ministrul Olga Golodets și despre care conducerea Societatea Rusă patologii neobosit și la toate nivelurile vorbește ultimii ani.

Serviciul patoanatomic din țară este practic în pragul distrugerii. Conceptul de serviciu anatomopatologic și-a pierdut deja din punct de vedere terminologic dreptul de a exista în documentele de reglementare. Diagnosticele intravitale (biopsie) sunt din ce în ce mai căutate pentru a fi atribuite diagnosticelor clinice și de laborator, iar autopsia - pentru examen medico-legal, care afectează extrem de negativ calitatea concluziilor, atât intravitale, de care depind viața și sănătatea pacienților, cât și post-mortem, influențând soarta colegilor noștri - clinicieni, lucru care s-a manifestat clar în cazul lui E. Misyurina.

Legea federală nr. 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă» practic nu există articole care să reglementeze studiile anatomopatologice intravitale (care este cea mai importantă parte a muncii unui patolog), iar în articolul 67 „Efectuarea autopsiilor anatomopatologice” există neajunsuri care necesită o corectare semnificativă

Documentele normative din ultimii ani au o mulțime de plângeri din partea comunității profesionale cu privire la practica lor de drept, afectează negativ activitatea serviciului anatomopatologic, nu rezolvă problemele acumulate și necesită ajustări semnificative. Munca unui patolog în condițiile actualelor documente de reglementare este ineficientă, ceea ce duce la epuizare profesională rapidă și la o scădere a nivelului profesional.

Din păcate, apelurile Societății Ruse de Patologi nu au fost audiate, iar cazul medicului E. Misyurina, într-o anumită măsură, este rezultatul unor probleme acumulate în serviciul anatomopatologic.

Președintele Societății Ruse de Patologi L.V. Kaktursky
Vicepreședinte al Societății Ruse de Patologi O.V. Zayratyants
Vicepreședinte al Societății Ruse de Patologi F.G. Zabozlaev
Vicepreședinte al Societății Ruse de Patologi L.M. Mihaileva
Membru al Prezidiului Societății Ruse de Patologi, Patolog șef al Departamentului de Sănătate din Moscova O.O. Orehov

Reguli pentru formularea unui diagnostic anatomopatologic: Recomandări clinice / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. - M., 2015. - 18 p.

Recomandările clinice au fost discutate și aprobate la Plenul VIII al Societății Ruse de Patologi (Petrozavodsk, 22-23 mai 2015), clarificate și completate de Prezidiul Societății Ruse de Patologi la o reuniune a Filialei de la Moscova a Societății Ruse. de patologi (Moscova, 27.09.2015) .

Reguli pentru formularea unui diagnostic anatomopatologic

descriere bibliografica:
Reguli pentru formularea unui diagnostic anatomopatologic / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

cod html:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

încorpora codul pe forum:
Reguli pentru formularea unui diagnostic anatomopatologic / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

wiki:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

COMISIA DE PROFIL PENTRU SPECIALITATEA „ANATOMIE PATOLOGICĂ” A MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII A FEDERATIEI RUSE

SOCIETATEA RUSĂ A PATOLOGILOR

SBEE DPO „ACADEMIA MEDICALĂ RUSĂ A ÎNVĂȚĂMÂNTULUI POSTLICALORAT” MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN RUSIA

Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova numită după A.I. EVDOKIMOVA» MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL RUSIEI

Universitatea de Stat din Moscova numită după M.V. LOMONOSOV"

FSBI „INSTITUTUL DE CERCETARE A MORFOLOGIEI UMANE”

Reguli pentru formularea unui diagnostic anatomopatologic

Moscova - 2015

Compilat de:

Frank G.A., Academician al Academiei Ruse de Științe, Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Departamentului de Anatomie Patologică al Instituției de Învățământ Buget de Stat de Învățământ Profesional Superior al Academiei Medicale Ruse de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Rusiei, Șef Patolog independent al Ministerului Sănătății al Rusiei, prim-vicepreședinte al Societății Ruse de Patologi;

Zayratyants O.V., Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Departamentului de Anatomie Patologică, Universitatea Medicală de Stat din Moscova, numită după A.I. A.I. Evdokimov de la Ministerul Sănătății al Rusiei, vicepreședinte al Rusiei și președinte al Societății Patologilor din Moscova;

Malkov P.G., MD, profesor asociat, profesor al Departamentului de Anatomie Patologică, SBEE DPO RMAPE al Ministerului Sănătății al Rusiei, șef al cursului de anatomie patologică al Departamentului de Fiziologie și Patologie Generală, Facultatea de Medicină Fundamentală, Universitatea de Stat din Moscova numit după M.V. Lomonosov;

Kaktursky L.V., Membru corespondent al Academiei Ruse de Științe, Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Laboratorului Clinic Central al Institutului de Cercetare a Morfologiei Umane, Patolog șef independent al Roszdravnadzor, Președinte al Societății Ruse de Patologi.

Recomandările clinice au fost discutate și aprobate la Plenul VIII al Societății Ruse de Patologi (Petrozavodsk, 22-23 mai 2015), clarificate și completate de Prezidiul Societății Ruse de Patologi la o reuniune a Filialei de la Moscova a Societății Ruse. al patologilor (Moscova, 27.09.2015)

Metodologie

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

Căutare în baze de date electronice.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

• - consensul experților
• - dezvoltarea ICD-10
• - studiul MNB.

Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:

Consensul experților

Consultații și expertiză:

Versiunea preliminară a fost discutată la o ședință a comisiei de profil pentru specialitatea „anatomie patologică” a Ministerului Sănătății al Rusiei din 19 februarie 2015, la o reuniune a filialei de la Moscova a Societății Ruse de Patologi din 21 aprilie 2015. , după care a fost postat pe site-ul Societății Ruse a Patologilor (www.patolog.ru) pentru discuții ample, astfel încât specialiștii care nu au participat la comisia relevantă și pregătirea recomandărilor să aibă ocazia să se familiarizeze cu ei și discutați despre ele. Aprobarea finală a recomandărilor a fost efectuată la Plenul VIII al Societății Ruse de Patologi (22-23 mai 2015, Petrozavodsk), acestea au fost clarificate și completate de Prezidiul Societății Ruse de Patologi la o reuniune a Moscovei. Filiala Societății Ruse de Patologi (27.09.2015).

Grup de lucru:

Pentru revizuirea finală și controlul calității recomandărilor, acestea au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au ajuns la concluzia că au fost luate în considerare toate comentariile și comentariile experților, riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost redusă la minimum.

Formula metodei:

Sunt date regulile pentru formularea diagnosticelor clinice, patoanatomice și criminalistice finale, completarea unui document contabil statistic - certificat medical de deces în conformitate cu cerințele legislației actuale a Federației Ruse și ICD-10. Regulile interne pentru formularea diagnosticului și terminologiei diagnosticului au fost adaptate la cerințele și codurile ICD-10.

Indicatii de utilizare:

Reguli unificate pentru formularea diagnosticului final clinic, anatomopatologic și criminalistic, eliberarea unui certificat medical de deces în conformitate cu cerințele legislației actuale a Federației Ruse și ICD-10 în întreaga țară sunt necesare pentru a asigura comparabilitatea interregională și internațională a datelor statistice privind morbiditatea și cauzele de deces în populație.

Logistică:

Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, a zecea revizuire (ICD-10) cu completări pentru 1996-2014.

„Certificat medical de deces” - aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei nr. 241 din 08/07/1998

adnotare

Recomandările clinice sunt destinate patologilor, experților criminaliști și medicilor din alte specialități, precum și profesorilor din secțiile clinice, studenților absolvenți, rezidenților și studenților seniori ai universităților de medicină.

Recomandările sunt rezultatul unui consens între clinicieni, patologi și experți criminaliști și vizează îmbunătățirea calității formulării unui diagnostic patologic și eliberarea unui certificat medical de deces în scopul îmbunătățirii statisticilor naționale privind morbiditatea și cauzele de deces în populatia. Scopul recomandărilor este de a introduce în practică reguli unificate pentru formularea unui diagnostic anatomopatologic și eliberarea certificatelor medicale de deces în conformitate cu prevederile lege federala din 21 noiembrie 2011 Nr. 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” și cerințele Clasificării statistice internaționale a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, a 10-a revizuire (ICD-10). Regulile se aplică diagnosticelor clinice și criminalistice finale în legătură cu cerințele generale subiacente pentru formulare și nevoia de comparare (comparație) a acestora în cursul lucrărilor clinice și ale experților. Sunt date exemple de formulare a diagnosticelor anatomopatologice și de executare a certificatelor medicale de deces.

Recomandările clinice se bazează pe un rezumat al datelor din literatură și propria experiență autorii. Autorii sunt conștienți de faptul că construcția și formularea diagnosticelor se pot schimba în viitor pe măsură ce se acumulează noi cunoștințe științifice. Prin urmare, în ciuda necesității de a unifica formularea diagnosticelor finale clinice, patoanatomice și criminalistice, unele propuneri pot da naștere la discuții. În acest sens, orice alte opinii, comentarii și dorințe ale specialiștilor vor fi acceptate de autori cu recunoștință.

Introducere

Diagnosticul este unul dintre cele mai importante obiecte de standardizare în domeniul sănătății, baza muncii de expertiză clinică și a managementului calității serviciilor medicale, dovezi documentare ale calificărilor profesionale ale unui medic. Fiabilitatea datelor furnizate de autoritățile sanitare privind morbiditatea și mortalitatea populației depinde de unificarea și respectarea strictă a regulilor de formulare a diagnosticelor și de eliberare a certificatelor medicale de deces. Responsabilitatea atribuită patologilor și experților criminaliști este deosebit de mare.

Recomandările sunt rezultatul unui consens între clinicieni, patologi și experți criminaliști și vizează îmbunătățirea statisticilor naționale privind morbiditatea și cauzele de deces în populație.

Necesitatea lor se datorează utilizării curente în diferite organizații medicale a diferitelor recomandări privind formularea și codificarea diagnosticului, precum și eliberarea unui certificat medical de deces care nu respectă prevederile Legii federale din 21 noiembrie 2011. Nr. Federație” și ICD-10, în care experții OMS pentru ultimele decenii a făcut peste 160 de modificări și actualizări.

Principii de bază pentru formularea unui diagnostic

Diagnostic(greacă διάγνωσις - recunoaște, distinge, cântărește cu precizie, formează o opinie) în dicţionar enciclopedic termenii medicali sunt definite ca o concluzie medicală despre starea de sănătate, despre o boală existentă, exprimată în termenii prevăzuți de clasificările și nomenclatorul acceptat al bolilor, indicând denumirea bolilor, formele acestora, opțiunile de curs și bazate pe un cuprinzător studiul sistematic al pacientului.

Conform uneia dintre cele mai complete definiții, diagnostic- aceasta este o scurtă concluzie medicală despre starea patologică de sănătate a subiectului, despre bolile (leziunile) acestuia sau despre cauza mortii, întocmit în conformitate cu standardele în vigoare și exprimat în termenii prevăzuți de clasificările și nomenclatorul de boli în vigoare; conținutul diagnosticului poate fi și stări fiziologice speciale ale organismului (sarcină, menopauză, starea de după rezolvarea procesului patologic etc.), concluzia despre focarul epidemic.

Diagnosticul trebuie să fie :

- nosologic(fiecare rubrică trebuie să înceapă cu o formă nosologică [unitate nosologică], dacă acest lucru nu este posibil, un sindrom);

- nomenclatura și clasificările internaționale relevante ale bolilor(Nomenclatorul internațional al bolilor și ICD-10, recomandări OMS [ICD-10, volumul 2], precum și titluri adăugate în conformitate cu actualizările OMS 1996-2014 [Scrisoarea Ministerului Sănătății din Rusia din 05.12.2014 nr. 13] -2 / 1664 ]);

- dislocate, conțin o caracteristică suplimentară (intranosologică) a proceselor patologice (forma clinică și anatomică a suferinței, tipul de curs, gradul de activitate, stadiul, tulburările funcționale), includ toate datele morfologice, clinice, de laborator și alte date cunoscute în acest caz particular;

- etiologice şi patogenetice(dacă aceasta nu contravine cerințelor medicale și sociale care au prioritate);

- structurat – rubricificat(împărțit în rubrici unificate);

- justificată din punct de vedere faptic și logic(autentic);

- oportună și dinamică(într-o măsură mai mare acest lucru se aplică diagnosticului clinic final).

Cerințele de bază pentru formularea diagnosticelor finale clinice, patoanatomice și criminalistice sunt aceleași. Acest lucru se datorează nu numai regulilor de formulare similare, ci și nevoii de comparare (comparare) a acestora în cursul muncii clinice și de experți. Respectarea acestor cerințe ar trebui să fie strictă pentru medicii de toate specialitățile și din toate organizațiile medicale.

Boala este definită ca o încălcare a activității organismului, a capacității de lucru, a capacității de adaptare la condițiile în schimbare ale mediului extern și intern, apărute în legătură cu influența factorilor patogeni, modificând în același timp reacțiile și mecanismele protector-compensatoare și protector-adaptative ale corpul.

Stat este definită ca modificări ale organismului care apar în legătură cu impactul factorilor patogeni și (sau) fiziologici și necesită îngrijire medicală.

Principiul de bază al formulării unui diagnostic în medicină este nosologic. Termeni și definiții în conformitate cu standardul industrial OST TO Nr. 91500.01.0005-2001:

1) forma nosologica (unitate) este definită ca un ansamblu de caracteristici diagnostice clinice, de laborator și instrumentale care permit identificarea unei boli (intoxicare, traumatism, stare fiziologică) și clasificarea acesteia într-un grup de afecțiuni cu etiologie și patogeneză comună, manifestări clinice, abordări generale de tratament și corectare. a stării.

2) sindrom este o afecțiune care se dezvoltă ca urmare a unei boli și este determinată de un set de caracteristici diagnostice clinice, de laborator, instrumentale, care permit identificarea și atribuirea acesteia unui grup de afecțiuni cu etiologie diferită, dar patogeneză comună, manifestări clinice, generale abordări ale tratamentului, în funcție, în același timp, și de bolile care stau la baza sindromului.

Diagnosticul este o expresie integrală a punctului de vedere al unui specialist medical despre starea de sănătate a pacientului și boala existentă (leziune, afecțiune) pe baza datelor obținute ca urmare diagnostice, care este un complex de intervenții medicale care vizează recunoașterea stărilor sau stabilirea faptului prezenței sau absenței bolilor, efectuate prin colectarea și analizarea plângerilor pacientului, a datelor din anamneza și examenul acestuia, efectuarea de laborator, instrumental, patologico-anatomo și altele. studii în vederea stabilirii diagnosticului, măsurilor de alegere pentru tratamentul pacientului și (sau) monitorizării implementării acestor măsuri.

Pe baza prevederilor de mai sus ale legii federale, diagnosticul este dotat cu o varietate de funcții:

1) medical: diagnosticul este o justificare pentru alegerea metodelor de tratament și a măsurilor preventive, precum și pentru evaluarea prognosticului dezvoltării bolii;

2) social: diagnosticul este motivul pentru expertiza medicala(examinarea invalidității temporare, examenul medical și social, examenul medical militar, examenul medico-legal și psihiatric judiciar, examinarea aptitudinii profesionale și examinarea legăturii bolii cu profesia, examinarea calității asistenței medicale);

3) economic: diagnosticul stă la baza reglementării normative a asistenței medicale în cadrul procedurilor de acordare a îngrijirilor medicale, standardelor de îngrijire medicală și ghidurilor clinice (protocoale de tratament).

4) statistic: Diagnosticul este o sursă a statisticilor de stat privind morbiditatea și cauzele de deces în populație.

Ținând cont de prioritatea stabilită legal a intereselor pacientului în acordarea de îngrijiri medicale, niciuna dintre funcțiile diagnosticului nu poate fi implementat prin crearea unor condiţii care să asigure o scădere a calităţii acordarea de îngrijiri medicale. Și, prin urmare, diagnosticul ar trebui să fie întotdeauna o concluzie medicală cu drepturi depline despre starea de sănătate și despre boala (condiția) existentă. Funcțiile medicale și sociale ale diagnosticului sunt prioritare față de cele economice și statistice. În acest sens, orice emasculare și simplificare a diagnosticului, motivată de necesitatea de a-l potrivi la formulări, scheme sau reguli standardizate, este inacceptabilă.

Prioritatea cercetării privind teoria diagnosticului aparține oamenilor de știință autohtoni. În 1909, G.A. Zakharyin a identificat pentru prima dată astfel de concepte ca „boală majoră” și „boală minoră”. Bazele doctrinei diagnosticului au fost puse la mijlocul secolului al XX-lea în lucrările lui I.V. Davydovsky, M.K. Dahl, A.I. Strukov, A.M.V. Serov, O.K. Khmelnitsky, G.G. Avtandilov și alții.

În asistența medicală din Rusia, structura generală a diagnosticului a fost adoptată în mod tradițional, care include următoarele componente sau titluri:

1. boala de baza- o boală care, prin ea însăși sau în legătură cu complicații, provoacă o nevoie primară de îngrijire medicală din cauza celei mai mari amenințări la adresa capacității de muncă, a vieții și a sănătății, fie duce la invaliditate, fie provoacă moartea;

2. Boala concomitentă- o boală care nu are o relație cauzală cu boala de bază, este inferioară acesteia în ceea ce privește nevoia de îngrijire medicală, impactul asupra performanței, pericolul pentru viață și sănătate și nu este cauza decesului. Bolile concomitente pot fi reprezentate de una sau mai multe unități nosologice (mai puțin frecvent, sindroame). Pentru aceste boli ar putea fi luate anumite măsuri terapeutice și de diagnostic. Bolile concomitente nu pot avea complicații fatale. .

Trebuie remarcat faptul că conceptele de boală de bază și de boală concomitentă sunt definite prin lege și nu sunt supuse modificărilor în continuarea discuției asupra acestor termeni.

Din definiția stabilită legal a bolii de bază, rezultă că rubrica „ Complicațiile bolii de bază», care determină nevoia prioritară de îngrijire medicală în legătură cu cea mai mare amenințare la adresa capacității de muncă, a vieții și a sănătății, fie duce la invaliditate, fie provoacă moartea.

Complicațiile bolii de bază- sunt unităţi nosologice, leziuni, sindroame şi simptome, procese patologice care sunt asociate patogenetic (direct sau indirect) cu boala de bază, dar nu sunt manifestări ale acesteia. O complicație a bolii de bază este, de asemenea, definită ca un proces patologic care este asociat patogenetic și/sau etiologic cu boala de bază, agravează cursul acesteia și, adesea, este cauza directă a decesului. O complicație a bolii de bază este adăugarea la boală a unui sindrom a unei încălcări a procesului fiziologic, o încălcare a integrității unui organ sau a peretelui acestuia, sângerare, insuficiență acută sau cronică a funcției unui organ sau a sistemului de organe. .

Manifestările bolii de bază sunt stereotipe, incluse în complexul sindromului său, iar complicațiile sunt individuale. Limita dintre conceptele de „manifestare” și „complicație” a bolii de bază nu este întotdeauna clar definită. De exemplu, este mai logic să considerăm sindromul de hipertensiune portală în ciroza hepatică sau cor pulmonale în BPOC ca manifestări ale bolii de bază, dar acestea pot fi transferate la secțiunea „Complicațiile bolii de bază”. Este recomandabil să enumerați complicațiile în secvență patogenetică sau temporală.

Dintre întregul grup de complicații ale bolii de bază, există una dintre cele mai importante - complicatie fatala. Izolarea a mai mult de o complicație fatală face imposibilă analiza lor fiabilă și contabilitatea statistică. Este permisă indicarea unei complicații fatale la începutul rubricii „Complicații ale bolii de bază”, încălcând secvența lor patogenetică sau temporală.

Pe baza prevederilor de mai sus, structura generală a diagnosticului ar trebui să fie reprezentată de următoarele rubrici:

boala de baza.

Boli însoțitoare.

O astfel de clasificare a diagnosticului a fost aprobată pentru prima dată prin ordin al Ministerului Sănătății al URSS din 3 ianuarie 1952 nr. 4 și a rămas neschimbată până în prezent în formele fișelor medicale.

Diagnosticele clinice, patologice sau criminalistice finale neclasificate nu sunt adecvate pentru codificare și analiză statistică și nu pot fi comparate. Un diagnostic clinic final neclasificat, indiferent de conținutul său, este considerat formulat incorect.

Chiar și cu un design atât de simplu al diagnosticului, poate fi dificil să alegeți bolile (condițiile) principale și concomitente. Prin urmare, experții OMS au adoptat o serie de reguli pentru selectarea bolilor (afecțiunilor) care sunt utilizate în analiza morbidității și mortalității.

Deci, pentru afecțiunea (boala) care ar trebui utilizată pentru analiza morbidității dintr-un singur motiv, se recomandă să luați unul pentru care a fost efectuat un tratament sau examinare în timpul episodului corespunzător de tratament pentru ajutor medical. Totodată, afecțiunea (boală, accidentare) diagnosticată la finalul episodului de îngrijire medicală, pentru care pacientul a fost examinat și tratat în principal, este definită ca principală. Dacă există mai multe astfel de afecțiuni (boală), cea principală este aleasă ca fiind cea care a explicat cea mai mare parte a resurselor utilizate(exemplul 1).

Diagnostic clinic.

boala de baza. Pneumonie stafilococică (examen bacteriologic, data) în segmentele VI-X ale plămânului drept (J15.2).

Complicațiile bolii de bază. Insuficiență respiratorie II. Insuficiență circulatorie III, edem pulmonar necardiogen.

Boli însoțitoare. Cardioscleroza postinfarct.

Pentru diagnostice clinice de reper definiția bolii de bază este mai largă: principala este boala (traumă, sindrom, proces patologic) care a determinat vizita la medic, motivul spitalizării și măsurilor de tratament și diagnostic. În acest sens, în procesul de tratare a unui pacient, diagnosticul bolii de bază se poate schimba. .

Operații chirurgicale și manipulări de diagnostic medical(lista acestora cu indicarea timpului efectuării etc.) sunt indicate împreună cu procesele patologice (în aceleași rubrici ale diagnosticului) pentru care au fost efectuate.

Expresia „Starea după ... (operație etc.)” nu trebuie utilizată, dar trebuie să se indice numele complet (din fișa medicală a pacientului) al unei anumite operații, manipulări sau proceduri medicale și data la care au fost efectuate.

Este necesar să se ia în considerare intervențiile chirurgicale drept consecințe directe ale unei boli chirurgicale și, în conformitate cu cerințele ICD-10, considera ca postoperator toate complicatiile aparute in decurs de 4 saptamani de la operatie.

resuscitare și terapie intensivă (lista acestora indicând ora evenimentului etc.) sunt indicate de la linia roșie într-un paragraf separat (subtitlu separat) după rubrica „Complicațiile bolii de bază” și înaintea rubricii „Boli concomitente”. Complicațiile de resuscitare și terapie intensivă care nu sunt asociate patogenetic cu boala de bază și cu complicațiile acesteia sunt un tip special de procese patologice iatrogenice și sunt indicate în același subtitlu al diagnosticului (Exemplul 2).

Boala principală: Infarct miocardic transmural acut (tip 1) în regiunea peretelui posterolateral al ventriculului stâng și a septului interventricular (aproximativ 8 zile, dimensiunea focarului de necroză). Ateroscleroza stenozantă a arterelor coronare ale inimii (stenoză până la 70% din gura arterei stângi, obstrucționând un tromb roșu de lungime ... și instabil, cu o ruptură a plăcii aterosclerotice a anvelopei arterei descendente stângi) ( I21.0).

Fibrilația ventriculară a inimii (clinic). Pletor venos general acut. Edemul plămânilor și creierului.

Resuscitare și terapie intensivă: ALV (…zile), operație de traheostomie (data), puncție și cateterizare a venei subclaviei stângi (data). Hematom de țesut moale în regiunea fosei subclaviei stângi (dimensiuni), tromb roșu parietal în vena subclaviei stângi.

Boli însoțitoare: Consecințele pe termen lung ale accidentului cerebrovascular (an): chist maro (diametru) în nucleii subcorticali ai emisferei stângi (I69.4). Ateroscleroza arterelor cerebrale (gradul 2, stadiul II, stenoză până la 40% din artera cerebrală medie stângă), aorta (gradul 3, stadiul IV). Fibromiomul subseros al uterului.

I. a) Insuficienţă cardiacă acută

b) Fibrilația ventriculară a inimii

c) Infarct miocardic acut, anterolateral şi interventricular

despărțitori (I21.0).

Pentru a analiza cauzele decesului, experții OMS au introdus conceptul cauza inițială a morții, care este definită ca o boală (rănire) care a provocat un lanț de procese boli care au dus direct la deces sau circumstanțele unui accident sau act de violență care a provocat o rănire mortală. O complicație fatală care determină dezvoltarea stării terminale și a mecanismului morții (dar nu un element al mecanismului morții în sine) este definită ca cauza imediată a morții.

Astfel, conceptul de cauza originală a morții este analog conceptului boala de baza, iar conceptul de cauza imediată a morții este un analog complicație fatală a bolii de bază.

Bolile concomitente, deoarece nu contribuie la deces, nu au o relație cauzală cu boala de bază, nu pot fi asociate cu cauza decesului, în statistica cauzelor de deces nefolosit, și deci în certificatul medical de deces nu scos(exemplele 3, 4).

Diagnosticul anatomic patologic

boala de baza. Pneumonie: pneumococică ( Sf. pneumonie- examen bacteriologic, data), lobar, cu afectare a lobului inferior al plămânului drept și pleurezie fibrinoasă dreaptă (J13).

Complicațiile bolii de bază. Pericardită fibrinoasă. Edem pulmonar.

Boli însoțitoare. Cardioscleroza postinfarct. Colecistita cronică calculoasă în remisie. Pancreatită cronică indurativă în remisie. Leiomiom al corpului uterului.

Certificat medical de deces

Partea I: a) Insuficiență respiratorie acută.

b) Pneumonia lobului inferior cauzată de Sf. pneumonie

Partea a II-a:-.

Diagnosticul anatomic patologic

Boala principală: Cardioscleroză focală mică difuză. Ateroscleroza stenozantă a arterelor coronare ale inimii (gradul 3, stadiul IV, stenoză predominant a gurii arterei drepte până la 80%) (I25.1).

Complicațiile bolii de bază: Dilatația miogenă a cavităților inimii. Pletor venos general cronic: indurație brună a plămânilor, ficatul de nucșoară, indurație cianotică a rinichilor, splina. Edem pulmonar.

Boli însoțitoare: Colecistita cronică calculoasă în remisie. Ateroscleroza aortei (gradul 3, stadiul IV), arterele creierului (gradul 2, stadiul II, stenoză predominant a arterelor cerebrale anterioare și mijlocii drepte până la 30%). Emfizem senil.

Certificat medical de deces

Partea I. a) Insuficienţă cardiovasculară cronică.

b) Cardioscleroză focală mică difuză (I25.1).

Partea a II-a. -.

Reglementările OMS precizează că limitarea analizei la o singură afecțiune pentru fiecare episod implică pierderea unora dintre informațiile disponibile. Prin urmare, se recomandă ca, ori de câte ori este posibil, să fie efectuată codificarea și analiza morbidității și mortalității pentru cauze multiple. Multiplicitatea cauzelor de deces este definită ca comorbiditate(termenul a fost propus de A.R. Feinstein în 1970). Se subliniază că, întrucât nu există reguli internaționale în acest sens, o astfel de analiză ar trebui făcută în conformitate cu reglementările locale .

Pentru a implementa această recomandare OMS, este utilă experiența Rusiei în dezvoltarea unei teorii a diagnosticului, care ar trebui luată ca bază pentru dezvoltarea reglementări locale (naționale). analiza morbidităţii şi mortalităţii din cauze multiple.

În 1971, G. G. Avtandilov a propus conceptul de boala de bază combinată pe baza alocării tipurilor de diagnostice mono-, bi- și multicauzale (Tabelul 1) .

tabelul 1

Variante ale structurii diagnosticului

Ulterior, s-a clarificat că munca practica nu trebuie formulat un diagnostic după principiul multicauzal („polipatie”) din cauza particularităților prelucrării statistice a informațiilor medicale și pentru a respecta principiile cauzale (etiologice și patogenetice) ale punerii unui diagnostic. În plus, a fost permisă extinderea bolii de bază combinate la trei unități nosologice, de exemplu, două boli concurente sau combinate și de fond.

Boala de bază combinată, reprezentată de bolile concurente sau combinate, sau bolile principale și de fond, găsite aplicare largă. Au fost elaborate reguli pentru alocarea unei unități nosologice, pusă pe primul loc în boala de bază combinată, ca unitate principală de cont în analiza statistică a morbidității și a cauzei inițiale de deces într-un rezultat fatal.

Cu toate acestea, în caz de comorbiditate, înlocuirea rubricii „Boala principală” cu conceptul de „boală subiacentă combinată” încalcă cerințele legislației federale și ICD-10 și, de asemenea, complică alegerea cauzei inițiale a decesului.

În ICD-10, bolile (condițiile) comorbide sunt definite ca alte boli (afecțiuni) importante care au contribuit la deces. În construirea diagnosticului, este recomandabil să se indice astfel de boli (afecțiuni) comorbide ca boli (afecțiuni) concurente, combinate și/sau de fond. într-o rubrică suplimentară după rubrica bolii principale. Trebuie să aibă complicatii comune cu boala de bază, deoarece împreună provoacă un lanț de procese boli care au dus direct la moarte.

Pe baza acestor prevederi, structura diagnosticului în comorbiditate ar trebui să fie reprezentată de următoarele rubrici:

boala de baza.

Boli concurente, combinate, de fond (boli comorbide - dacă există)

Complicații ale bolilor de bază (și comorbide - dacă există).

Boli însoțitoare.

Boală concurentă este definită ca o unitate nosologică (boală sau leziune), care concomitent cu boala principală a suferit defunctul și fiecare dintre ele luate separat ar putea duce, fără îndoială, la deces.

Boală combinată este definită ca o unitate nosologică (boală sau vătămare), de care, concomitent cu boala principală, a suferit defunctul și care, aflându-se în diverse relații patogenetice și împovărându-se reciproc, a dus la deces, iar fiecare dintre ele separat nu ar fi cauzat. un rezultat letal.

boala de baza este definită ca o unitate nosologică (boală sau leziune), care a fost unul dintre motivele dezvoltării unei alte boli (afecțiuni) independente, agravând cursul acesteia și contribuind la apariția complicațiilor comune fatale care au dus la deces. Cu o boală de bază iatrogenă, fondul devine cel pentru care a fost efectuat evenimentul medical.

În conformitate cu regulile OMS, doar una dintre aceste condiții, selectată în conformitate cu tabelele de clasare recomandate de OMS, ar trebui să fie considerată cauza principală a decesului. În diagnostic, această boală (afecțiune) este indicată la rubrica „Boala principală” și se încadrează în partea I a certificatului medical de deces. Toate celelalte boli (afecțiuni) asociate cu cauza decesului (boli comorbide - concurente, combinate și de fond), în conformitate cu recomandările privind necesitatea analizei pentru cauze multiple, sunt înregistrate la următoarea rubrica „Boli comorbide” și ar trebui să fie reflectate în partea a II-a certificatul medical de deces ca alte condiții importante, contribuind la moarte.

În „Boli comorbide” nu specificaţi mai mult de două sau trei unităţi nosologice(boli concurente, combinate și de fond), transformând diagnosticul, de fapt, în polipatie, care indică, de obicei, o analiză insuficient de profundă a cauzelor decesului și nu are nicio utilitate pentru contabilitatea statistică.

În caz de comorbiditate în cazul unui rezultat fatal, ca în diagnosticul clinic final, ceteris paribus, se acordă preferință titlului „Boala principală” în diagnostic:

1) formă nosologică, care are cea mai mare probabilitate de a fi cauza morții (a cărei tanatogeneză a fost cea mai importantă),

2) formă nosologică, de natură mai gravă, complicații, una care are o probabilitate mai mare ca frecvență decese,

3) în cazurile în care aplicarea alin. 1-2 nu permite identificarea priorității uneia dintre unitățile nosologice, se indică primei că:

A fost mai semnificativă în aspectele sociale și sanitar-epidemiologice (boli infecțioase etc.),

A solicitat costuri economice mari la realizarea măsurilor medicale și diagnostice, corespundeau profilului secției sau instituției medicale în care s-au efectuat măsurile medicale și diagnostice, dacă gradul și stadiul acestei boli corespundeau severității și măsurile terapeutice au fost efectuate conform la indicații,

S-a făcut primul în diagnosticul clinic final (dacă se formulează un diagnostic patoanatomic sau criminalistic).

Nepermis :

Indicați la rubrica „Boala principală” acele unități nosologice care au fost diagnosticate în stadii anterioare ale procesului de diagnostic și tratament, dar nu au afectat episodul actual al procesului de tratament și diagnostic (sunt consemnate la rubrica „Boli concomitente”);

La rubricile „Boala principală”, „Boli comorbide” și „Boli concomitente”, se indică numai concepte de grup (generice), de exemplu, boala cardiacă ischemică sau bolile cerebrovasculare, fără specificarea ulterioară a unei anumite unități nosologice (de exemplu, „acută). infarct miocardic”, „cardioscleroză postinfarct”, „infarct cerebral ischemic”, etc.). În diagnosticele anatomopatologice și criminalistice, conceptele generice nu trebuie deloc indicate, dar se impune începerea fiecărei rubrici a diagnosticului cu o unitate nosologică specifică (dacă acest lucru nu este posibil, cu un sindrom etc.).

Utilizați în orice secțiune a diagnosticului termenii „ateroscleroză”, „ateroscleroză generală”, „ateroscleroză generalizată”, „ateroscleroza aortei și arterelor mari” fără a specifica afectarea unor artere specifice. Doar ateroscleroza aortei, arterele renale, arterele extremităților inferioare pot fi indicate în diagnostic în prezența complicațiilor fatale asociate cu acestea (ruptura unui anevrism, gangrena aterosclerotică a unei extremități etc. - există coduri corespunzătoare în ICD -10);

Reprezintă în diagnostic ateroscleroza (artere, aortă) ca o boală de fond pentru leziunile ischemice ale inimii, creierului, intestinelor etc., deoarece aceste leziuni de organ sunt identificate ca unități nosologice independente. Ateroscleroza arterelor acestor organe este indicată în secțiunea corespunzătoare a diagnosticului ca o manifestare a unei unități nosologice specifice. ateroscleroza în diferite forme hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat pot fi o manifestare a acestor boli (macroangiopatie). În astfel de cazuri, ateroscleroza aortei și arterelor poate fi indicată ca o manifestare a hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat, alături de microangiopatie;

Pentru a utiliza abrevieri în diagnostic, cu excepția celor tradiționale și general acceptate (CHD, BPOC, PE și unele altele), deși acest lucru este, de asemenea, nedorit.

Astfel, structura diagnosticului ar trebui să includă rubricile: „Boala principală”, „Complicațiile bolii de bază” și „Boli concomitente”.

La rubrica „Boala principală” este indicată doar boala (afecțiunea) care a devenit motivul efectuării măsurilor terapeutice și diagnostice în timpul ultimului episod de îngrijire medicală, iar în caz de deces, prin ea însăși sau prin complicațiile sale ar putea duce la deces. . Această boală (afecțiune) este enumerată și codificată în partea I a certificatului medical de deces ca fiind cauza principală a decesului.

În paragrafele relevante din partea I a certificatului de deces, cauza imediată a morții (complicație fatală) și așa-numita. „afecțiuni intermediare”, care sunt selectate din secțiunea „Complicații ale bolii de bază”, dar nu sunt codificate.

Măsurile de resuscitare și terapia intensivă (lista lor cu indicarea timpului efectuării, etc.), precum și complicațiile cauzate de acestea, sunt indicate într-o subtitlu separat după rubrica „Complicațiile bolii de bază” și înaintea rubricii. „Boli concomitente”.

În caz de comorbiditate, alte boli (afecțiuni) importante care au devenit motivul acordării asistenței medicale, iar în caz de deces au contribuit la deces, sunt definite ca boli concurente, combinate și/sau de fond. Ele sunt indicate în diagnostic într-o rubrică suplimentară după rubrica „Boala principală” și sunt introduse, respectiv, în partea a II-a a certificatului medical de deces cu codurile ICD-10 corespunzătoare.

Bolile (afecțiunile) concomitente nu sunt incluse în certificatul medical de deces și nu sunt codificate ca neavând nicio relație cauzală cu boala de bază, iar în cazul unui rezultat fatal, nu au afectat debutul unui rezultat fatal (Exemplele 5- 6).

• Boala principală: Cardiomiopatie alcoolică (I42.6).
• Boala de fundal: Intoxicație alcoolică cronică (utilizarea nocivă a alcoolului fără menționarea sindromului de dependență) cu leziuni multiple de organe: encefalopatie alcoolică, ficat gras, pancreatită cronică indurata (F10.1)
• Complicații boala de baza: Pletor venos general acut. Tromb organizat parietal în ventriculul drept al inimii. Embolie pulmonară
• Boli însoțitoare: Consecințele pe termen lung ale accidentului cerebrovascular (an): chist în zona ... .. Ateroscleroza arterelor creierului (gradul 2, stadiul II, stenoză până la 40% din artera cerebrală medie stângă), aorta (a 3-a) grad, stadiul IV).

Certificat medical de deces

I. a) Tromboembolismul arterei pulmonare

b) Cardiomiopatie alcoolică (I42.6)

II. Intoxicație cronică cu alcool (utilizarea dăunătoare a alcoolului fără menționarea sindromului de dependență) (F10.1)

Diagnosticul anatomic patologic

Boala principală: Infarct miocardic transmural acut (tip 1) al pereților anteriori și laterali ai ventriculului stâng (aproximativ 3 zile, dimensiunea focarului de necroză). Ateroscleroza stenozantă a arterelor coronare ale inimii (stenoză până la 40% din artera stângă, tromb obstructiv roșu de lungime ... cm și instabil, cu o ruptură a plăcii aterosclerotice anvelope a arterei descendente stângi) (I21.0 ).

Boala asociata: Infarct ischemic al lobului frontal al emisferei drepte a creierului (aterotrombotic, dimensiunea focarului de necroză). Ateroscleroza stenozantă a arterelor cerebrale (stenoză până la 50%, tromb obturant roșu de 1,5 cm lungime și plăci aterosclerotice instabile cu hemoragii predominant ale arterei cerebrale medii drepte) (I63.5).

Boala de fundal: Hipertensiune arterială renală: hipertrofie excentrică a miocardului (greutatea inimii 390 g, grosimea peretelui ventriculului stâng 2,0 cm, ventriculului drept - 0,3 cm). Pielonefrită cronică bilaterală în remisie, nefroscleroză pielonefritică (greutatea ambilor rinichi - ... g) (I15.1).

Complicațiile bolii de bază: Pletor venos general acut. Sânge lichid în cavitățile inimii și lumenul vaselor mari. Nefroza necrotică. Edem pulmonar, edem cerebral.

Boli însoțitoare: Colecistita cronică calculoasă în remisie. Ateroscleroza aortei (gradul III, stadiul IV). Emfizem senil.

Certificat medical de deces

I. a) Insuficienţă cardiovasculară acută.

b) Infarct miocardic transmural acut al pereților anterior și lateral ai ventriculului stâng (I21.0).

II. Infarct cerebral ischemic (I63.5).

Hipertensiune arterială renală (I15.1).

Literatură

1. Avtandilov GG Clasificarea statistică internațională a bolilor, rănilor și cauzelor de deces în munca patologilor. Arhiva de patologie. 1971;8:66–71.
2. Enciclopedie medicală mare. Ed. Petrovsky B.V. M.: Enciclopedia Sovietică; 1977.
3. Dal M.K. Formularea diagnosticelor patoanatomice și clinice. Documentație patologică. - Kiev: Medgiz, 1958
4. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Formularea și compararea diagnosticelor clinice și patoanatomice: un manual. Ed. a II-a, revizuită. și adaugă. - M .: MIA, 2011.
5. Zakharyin G.A. Prelegeri clinice și articole selectate. - M., 1909
6. Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe. A zecea revizuire. Oficial editie ruseasca. În 3 volume.CINE. Geneva: OMS; 1995.
7. Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe; A 10-a revizuire: Actualizări 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
8. Standard industrial „Termeni și definiții ale sistemului de standardizare în domeniul sănătății”, OST TO nr. 91500.01.0005-2001, pus în vigoare prin ordin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 22 ianuarie 2001 nr. 12.
9. Anatomie patologică. Conducerea națională. Ed. Paltseva M.A., Kaktursky L.V., Zairatyants O.V. Moscova: GEOTAR-Media; 2011.
10. Ordinul Ministerului Sănătății al URSS din 04.04.1983 nr. 375 „Cu privire la îmbunătățirea în continuare a serviciului anatomopatologic în țară”.
11. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 22 ianuarie 2001 nr. 12 „Termeni și definiții ale sistemului de standardizare în domeniul sănătății. Standard industrial OST TO Nr. 91500.01.0005-2001.
12. Sistemul de certificare voluntară a proceselor de efectuare a studiilor patomorfologice (patoanatomice) și a serviciilor patoanatomice în domeniul sănătății”. Numărul 1. Ed. R.U. Khabrieva, M.A. Paltseva. - M.: Medicină pentru toți, 2007.
13. Smolyannikov A.V., Avtandilov G.G., Uranova E.V. Principii de realizare a diagnosticului anatomopatologic. M.: TSOLIUV
14. Legea federală din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, nr. 48, art. 6724; 2013, nr. 48, art. 6165; 2014, nr. 30 4257; nr. 49, art. 6927; 2015, nr. 10, art. 1425; nr. 29, art. 4397)
15. Dicționar enciclopedic de termeni medicali. Ed. acad. Petrovsky B.V. M.: Enciclopedia Sovietică; 1982.
16. Feinstein A. R. Clasificarea pre-terapeutică a comorbidității în boala cronică. Jurnalul Bolilor cronice. 1970;23(7):455–468.

Societatea Patologilor din Moscova Departamentul de Sănătate din Moscova Centrul Orășenesc de Studii Patologice din Moscova Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova Departamentul de Anatomie Patologică Academia Rusă de Științe Medicale a Institutului de Cercetare a Morfologiei Umane Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară Anatomie Patologică

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULAREA SI COMPARAREA DIAGNOSTICULUI FINAL CLINIC SI PATOLOGIC ANATOMIC

Regulile pentru formularea și compararea diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale prevăzute în aceste ghiduri au fost aprobate prin ordine ale Departamentului de Sănătate din Moscova (1994-2000), decizii ale Consiliilor Academice ale Academiei Medicale Ruse de Învățământ Postuniversitar (1995) și Departamentul de Sănătate din Moscova (1999-2002). gg.) și Institutul de Cercetare a Morfologiei Umane RAMS (2001).

Zayratyants Oleg Vadimovici – doctor în științe medicale, profesor, patolog șef al Departamentului de Sănătate din Moscova, șef al Centrului orașului Moscova pentru cercetare anatomică patologică, șef al Departamentului de anatomie patologică a Universității de Stat Medicale din Moscova, președinte al Societății din Moscova a patologilor,

Kaktursky Lev Vladimirovich - Doctor în Științe Medicale, Profesor, Director al Institutului de Cercetare a Morfologiei Umane al Academiei Ruse de Științe Medicale.

Avtandilov Georgy Gerasimovici - doctor în științe medicale, profesor, academician al Academiei Ruse de Științe ale Naturii.

Referent: Milovanov Andrey Petrovici, doctor în științe medicale, profesor.

Scop: pentru patologi, experți criminaliști, clinicieni de diverse specialități, specialiști în muncă clinică și de expertiză, statistică medicală.

Introducere.

Principalele sarcini ale serviciului anatomopatologic în timpul autopsiilor (autopsii patoanatomice) sunt următoarele:

determinarea cauzelor inițiale și imediate de deces, identificarea altor procese patologice la persoanele care au decedat printr-un deces non-violent (formularea unui diagnostic anatomopatologic, concluzia asupra cauzei decesului, epicriză clinică și anatomică, completarea certificatului medical de deces , codificare conform ICD-10 a cauzei inițiale de deces);

compararea (compararea) rezultatelor unei autopsii - un diagnostic anatomopatologic - cu diagnosticul clinic final și alte date din studiile intravitale (analiza rezultatelor letale - lucrări clinice și de experți, adică efectuate colegial, împreună cu experți din alte specialități clinice și administrative lucrătorii din domeniul sănătății, analiza calității muncii de diagnosticare a tratamentului institutii medicale);

dezvoltarea materialelor de autopsie în termeni științific-practic și științific-metodologic (dezvoltarea patologiei generale și particulare, analiza statistică a mortalității etc., inclusiv participarea la planificarea și implementarea programelor de dezvoltare a sănătății).

În acest sens, cerințele privind fiabilitatea informațiilor furnizate de serviciul anatomopatologic și responsabilitatea atribuită patologilor sunt extrem de ridicate.

Fiabilitatea datelor furnizate de serviciul anatomopatologic cu privire la cauzele decesului populației și la calitatea activității medicale și de diagnosticare a instituțiilor medicale depinde de unificarea și respectarea strictă a regulilor de formulare și codificare a diagnosticelor clinice și anatomopatologice, principii de comparare (comparație) a diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale, îndeplinirea exactă a cerințelor pentru eliberarea certificatului medical de deces. Aceste reguli și principii ale informaticii medicale se bazează pe cerințele Clasificării statistice internaționale a bolilor și problemelor de sănătate conexe din cea de-a zecea revizuire (ICD-10) și pe documentele administrative ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse, precum și, pentru Instituțiile medicale din Moscova, ordinele Departamentului de Sănătate din Moscova.

În ciuda atenției mari acordate acestor probleme de către autoritățile sanitare și, în special, de către serviciul patoanatomic, în pregătirea și compararea diagnosticelor sunt adesea detectate diverse erori, atât în ​​rândul patologilor, cât și, mai ales, în rândul clinicienilor. Cele mai frecvente astfel de erori sunt diagnosticele neclasificate și compararea diagnosticelor clinice și anatomopatologice numai pentru prima unitate nosologică ca parte a bolilor de bază combinate. Multe întrebări și dificultăți noi au apărut în timpul tranziției la utilizarea ICD-10 în muncă.

Scopul ghidurilor- prezentați pe scurt regulile de formulare (construire) și comparare (comparare) a diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale, eliberarea unui certificat medical de deces, codificarea (codificarea) cauzelor decesului, principalele prevederi de analiză a rezultatelor letale pe baza cerințelor ICD -10.

Instrucțiuni sunt destinate patologilor, experților în medicină legală, clinicienilor de diverse specialități, specialiștilor în munca de expertiză clinică și statistică medicală, pentru a fi utilizate în activitatea comisiilor de experți clinici ale instituțiilor medicale, la promovarea cursurilor de perfecționare și certificarea patologilor.

MOSCOVA DEPARTAMENTUL DE SĂNĂTATE

CENTRUL ORAȘULUI MOSCOVA PENTRU CERCETĂRI ANATOMICE PATOLOGICE

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI STOMATOLOGICA MOSCOVA

ACADEMIA RUSĂ DE ȘTIINȚE MEDICALE

INSTITUTUL DE CERCETĂRI DE MORFOLOGIE UMANĂ

ACADEMIA MEDICALĂ RUSĂ DE ÎNVĂȚĂMÂNT POSTLICEALĂ

DEPARTAMENTUL ANATOMIE PATOLOGICĂ

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULAREA SI COMPARAREA DIAGNOSTICULUI FINAL CLINIC SI PATOLOGIC ANATOMIC

Regulile de formulare și comparare a diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale prevăzute în aceste ghiduri au fost aprobate prin ordine ale Departamentului de Sănătate din Moscova (1994-2000), decizii ale Consiliilor Academice ale Academiei Medicale Ruse de Învățământ Postuniversitar (1995), Departamentul de Sănătate din Moscova (1999-2002) și Institutul de Cercetare a Morfologiei Umane RAMS (2001).

Autori: Zayratyants Oleg Vadimovici - doctor în științe medicale, profesor, patolog șef al Departamentului de Sănătate din Moscova, șef al Centrului orașului Moscova pentru cercetare anatomică patologică, șef al Departamentului de anatomie patologică al Universității de Stat Medicale din Moscova, președinte al Societatea Patologilor din Moscova,

Kaktursky Lev Vladimirovich - Doctor în Științe Medicale, Profesor, Director al Institutului de Cercetare a Morfologiei Umane al Academiei Ruse de Științe Medicale.

Avtandilov Georgy Gerasimovici - doctor în științe medicale, profesor, academician al Academiei Ruse de Științe ale Naturii.

Referent: Milovanov Andrey Petrovici, doctor în științe medicale, profesor.

Scop: pentru patologi, experți criminaliști, clinicieni de diverse specialități, specialiști în muncă de expertiză clinică, statistică medicală.

Introducere Cerințele de bază ale ICD10 pentru formularea diagnosticelor clinice și patoanatomice finale Reguli pentru formularea diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale Titluri ale diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale Boala de bază Complicațiile bolii de bază Boli concomitente Enunțarea cauzei deces și certificat medical de deces Reguli pentru compararea (compararea) diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale Aplicații Ordine ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse Exemple de formulare a diagnosticelor anatomopatologice și certificate medicale de deces Literatură INTRODUCERE.

Principalele sarcini ale serviciului anatomopatologic în timpul autopsiilor (autopsii patoanatomice) sunt următoarele:

determinarea cauzelor inițiale și imediate de deces, identificarea altor procese patologice la persoanele care au decedat printr-un deces non-violent (formularea unui diagnostic anatomopatologic, concluzia asupra cauzei decesului, epicriză anatomică clinică, completarea certificatului medical de deces, codificarea în conformitate cu ICD10 a cauzei inițiale a decesului);

comparație (comparație) a rezultatelor unei autopsii - un diagnostic anatomopatologic cu diagnosticul clinic final și alte date din studiile intravitale (analiza rezultatelor letale, lucrări clinice și de experți, adică efectuate colegial, împreună cu experți din alte specialități clinice și sănătate administrativă lucrători, analiza calității muncii de diagnosticare medicală a instituțiilor medicale);

dezvoltarea materialelor de autopsie în termeni științific-practic și științific-metodic (dezvoltarea patologiei generale și particulare, analiza statistică a mortalității etc., inclusiv participarea la planificarea și implementarea programelor de dezvoltare a sănătății).

În acest sens, cerințele privind fiabilitatea informațiilor furnizate de serviciul anatomopatologic și responsabilitatea atribuită patologilor sunt extrem de ridicate.

Fiabilitatea datelor furnizate de serviciul anatomopatologic cu privire la cauzele decesului populației și la calitatea activității medicale și de diagnosticare a instituțiilor medicale depinde de unificarea și respectarea strictă a regulilor de formulare și codificare a diagnosticelor clinice și anatomopatologice, principii de comparare (comparație) a diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale, îndeplinirea exactă a cerințelor pentru proiectarea certificatelor medicale de deces. Aceste reguli și principii ale informaticii medicale se bazează pe cerințele Clasificării statistice internaționale a bolilor și a problemelor de sănătate conexe din a zecea revizuire (ICD10) și pe documentele de reglementare ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse, precum și pentru Moscova. instituții medicale, ordinele Departamentului de Sănătate din Moscova.

În ciuda atenției mari acordate acestor probleme de către autoritățile sanitare și, în special, de către serviciul patoanatomic, în pregătirea și compararea diagnosticelor sunt adesea detectate diverse erori, atât în ​​rândul patologilor, cât și, mai ales, în rândul clinicienilor. Cele mai frecvente astfel de erori sunt diagnosticele neclasificate și compararea diagnosticelor clinice și anatomopatologice numai pentru prima unitate nosologică ca parte a bolilor de bază combinate. Multe întrebări și dificultăți noi au apărut în timpul tranziției la utilizarea ICD10 în muncă.

Scopul ghidurilor este de a prezenta pe scurt regulile de formulare (construire) și comparare (comparare) a diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale, eliberarea unui certificat medical de deces, codificarea (codificarea) cauzelor decesului, principalele prevederi pentru analiza rezultatelor letale. pe baza cerințelor ICD10.

Ghidurile sunt destinate patologilor, experților criminaliști, clinicienilor de diferite specialități, specialiștilor în munca de expertiză clinică și statistică medicală, pentru a fi utilizate în activitatea comisiilor de experți clinici ale instituțiilor medicale, în timpul cursurilor de pregătire avansată și certificării patologilor.

PRINCIPALELE CERINȚE ALE ICD10 PENTRU FORMULAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC ȘI PATOLOGOANATOMIC FINAL.

A zecea revizuire a Clasificării Internaționale a Bolilor și a Problemelor de Sănătate Conexe (ICD10) se bazează pe principiul alfanumeric și conține 21 de clase de boli. ICD-10 a fost adoptat de cea de-a 43-a Adunare Mondială a Sănătății, la Geneva (25 septembrie-2 octombrie 1989). Organizația Mondială sănătate (OMS) a recomandat introducerea ICD10 din 01/01/1993.

Prin ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 27 mai 1997 nr. 170 „Cu privire la tranziția autorităților și instituțiilor de sănătate ale Federației Ruse la ICD10”, data tranziției a fost stabilită la 01/01/1998, dar în majoritatea regiunilor Federației Ruse a fost amânat cu un an. Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 07.08.98 nr. 241 „Cu privire la îmbunătățirea documentației medicale care certifică cazurile de naștere și deces în legătură cu trecerea la ICBC” a fost introdus din 01.01.1999. formă nouă certificat medical de deces în conformitate cu cerințele ICD10.

Astfel, patologului i se încredințează funcțiile de codificare (codificare) a cauzelor decesului în cazurile de autopsii patoanatomice.

Îndeplinirea ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 04.12.96 nr. 398 „Cu privire la codificarea (criptarea) cauzelor de deces în dosarele medicale” este asociată cu transferul funcțiilor pentru codificarea cauzelor de deces pentru a îmbunătăți calitatea de completare a certificatelor medicale de deces la serviciul anatomopatologic. Această activitate ar trebui să fie efectuată sub supravegherea șefilor autorităților teritoriale de sănătate ale entităților constitutive ale Federației Ruse.

ICD 10 conține următoarele prevederi noi:

Clasele de boli grupate în mod specific au prioritate față de clasele a căror construcție se bazează pe modificări patologice ale organelor și sistemelor individuale. Dintre aceste clase grupate special „Sarcina, nașterea și perioada postpartum”, „Anumite afecțiuni care apar în perioada perinatală” au prioritate față de altele.

Notele din listele claselor de boli se aplică tuturor utilizărilor ICD. Notele care se referă numai la morbiditate sau numai la mortalitate sunt date în notele speciale care însoțesc regulile de codificare a morbidității sau mortalității.

Complicațiile iatrogenice, dacă este necesar, codificarea lor (în cazurile interpretării lor ca cauză inițială a decesului) sunt criptate cu coduri de clasa X1X „Răziuni, intoxicații și alte consecințe ale cauzelor externe”.

În certificatele medicale de deces, numai cauza inițială a decesului este criptată (codificată), și nu cauza imediată, așa cum se întâmplă adesea în rapoartele medicale emise eronat (de exemplu, „insuficiență cardiovasculară acută” în loc de cauza inițială a decesului). ). Articolul 5 din „Regulamentul privind nomenclatura” privind bolile și cauzele decesului prevede: „Țările membre aprobă o formă de certificat medical de cauză a decesului care înregistrează boala sau vătămarea care a cauzat sau a contribuit la deces, menționând în mod clar elementele de bază. cauză."

Nu toate conceptele și codurile specificate în ICD10 pot fi utilizate pentru a formula și codifica cauza inițială a morții, de ex. boala de bază în diagnosticele clinice și anatomopatologice finale. Acest lucru se datorează faptului că ICD10 include nu numai forme nosologice, ci și sindroame, simptome, afecțiuni patologice, leziuni, condiții de rănire și răni. Multe dintre ele sunt destinate codificării motivelor căutării ajutorului medical, analizei statistice a stărilor patologice care au determinat internarea, atunci când diagnosticul bolii de bază nu este încă clar.

La codificarea cauzei morții în practica anatomopatologică, ultimul caracter „.9” nu este utilizat, deoarece posibilitățile de autopsie fac posibilă clarificarea naturii bolii. Semnul „” indică faptul că există un al patrulea caracter în ICD și trebuie utilizat. Parantezele rotunde și pătrate includ termeni suplimentari, sinonime, clarificări care vă permit să selectați mai precis codul dorit. Uniunea „și” înseamnă „sau”. În toate subpozițiile, al patrulea caracter „.8” ​​înseamnă „alte condiții nespecificate mai sus”, iar al patrulea caracter „.9” „informații nespecificate (boală, sindrom etc.)”.

Cu o exacerbare boala cronica, dacă nu se prevede altfel printr-un cod special ICD, forma acută a bolii este criptată. De exemplu, cu o exacerbare a colecistitei cronice, colecistita acută este codificată.

Numerele de cod ICCD (clasificarea oncologică) constau din 5 cifre: primele 4 determină tipul histologic al neoplasmului, iar a 5-a cifră, care urmează linia de demarcație sau fără aceasta, indică natura acesteia în ceea ce privește evoluția bolii: / 0 - neoplasm benign, /1 - un neoplasm care nu este definit ca benign sau malign, malignitate limită, excluzând chistadenoamele ovariene, /2 - cancer (intraepitelial, neinfiltrativ, neinvaziv), /3 - neoplasm malign, localizare primară , /6 - neoplasm malign metastatic, /9 - malign un neoplasm care nu este definit ca fiind primar sau metastatic.

Astfel, sunt necesare 10 caractere (numere) pentru identificarea completă a topografiei (4 caractere), a tipului morfologic (4 caractere), a naturii tumorii (1 caracter) și a gradației histologice sau a gradului de diferențiere a neoplasmului sau echivalentul acestuia pt. leucemii și limfoame (1 caracter).

De remarcat sunt o serie de alte inovații în comparație cu ICD9. Deci, în clasa 1X „Boli ale sistemului circulator” în loc de termenul „ boala hipertonică” se folosește conceptul de grup „boală hipertensivă”. Totodată, se disting forme cu insuficiență cardiacă congestivă, cu insuficiență renală, cu insuficiență cardiacă și renală. Această secțiune exclude cazurile (denumite în continuare unități nosologice independente) cu implicarea arterelor inimii, creierului, membrelor etc.