Uterus

Normy pre veľkosť krčka maternice a tela maternice u žien v reprodukčnom veku, berúc do úvahy pôrodnícku a gynekologickú anamnézu, sú uvedené v stôl 1. Je potrebné poznamenať, že veľkosť maternice je ovplyvnená nielen predchádzajúcimi tehotenstvami, ale aj fázou menštruačný cyklus- maternica je v proliferačnej fáze relatívne zmenšená a na konci sekrečnej fázy pomerne zväčšená. Veľkosť maternice sa môže mierne líšiť v závislosti od metodiky výskumu. Pri TAI možno hrúbku tela trochu zmenšiť v dôsledku stlačenia preplnením močového mechúra, a naopak, s TWI - mierne zvýšená v dôsledku zvýšenia tónu myometria.

Tvar maternice je hruškovitý a po viacpočetných tehotenstvách má sklon k zaobleniu. Normálne myometrium má priemernú echogenicitu porovnateľnú s echogenicitou parenchýmu nezmenenej pečene, pankreasu a kortikálnej vrstvy obličiek.

Ultrazvukovú anatómiu endometria je vhodné zvážiť vo vzťahu k rôznym fázam menštruačného cyklu (hovoríme o tzv. „ideálnom“ cykle, trvajúcom 28 dní, s ovuláciou na 14. deň).

Vo fáze skorej proliferácie (5-7 dní cyklu) má endometrium relatívne nízku echogenicitu a homogénnu echostruktúru. Hrúbka sa pohybuje medzi 3-6 mm, v priemere 5 mm. V centre M-echa možno už v tomto období určiť hyperechogénnu tenkú čiaru, predstavujúcu hranicu kontaktu medzi prednou a zadnou vrstvou endometria (obr. 1).

V dňoch 8-10 cyklu (priemerná proliferácia) endometrium trochu zhrubne - v priemere až 8 mm (výkyvy 5-10 mm). Echoštruktúra sa v porovnaní s predchádzajúcim obdobím prakticky nemení (obr. 2).

Vo fáze neskorej proliferácie (11-14 dní) sa okrem ďalšieho zhrubnutia, v priemere až o 11 mm (kolísanie 7-14 mm), začína mierne zvyšovať echogenicita endometria - v tomto štádiu môže byť nazývaný priemer (obr. 3).

Fáza skorej sekrécie (15-18 dní) je charakterizovaná pomalšou rýchlosťou rastu endometria, ale endometrium naďalej hrubne a dosahuje v priemere 12 mm (kolísanie 10-16 mm). Echogenicita sa stále zvyšuje, a to sa vyskytuje od periférie do stredu, v dôsledku čoho hypoechogénny centrálny fragment endometria nadobúda kvapkovitý vzhľad (široká časť fundusu maternice, zužujúca sa smerom ku krčku maternice). V tejto fáze už nie je hyperechogénna línia v strede jasne vizualizovaná (obr. 4).

V dňoch 24-27 cyklu (neskoré vylučovanie) sa hrúbka endometria mierne znižuje - v priemere 12 mm (kolísanie 10-17 mm). Základná vlastnosť týmto obdobím je vysoká echogenicita endometria v kombinácii s heterogénnou vnútornou echostruktúrou, vďaka ktorej prestáva byť vizualizovaná línia uzáveru listov (obr. 6).

Dopplerografia maternice si všíma zmeny rýchlosti aj odporu prietoku krvi v závislosti nielen od kalibru cievy, ale aj od fázy menštruačného cyklu (tab. 2).

Dopplerovské hodnotenie endometria má mimoriadny význam pri hľadaní gynekologickej patológie a malo by sa vykonávať v skorej proliferačnej fáze. Je dôležité zdôrazniť nedostatok vizualizácie intraendometriálneho prietoku krvi počas tohto obdobia.

U žien po menopauze sa veľkosť maternice postupne zmenšuje (tabuľka 3).

Postmenopauzálna maternicová dutina je M-echo vo forme tenkej hyperechogénnej línie hrúbky 1-2 mm (obr. 8). Za prípustnú hornú hranicu normálu u žien po menopauze by sa mala považovať hrúbka M-echa nie väčšia ako 4-5 mm (podrobnejšie pozri časť „Patológia endometria“). V Dopplerovej štúdii u žien po menopauze sa intraendometriálny prietok krvi normálne nezobrazuje.

vaječníkov

Vaječníky sú zvyčajne umiestnené na bočných stenách panvy v takzvaných ovariálnych jamkách - vybraniach parietálneho pobrušnice v mieste rozdelenia spoločnej bedrovej tepny na vonkajšiu a vnútornú. Sonograficky sa dajú zobraziť hlavne na strane maternice, ale často sú určené za ňou alebo priľahlé k jednému z uterových uhlov. Ako už bolo spomenuté, s ťažkosťami pri hľadaní vaječníka sa v ňom dajú nájsť anatomické orientačné body tesnej blízkosti interná iliaca artéria a žila. Normálne sú vaječníky dobre pohyblivé a pri stlačení transvaginálnym senzorom sa dajú celkom ľahko premiestniť. Tvar vaječníka je vajcovitý a sploštený spredu dozadu. V reprodukčnom veku echografické rozmery vaječníkov výrazne kolíšu (tabuľka 4), čo do značnej miery závisí od viacerých faktorov: vek, reprodukčná anamnéza, fáza menštruačného cyklu, perorálne kontraceptíva atď.

Veľkosti pravého a ľavého vaječníka v ranej proliferačnej fáze sú takmer rovnaké, ale potom sa môžu výrazne líšiť v závislosti od počtu a veľkosti antrálnych a dominantných folikulov, ako aj od žltého telieska. Preto, aby sa zistilo patologické zväčšenie vaječníkov, štúdia by sa mala vykonať v dňoch 5 až 7 menštruačného cyklu, pričom by sa nemali určovať lineárne rozmery, ale objem, ktorý normálne nepresahuje 10 cm3. považované za rozhodujúce.

Vaječník na väčšine povrchu nemá seróznu membránu a je pokrytý iba jednou vrstvou mezoteliálnych buniek, ktoré tvoria povrchový (zárodočný) epitel. Funkciu chýbajúcej kapsuly vykonávajú vláknité povrchové vrstvy kortikálnej vrstvy. Sonograficky vyššie opísané anatomické štruktúry nie sú vizualizované. Miesto vstupu veľkých ciev sa nazýva hilum vaječníka, ktoré sa pri ultrazvukovom vyšetrení s istotou určuje iba pomocou farebnej dopplerografie.

Vnútornú anatómiu vaječníka, ako aj maternice, je potrebné zvážiť vo vzťahu k rôznym fázam menštruačného cyklu. Stroma ovária, ktorá je väzivovým podkladom kortikálnej substancie, je sonograficky vizualizovaná ako zóna strednej echogenicity, lokalizovaná najmä v centrálnych častiach orgánu (obr. 9).

Kortikálna látka vaječníka obsahuje folikuly rôzneho stupňa zrelosti (folikulárny aparát). Početné (stovky tisíc) primordiálnych, primárnych a sekundárnych folikulov nie sú detegované echografiou, pretože ich veľkosť nepresahuje 400 mikrónov.

Vo fáze skorej proliferácie alebo skorej folikulárnej fázy (5-7 dní cyklu) je vizualizovaná časť folikulárneho aparátu reprezentovaná najmä 5-10 terciárnymi, prípadne antrálnymi folikulmi. Posledne menované majú vzhľad zaoblených echo-negatívnych inklúzií s priemerom 2-6 mm, ktoré sa nachádzajú hlavne pozdĺž periférie vaječníka (obr. 9). Sieť špirálových ciev okolo vyvíjajúceho sa folikulu sa objavuje už na začiatku antrálnej fázy. V tomto prípade je prietok krvi vizualizovaný ako niekoľko farebných lokusov v stróme a pozdĺž periférie antrálnych folikulov (obr. 10).

V dňoch 8-10 cyklu (stredná proliferácia alebo stredná folikulárna fáza) sa zvyčajne objaví dominantný folikul (obr. 11), ktorého priemer je už 12-15 mm a ďalej sa zväčšuje, zatiaľ čo rast ostatných folikulov sa zastaví a dosahujú priemer 8 – 10 mm, prechádzajú atréziou (ktorá sa sonograficky určuje v postupnom znižovaní a vymiznutí ku koncu menštruačného cyklu). Krvné zásobenie dominantného folikulu zvyčajne pochádza z dvoch alebo troch stromálnych artérií, zvyčajne vizualizovaných pozdĺž periférie alebo dokonca v stene druhej (obr. 12). Zároveň sa dopplerovské parametre stromálnych artérií a artérií dominantného folikulu významne nelíšia.

Vo fáze neskorej proliferácie alebo neskorej folikulárnej fázy (11-14 dní) sa dominantný folikul zväčšuje o 2-3 mm za deň, pričom v čase ovulácie dosahuje 18-25 mm (v priemere 20 mm). Prognostické príznaky ovulácie, ktoré naznačujú, že k ovulácii dôjde v najbližších hodinách, zahŕňajú: priemer dominantného folikulu je 18 mm, dvojitý obrys okolo neho, ako aj fragmentárne zhrubnutie a nerovnomernosť vnútorného obrysu folikulu. dominantný folikul. Vaskularizácia dominantného folikulu sa v porovnaní s inými folikulárnymi štruktúrami stáva subjektívne výraznejšou, aj to len v predvečer ovulácie (obr. 13).

Kvalitatívne zmeny v prekrvení dominantného folikulu počas tohto obdobia sú charakterizované znížením rezistencie v porovnaní s inými intraovariálnymi tepnami. A. Kurjak a S. Kupesic sa domnievajú, že prognostické dopplerovské príznaky ovulácie by sa mali považovať za fúziu farebných lokusov pozdĺž periférie folikulu, až kým sa neobjaví "prstenec" a pokles indexu rezistencie na 0,5 alebo menej. Ovuláciu, ktorá nastala, možno echograficky posúdiť zmiznutím dominantného folikulu alebo zmenšením jeho veľkosti s deformáciou stien a výskytom echogénneho obsahu v dutine, ako aj výskytom tekutiny v Douglasovom priestore.

Fáza skorej sekrécie alebo skorá luteálna fáza (15-18 dní) je charakterizovaná objavením sa žltého telieska s priemerom 15-20 mm (zvyčajne menšieho ako dominantný folikul) v mieste ovulácie. nepravidelný tvar, nerovnomerné kontúry a mimoriadne rôznorodú vnútornú echostruktúru rôzneho stupňa echogenicity (obr. 14). Tento zvláštny echografický polymorfizmus možno ľahko vysvetliť morfologickým substrátom jadra žltého telieska, čo je krvná zrazenina v rôznom stupni trombózy a lýzy.

Vo fáze strednej sekrécie alebo strednej luteálnej fázy (19-23 dní) je „kvitnúce“ žlté telo charakterizované miernym zväčšením priemeru (do 25-27 mm), ako aj výskytom nerovnomerne zhrubnutej ozveny. - pozitívny hrebeň. Echogenicita obsahu v dôsledku lýzy môže postupne klesať až do vytvorenia „cystického“ žltého telieska (obr. 15-16).

Počas prvých dní po ovulácii sa okolo žltého telieska vytvorí hustá, viacvrstvová cievna sieť, ktorá je výrazná najmä vo fáze kvitnutia. Na farebných dopplerogramoch sa okolo žltého telieska objavuje výrazný farebný prstenec (obr. 17-19), ktorého prietok krvi je charakterizovaný vysokou rýchlosťou a nízkou impedanciou (obr. 20). Toto je typické pre prudkú fyziologickú neovaskularizáciu.

V dňoch 24-27 cyklu (neskorá sekrécia alebo neskorá luteálna fáza) sa "blednúce" žlté telo zmenšuje (10-15 mm), jeho echogenicita sa mierne zvyšuje a echostruktúra sa stáva homogénnejšou. V tomto prípade je corpus luteum často zle sonograficky vizualizované (obr. 21). Pri absencii tehotenstva sa prívod krvi do žltého telieska začne meniť približne 9 dní po ovulácii. V tkanive žltého telieska začína prebiehať luteolýza, kapiláry sa sťahujú a zmenšujú, čo je charakterizované nápadným vyčerpaním lokálneho prekrvenia (obr. 22).

Počas menštruácie už corpus luteum spravidla nie je definované alebo na jeho mieste zostáva fuzzy echostruktúra zvýšená echogenicita s priemerom 2-5 mm (biele teliesko), ktoré zvyčajne bez stopy zmizne počas nasledujúceho menštruačného cyklu. Je dokázané, že neprechodné biele teliesko v podobe jazvy je zachované až po gravidnom corpus luteum. Krvný obeh v cievach miznúceho žltého telieska sa zastaví a samotné cievy zmiznú počas prvých troch dní menštruácie.

Výsledky štúdií dopplerovských parametrov intraovariálneho prietoku krvi, ktoré uskutočnili mnohí autori, ako aj naše vlastné údaje (tabuľka 5, obr. 23-24) preukazujú významné cyklické zmeny v rýchlosti a periférnej rezistencii intraovariálneho prietoku krvi pri ovulácii. vaječník v rôznych fázach menštruačného cyklu.

Ukazovatele MAC, ktoré sa mierne zvyšujú počas celej proliferatívnej a skorej sekrečnej fázy, sa teda náhle zvýšili počas rozkvetu žltého telieska a počas jeho zániku sa opäť znížili. Na druhej strane, parametre minIR v ovulujúcom vaječníku tiež zostali takmer nezmenené počas celej proliferačnej fázy, prudko klesali po ovulácii a dosiahli minimum kvitnutím žltého telieska a potom opäť stúpali ku koncu menštruačného cyklu. Je dôležité poznamenať, že echostruktúra, ako aj kvalitatívne a kvantitatívne ukazovatele vaskularizácie neovulovaného vaječníka sa prakticky nemenia počas celého menštruačného cyklu.

V postmenopauze sú vaječníky výrazne zmenšené (tabuľka 6), pričom veľkosť pravého a ľavého vaječníka by mala byť takmer rovnaká.

Treba zdôrazniť, že ukazovatele prekračujúce hranice vekovej normy, ako aj rozdiel v objemoch pravého a ľavého vaječníka viac ako 1,5 cm3, sú príznakmi patológie. Asymetrické zvýšenie jedného z vaječníkov viac ako dvojnásobne by sa malo považovať za marker malignity.

V postmenopauzálnom období folikulárny aparát postupne prechádza takmer úplnou redukciou. Prvých 5 rokov po menopauze vo ovariálnom parenchýme „má právo“ vizualizovať jednotlivé folikuly s priemerom

Obsah:

Ako sa vykonáva ultrazvuk maternice a iných panvových orgánov?

Existujú tri hlavné metódy vykonávania ultrazvuku maternice a vaječníkov:

• cez brucho (transabdominálny ultrazvuk),
• cez vagínu (transvaginálny ultrazvuk),
• sonohysterografia (SHG, transvaginálny ultrazvuk so zavedením kontrastnej látky do dutiny maternice).

Na vykonanie transabdominálneho ultrazvuku lekár aplikuje malé množstvo špeciálneho gélu do podbruška ženy, čím sa zlepší kontakt sondy vysielajúcej ultrazvuk s pokožkou.

Na vykonanie transvaginálneho ultrazvuku lekár vloží malú sondu do vagíny ženy.

Pri sonohysterografii (SHG) sa najskôr vykoná transvaginálny ultrazvuk na posúdenie celkového stavu panvových orgánov. Potom lekár ošetrí vaginálnu dutinu a povrch krčka maternice antiseptikom a do cervikálneho kanála zavedie tenkú hadičku napojenú na injekčnú striekačku naplnenú sterilným fyziologickým roztokom (alebo špeciálnou kontrastnou tekutinou). Potom lekár zopakuje transvaginálny ultrazvuk pomalým vstreknutím fyziologického roztoku do dutiny maternice.

Soľný roztok rozširuje steny maternice a umožňuje presne preskúmať vnútorný obrys dutiny maternice a posúdiť priechodnosť vajíčkovodov (to je dôležité pre ženy podstupujúce ultrazvuk pre ťažkosti s počatím dieťaťa). Ak sú vajcovody priechodné, fyziologický roztok rýchlo prúdi z dutiny maternice do panvovej dutiny a stáva sa viditeľným na ultrazvuku.

Ak sú vajcovody zablokované, roztiahnutie dutiny maternice soľným roztokom spôsobuje bolesť a v panvovej dutine sa nenachádza žiadna voľná tekutina.

Príprava na ultrazvuk maternice a iných panvových orgánov

Príprava závisí od typu ultrazvuku. Ak plánujete vykonať ultrazvuk cez brucho, napr 1,5-2 hodiny pred vyšetrením musíte vypiť 1 liter vody a nechodiť na toaletu, kým sa vyšetrenie nevykoná.

Ak sa plánuje transvaginálny ultrazvuk alebo CHG, močový mechúr by sa mal pred vyšetrením vyprázdniť.

V ktorý deň menštruačného cyklu sa vykonáva ultrazvuk maternice a vaječníkov?

Deň ultrazvuku maternice a vaječníkov závisí od účelu vyšetrenia. Na posúdenie stavu dutiny maternice sa odporúča vykonať ultrazvukové vyšetrenie 5-7 deň po začiatku nasledujúcej menštruácie.

Na posúdenie práce vaječníkov a dynamiky dozrievania folikulov môže byť potrebné vykonať ultrazvuk vaječníkov niekoľkokrát počas jedného menštruačného cyklu: v dňoch 8-10, v dňoch 14-16 a v dňoch 22- 24.

Dekódovanie a interpretácia ukazovateľov vo výsledkoch ultrazvuku maternice

Počas ultrazvuku panvových orgánov je možné určiť nasledujúce parametre:

Poloha maternice v panvovej dutine

Normálne je maternica naklonená dopredu (anteflexia poloha - anteflexio). Odchýlka maternice späť sa považuje za abnormálnu polohu.

Vonkajšie obrysy maternice

Normálne by obrysy maternice mali byť hladké a jasné. Nepravidelné obrysy maternice môžu naznačovať prítomnosť fibroidov alebo nádorov. Rozmazané vonkajšie obrysy maternice môžu naznačovať zápal tkanív, ktoré ju obklopujú ( parametritída).

Rozmery maternice

• Normálna dĺžka maternice je asi 70 mm,
• Šírka maternice je 60 mm,
• Predozadná veľkosť maternice je 40 mm.

Zníženie veľkosti maternice môže byť znakom jej nedostatočného rozvoja (infantilizmus). Zvýšenie veľkosti maternice sa pozoruje počas tehotenstva, myómu, rakoviny maternice, adenomyózy.

Echoštruktúra stien maternice (myometrium)

Normálne by echogenicita stien maternice mala byť homogénna. Prítomnosť hypoechoických útvarov v stenách maternice (myometrium) môže byť znakom fibroidov alebo nádorov.

Hrúbka a štruktúra sliznice maternice (endometria)

Hrúbka a štruktúra endometria závisí od fázy menštruačného cyklu.

U žien v reprodukčnom veku sa počas menštruačného cyklu (teda obdobia od začiatku jednej menštruácie do začiatku ďalšej menštruácie) mení hrúbka a štruktúra výstelky maternice (endometria).

Výsledky ultrazvuku však často naznačujú stav endometria, ako je uvedené v článku Sprievodca pre ženy na základe dôkazov o ochrane pred rakovinou maternice. Diagnostika na posúdenie stavu endometria. Liečba hyperplázie endometria, u žien v reprodukčnom veku, tento parameter nemá žiadnu diagnostickú hodnotu.

Regeneračná fáza(prvá fáza, od začiatku menštruácie do 3-4 dní menštruačného cyklu).
Počas tohto obdobia sa sliznica maternice po menštruácii úplne obnoví.

Proliferačná fáza(druhá fáza, s 5-7 dní menštruačný cyklus do 14-15 dní).
Vo fáze proliferácie sa sliznica maternice rýchlo zahusťuje a prerastá do ciev. V tejto fáze menštruačného cyklu môže hrúbka endometria dosiahnuť 3-6 mm (5.-7. deň) až 8-15 mm (11.-14. deň).

sekrečnú fázu(tretia fáza, od 14 dní od začiatku menštruácie do začiatku ďalšej menštruácie).
Vo fáze sekrécie vylučujú žľazy sliznice maternice špeciálnu tekutinu, ktorá môže podporiť vývoj budúceho tehotenstva.
V sekrečnej fáze sa hrúbka endometria môže pohybovať od 10-16 mm (v 15-18 dňoch menštruačného cyklu) do 10-20 mm (na konci menštruačného cyklu, pred ďalšou menštruáciou).

Decidualizácia endometria. Tento termín znamená, že na sliznici maternice dochádza k zmenám, ktoré sú charakteristické pre nástup tehotenstva.

V súčasnosti je stanovenie hrúbky endometria cenné len na počiatočné stanovenie rizika hyperplázie endometria a/alebo rakoviny u žien po menopauze (pozri nižšie).