Az Orosz Patológusok Társaságának nyilatkozata Elena Misyurina orvos esetéről. Az Orosz Patológusok Társasága súlyos hibát talált a Misyurina-ügyben

Az Orosz Patológusok Társasága szolidaritását fejezi ki az egész orvosi közösséggel Cserjomuskinszkij döntésének elutasítása miatt kerületi Bíróság Moszkvából Elena Misyurina hematológus ügyében, és meg van győződve arról, hogy durva szakértői és szörnyű bírói hiba történt, ami rendkívül negatív következményekkel járhat a nemzeti egészségügyre általában, és különösen a patoanatómiai szolgálatra nézve.

Elena Misyurina Sergey Savostyanov/TASS

Az Orosz Patológusok Társasága egyetért a tekintélyes orosz orvosok véleményével az eset újbóli vizsgálatának szükségességéről, és javasolja legtapasztaltabb szakembereinek bevonását az E. Misyurina orvos ügyével foglalkozó szakértői bizottságokba, beleértve az általa javasolt komplex bizottságot is. az Országos Orvosi Kamara tárgyilagos és tisztességes döntése érdekében.

Ugyanakkor megjegyezzük, hogy a szakértői tévedés fő okai a sebészek által feltehetően trepanobiopsziával okozott érsérülés intraoperatív diagnózisa, valamint az elhunyt beteg posztmortem boncolásának dokumentációjának hiányosságai voltak. A patoanatómiai dokumentáció hibáinak középpontjában a felhalmozódott megoldatlan szervezeti problémák és a hibás vezetői döntések állnak. utóbbi években az országban folyó patoanatómiai szolgálat munkájáról, amelyre Golodets Olga miniszterelnök-helyettes joggal hívta fel a figyelmet, és amelyről a vezetés Orosz Társaság patológusok fáradhatatlanul és minden szinten beszélnek az elmúlt években.

A patoanatómiai szolgálat az országban gyakorlatilag a pusztulás szélén áll. A patoanatómiai szolgáltatás fogalma terminológiailag már elvesztette létjogosultságát a szabályozó dokumentumokban. Az intravitális (biopsziás) diagnosztikát egyre inkább a klinikai és laboratóriumi diagnosztikának, a boncolást pedig a igazságügyi orvosszakértői vizsgálat ami rendkívül negatívan befolyásolja a következtetések minőségét, mind az intravitális, amelytől a betegek élete és egészsége függ, mind a post mortem, ami befolyásolja kollégáink - klinikusaink sorsát, ami E. Misyurina esetében egyértelműen megnyilvánult.

323-FZ szövetségi törvény „A polgárok egészségvédelmének alapjairól Orosz Föderáció» gyakorlatilag nincsenek az intravitális patoanatómiai vizsgálatokat szabályozó cikkek (ami a patológus munkájának legfontosabb része), a 67. "Patoanatómiai boncolások lefolytatása" cikkben pedig olyan hiányosságok vannak, amelyek jelentős korrekciót igényelnek.

Az elmúlt évek normatív irataira a szakmai közösség számos kifogása érkezett a jogalkalmazási gyakorlatukra vonatkozóan, negatívan befolyásolják a kóranatómiai szolgálat munkáját, nem oldják meg a felgyülemlett problémákat, jelentős korrekciót igényelnek. A patológus munkája a hatályos szabályozási dokumentumok körülményei között nem hatékony, gyors szakmai kiégéshez és a szakmai színvonal csökkenéséhez vezet.

Sajnos az Orosz Patológus Társaság fellebbezéseit nem hallgatták meg, és E. Misyurina orvos esete bizonyos mértékig a patoanatómiai szolgálatban felgyülemlett problémák eredménye.

Az Orosz Patológusok Társaságának elnöke L.V. Kaktursky
Az Orosz Patológusok Társaságának alelnöke O.V. Zayratyants
Az Orosz Patológusok Társaságának alelnöke F.G. Zabozlaev
Az Orosz Patológusok Társaságának alelnöke L.M. Mikhaleva
Az Orosz Patológusok Társasága elnökségi tagja, a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium patológus főorvosa, O.O. Orekhov

A patoanatómiai diagnózis felállításának szabályai: Klinikai ajánlások / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. - M., 2015. - 18 p.

A klinikai ajánlásokat az Orosz Patológusok Társaságának VIII. plénumán (Petrozavodsk, 2015. május 22-23.) vitatták meg és hagyták jóvá, az Orosz Patológusok Társaságának Elnöksége pontosította és kiegészítette az Orosz Társaság Moszkvai Tagozatának ülésén. patológusok (Moszkva, 2015.09.27.) .

A patoanatómiai diagnózis felállításának szabályai

bibliográfiai leírás:
A patoanatómiai diagnózis megfogalmazásának szabályai / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

html kód:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

kód beágyazása a fórumba:
A patoanatómiai diagnózis megfogalmazásának szabályai / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

wiki:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

AZ OROSZ FÖDERÁCIÓ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMÁNAK "PATOLÓGIAI ANATÓMIAI" SPECIÁLISSÁGÁNAK PROFILBIZOTTSÁGA

OROSZ PATHOLÓGUSOK TÁRSASÁGA

SBEE DPO "ORROSZ PONTOKTANI OKTATÁSI AKADÉMIA" OROSZORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

A Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem A.I. EVDOKIMOVA» OROSZORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

Moszkvai Állami Egyetem, amelyet M. V. LOMONOSOV"

FSBI "HUMAN MORFOLÓGIAI KUTATÓINTÉZET"

A patoanatómiai diagnózis felállításának szabályai

Moszkva - 2015

Összeállította:

Frank G.A., az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Egészségügyi Minisztérium Posztgraduális Oktatási Orvosi Akadémia Állami Költségvetési Oktatási Intézménye Patológiai Anatómiai Osztályának vezetője Az Orosz Egészségügyi Minisztérium szabadúszó patológusa, az Orosz Patológusok Társaságának első alelnöke;

Zayratyants O.V., az orvostudományok doktora, professzor, a Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Patológiai Anatómiai Tanszékének vezetője, A.I. A. I. Evdokimov, az Orosz Egészségügyi Minisztérium munkatársa, az Orosz Köztársaság alelnöke és a Moszkvai Patológusok Társaságának elnöke;

Malkov P.G., MD, egyetemi docens, az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium SBEE DPO RMAPE Patológiai anatómiai Tanszékének professzora, a Moszkvai Állami Egyetem Alapvető Orvostudományi Kar Fiziológiai és Általános Patológiai Tanszékének patológiai anatómiai kurzusának vezetője miután M.V. Lomonoszov;

Kaktursky L.V., az Orosz Tudományos Akadémia levelező tagja, az orvostudományok doktora, professzor, a Humán Morfológiai Kutatóintézet Központi Klinikai Laboratóriumának vezetője, Roszdravnadzor szabadúszó patológus főorvosa, az Orosz Patológusok Társaságának elnöke.

A klinikai ajánlásokat az Orosz Patológusok Társaságának VIII. plénumán (Petrozavodsk, 2015. május 22-23.) vitatták meg és hagyták jóvá, az Orosz Patológusok Társaságának Elnöksége pontosította és kiegészítette az Orosz Társaság Moszkvai Tagozatának ülésén. patológusok (Moszkva, 2015.09.27.)

Módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:

Keresés elektronikus adatbázisokban.

A bizonyítékok összegyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:

A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:

• - szakértői konszenzus
• - az ICD-10 fejlesztése
• - az MNB tanulmánya.

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:

Szakértői konszenzus

Szaktanácsadás és szakértői értékelés:

Az előzetes változatot az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium speciális "patológiai anatómiájával" foglalkozó profilbizottság ülésén vitatták meg 2015. február 19-én, az Orosz Patológusok Társasága moszkvai ágának 2015. április 21-i ülésén. , majd felkerült az Orosz Patológusok Társaságának weboldalára (www.patolog.ru) széles körű megbeszélések céljából, hogy azoknak a szakembereknek, akik nem vettek részt a vonatkozó bizottságban és az ajánlások elkészítésében, lehetőségük legyen megismerkedni velük és megbeszélni őket. Az ajánlások végleges jóváhagyására az Orosz Patológusok Társasága VIII. Plénumán (2015. május 22-23., Petrozsény) került sor, azokat az Orosz Patológusok Társaságának Elnöksége pontosította és kiegészítette a moszkvai ülésen. Az Orosz Patológusok Társaságának fiókja (2015.09.27).

Munkacsoport:

Az ajánlások végső felülvizsgálatához és minőségellenőrzéséhez azokat a munkacsoport tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szakértők minden észrevételét és észrevételét figyelembe vették, a szisztematikus hibák kockázata az ajánlások kidolgozása minimálisra csökkent.

Módszer képlete:

Megadják a végső klinikai, patoanatómiai és igazságügyi diagnózisok megfogalmazásának szabályait, a statisztikai számviteli bizonylat kitöltését - az Orosz Föderáció hatályos jogszabályainak és az ICD-10 követelményeinek megfelelő orvosi halotti bizonyítványt. A diagnózis és a diagnosztikai terminológia megfogalmazásának hazai szabályait az ICD-10 követelményeihez és kódjaihoz igazították.

Használati javallatok:

A végleges klinikai, patoanatómiai és igazságügyi orvosszakértői diagnózis megfogalmazására, az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállítására az Orosz Föderáció hatályos jogszabályainak és az ICD-10-nek megfelelően az ország egész területén egységes szabályokra van szükség a statisztikai adatok régiók közötti és nemzetközi összehasonlíthatóságának biztosítása érdekében. a lakosság morbiditása és halálozási okai.

Logisztika:

Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, tizedik felülvizsgálat (ICD-10), kiegészítésekkel az 1996-2014-es időszakra vonatkozóan.

"Orvosi halálozási bizonyítvány" - jóváhagyta az Orosz Egészségügyi Minisztérium 1998.07.08. 241. sz.

annotáció

A klinikai ajánlások a patológusoknak, igazságügyi szakértőknek és más szakterületek orvosainak, valamint a klinikai osztályok tanárainak, a végzős hallgatóknak, az orvosi egyetemek rezidenseinek és felső tagozatos hallgatóinak szólnak.

Az ajánlások a klinikusok, patológusok és igazságügyi szakértők közötti konszenzus eredményeként születtek, és célja a kóros diagnózis megfogalmazásának és az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállításának minőségének javítása a nemzeti morbiditási és haláloki statisztikák javítása érdekében. A lakosság. Az ajánlások célja a patoanatómiai diagnózis felállításának és az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállításának egységes szabályainak gyakorlatba ültetése a rendelkezéseknek megfelelően. szövetségi törvény 2011. november 21-én kelt 323-FZ "Az Orosz Föderáció állampolgárai egészségének védelmének alapjairól" és a Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák Nemzetközi Statisztikai Osztályozásának 10. felülvizsgálata (ICD-10) követelményei. A szabályok a végleges klinikai és igazságügyi orvosszakértői diagnózisokra vonatkoznak a készítmény alapjául szolgáló általános követelményekkel és azok összehasonlításának (összehasonlításának) szükségességével összefüggésben a klinikai és szakértői munka során. Példák a patoanatómiai diagnózisok megfogalmazására és az orvosi halotti anyakönyvi kivonatok végrehajtására.

A klinikai ajánlások irodalmi adatok összefoglalásán és saját tapasztalat szerzői. A szerzők tisztában vannak azzal, hogy a diagnózisok felépítése és megfogalmazása a jövőben az új tudományos ismeretek felhalmozódásával változhat. Ezért annak ellenére, hogy egységesíteni kell a végleges klinikai, patoanatómiai és igazságügyi diagnózisok megfogalmazását, néhány javaslat vitára adhat okot. Ezzel kapcsolatban a szakemberek minden egyéb véleményét, észrevételét, kívánságát a szerzők köszönettel fogadják.

Bevezetés

A diagnosztika az egészségügy egyik legfontosabb szabványosítási tárgya, a klinikai szakértői munka és az egészségügyi szolgáltatások minőségirányításának alapja, az orvosi szakképesítés okirati igazolása. Az egészségügyi hatóságok által a lakosság morbiditási és mortalitási adatainak megbízhatósága a diagnózis felállítására és az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállítására vonatkozó szabályok egységesítésétől és szigorú betartásától függ. Különösen nagy a felelősség a patológusokra és az igazságügyi orvosszakértőkre.

Az ajánlások a klinikusok, patológusok és igazságügyi orvosszakértők közötti konszenzus eredményeként születtek, és célja a lakosság morbiditásával és halálozási okaival kapcsolatos nemzeti statisztikák javítása.

Szükségességük abból adódik, hogy a különböző egészségügyi szervezetekben jelenleg különféle ajánlásokat alkalmaznak a diagnózis megfogalmazására és kódolására, valamint az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállítására, amelyek nem felelnek meg a 2011. november 21-i szövetségi törvény rendelkezéseinek. No. Federation” és az ICD-10, amelyben a WHO szakértői a az elmúlt évtizedek több mint 160 változtatást és frissítést hajtott végre.

A diagnózis felállításának alapelvei

Diagnózis(görögül διάγνωσις - felismer, megkülönböztet, pontosan mérlegel, véleményt alkot) enciklopédikus szótár Az orvosi szakkifejezés az egészségi állapotra, egy létező betegségre vonatkozó, a betegségek elfogadott osztályozása és nómenklatúrája által meghatározott feltételekkel kifejezett, a betegségek megnevezését, formáit, lefolyási lehetőségeit jelölő, átfogó vizsgálaton alapuló orvosi következtetés. a beteg szisztematikus vizsgálata.

Az egyik legteljesebb definíció szerint diagnózis- ez egy rövid orvosi következtetés az alany kóros egészségi állapotáról, betegségeiről (sérüléseiről), ill. halálok, amelyet a jelenlegi szabványoknak megfelelően állítanak össze, és a betegségek jelenlegi osztályozásában és nómenklatúrájában meghatározott feltételekkel fejezik ki; a diagnózis tartalma lehet a szervezet speciális élettani állapota is (terhesség, menopauza, a kóros folyamat feloldódása utáni állapot stb.), a járványfókuszra vonatkozó következtetés.

A diagnózisnak kell lennie :

- nozológiai(minden rubrikának egy nozológiai formával [noszológiai egység] kell kezdődnie, ha ez nem lehetséges, szindrómával);

- vonatkozó nemzetközi nómenklatúra és betegségek osztályozása(A betegségek nemzetközi nómenklatúrája és az ICD-10, a WHO ajánlásai [ICD-10, 2. kötet], valamint a WHO 1996–2014-es frissítéseinek megfelelően hozzáadott címek [Oroszország Egészségügyi Minisztériumának 2014. december 5-i levele, 13. sz. -2 / 1664 ]);

- bevetve, tartalmazzák a kóros folyamatok további (intranosológiai) jellemzőjét (a szenvedés klinikai és anatómiai formája, lefolyása, aktivitási foka, stádiuma, funkcionális zavarok), tartalmazzák az adott esetben ismert összes morfológiai, klinikai, laboratóriumi és egyéb adatot;

- etiológiai és patogenetikai(ha ez nem mond ellent a prioritást élvező egészségügyi és szociális követelményeknek);

- strukturált – rubrikált(egységes címsorokra bontva);

- tényszerűen és logikusan indokolt(hiteles);

- időszerű és dinamikus(ez nagyobb mértékben a végső klinikai diagnózisra vonatkozik).

A végső klinikai, patoanatómiai és igazságügyi orvosszakértői diagnózis felállításának alapvető követelményei azonosak. Ez nemcsak a hasonló formulázási szabályoknak köszönhető, hanem a klinikai és szakértői munka során ezek összehasonlításának (összehasonlításának) szükségességéből is. Ezeknek a követelményeknek szigorúan be kell tartaniuk minden szakterületen és minden egészségügyi szervezetben dolgozó orvosokat.

Betegség A definíció szerint a szervezet aktivitásának, munkaképességének, a külső és belső környezet változó feltételeihez való alkalmazkodási képességének megsértése, amely a kórokozó tényezők hatására keletkezik, miközben megváltozik a védő-kompenzációs és védő-adaptív reakciók és mechanizmusok. a test.

Állapot A definíció szerint olyan változások a szervezetben, amelyek patogén és (vagy) fiziológiai tényezők hatására következnek be, és megkövetelik. egészségügyi ellátás.

Az orvostudományban a diagnózis felállításának vezérelve a nosológiai. Kifejezések és meghatározások az OST TO No. 91500.01.0005-2001 ipari szabvány szerint:

1) nozológiai forma (egység) Olyan klinikai, laboratóriumi és műszeres diagnosztikai jellemzők összessége, amelyek lehetővé teszik egy betegség (mérgezés, trauma, fiziológiás állapot) azonosítását, és közös etiológiával és patogenezissel, klinikai megnyilvánulásokkal, általános kezelési és korrekciós megközelítésekkel rendelkező állapotok csoportjába történő besorolását. az állapotról.

2) szindróma olyan állapot, amely egy betegség következményeként alakul ki, és olyan klinikai, laboratóriumi, műszeres diagnosztikai jellemzők összessége határozza meg, amelyek lehetővé teszik annak azonosítását és különböző etiológiájú, de közös patogenezisű, klinikai megnyilvánulásokkal, általános a kezelés megközelítései, egyidejűleg, valamint a szindróma hátterében álló betegségektől.

A diagnózis szervesen kifejezi a szakorvos véleményét arról a beteg egészségi állapota és a fennálló betegsége (sérülés, állapot) az ennek eredményeként kapott adatok alapján diagnosztika, amely olyan orvosi beavatkozások komplexuma, amelyek az állapotok felismerésére vagy a betegségek fennállásának vagy hiányának tényének megállapítására irányulnak, és amelyet a beteg panaszainak, anamnéziséből és vizsgálatából származó adatok összegyűjtésével és elemzésével, laboratóriumi, műszeres, patológiai-anatómiai és egyéb vizsgálatok elvégzésével végeznek. vizsgálatok a diagnózis megállapítása, a beteg kezelésére szolgáló intézkedések megválasztása és (vagy) ezen intézkedések végrehajtásának nyomon követése.

A szövetségi törvény fenti rendelkezései alapján a diagnózis számos funkcióval rendelkezik:

1) orvosi: a diagnózis megalapozza a kezelési módszerek és a megelőző intézkedések megválasztását, valamint a betegség kialakulásának prognózisát;

2) társadalmi: a diagnózis az indoklás orvosi szakértelem(átmeneti rokkantság vizsgálata, egészségügyi és szociális vizsgálat, katonaorvosi vizsgálat, igazságügyi orvosszakértői és igazságügyi pszichiátriai vizsgálat, szakmai alkalmasság vizsgálata és a betegség szakmával való összefüggésének vizsgálata, egészségügyi ellátás minőségének vizsgálata);

3) gazdasági: a diagnózis az egészségügyi ellátás normatív szabályozásának alapja az orvosi ellátásra vonatkozó eljárások, az egészségügyi ellátás standardjai és a klinikai irányelvek (kezelési protokollok) keretében.

4) statisztikai: A diagnózis a lakosság morbiditásával és halálozási okaival kapcsolatos állami statisztikák forrása.

Figyelembe véve a beteg érdekeinek törvényben meghatározott elsőbbségét az orvosi ellátásban, a diagnózis egyik funkciója sem. minőségcsökkenést biztosító feltételek megteremtésével nem valósítható meg orvosi ellátás biztosítása. Ezért a diagnózisnak mindig teljes körű orvosi következtetésnek kell lennie az egészségi állapotról és a meglévő betegségről (állapotról). A diagnosztika orvosi és szociális funkciói előtérbe kerülnek a gazdasági és statisztikai funkciókkal szemben. Ebben a tekintetben elfogadhatatlan a diagnózisnak a szabványosított megfogalmazásokhoz, sémákhoz vagy szabályokhoz való illesztésének szükségessége miatti lekicsinyítés és egyszerűsítés.

A diagnózis elméletével kapcsolatos kutatások prioritása a hazai tudósoké. 1909-ben G. A. Zakharyin először azonosította a „nagy betegség” és a „kisebb betegség” fogalmait. A diagnosztika tanának alapjait a 20. század közepén fektették le I. V. Davydovsky, M. K. Dahl, A. I. Strukov, A. M. V. Szerov, O. K. Khmelnitsky, G. G. Avtandilov és mások munkáiban.

Az orosz egészségügyben hagyományosan a diagnózis általános szerkezetét fogadták el, amely a következő összetevőket vagy címsorokat tartalmazza:

1. alapbetegség- olyan betegség, amely önmagában vagy szövődményekkel összefüggésben a munkaképesség, az élet és az egészség legnagyobb veszélyeztetése miatt elsődleges orvosi ellátást igényel, rokkantságot vagy halált okoz;

2. Egyidejű betegség- olyan betegség, amely nem áll ok-okozati összefüggésben az alapbetegséggel, az orvosi ellátás szükségessége, a teljesítményre gyakorolt ​​hatás, az élet- és egészségveszély szempontjából alacsonyabb rendű, és nem okoz halált. Az egyidejű betegségeket egy vagy több nosológiai egység képviselheti (ritkábban szindrómák). Ezen betegségek esetében bizonyos terápiás és diagnosztikai intézkedéseket lehet tenni. Az egyidejű betegségeknek nem lehetnek végzetes szövődményei. .

Megjegyzendő, hogy az alapbetegség és a kísérőbetegség fogalmát a törvény határozza meg, és a fogalmak további tárgyalása során nem módosítható.

Az alapbetegség jogilag megállapított meghatározásából az következik, hogy a " Az alapbetegség szövődményei », amely a munkaképességet, az életet és egészséget leginkább veszélyeztető, akár rokkantságot okozó, akár halált okozó egészségügyi ellátás kiemelt szükségletét határozza meg.

Az alapbetegség szövődményei- ezek olyan nosológiai egységek, sérülések, szindrómák és tünetek, kóros folyamatok, amelyek patogenetikailag (közvetlenül vagy közvetve) kapcsolódnak az alapbetegséghez, de nem annak megnyilvánulásai. Az alapbetegség szövődménye egy olyan kóros folyamat is, amely patogenetikailag és/vagy etiológiailag összefügg az alapbetegséggel, súlyosbítja annak lefolyását, és gyakran a halál közvetlen oka. Az alapbetegség szövődménye az élettani folyamat megsértésével, egy szerv vagy falának épségének megsértésével, vérzéssel, egy szerv vagy szervrendszer működésének akut vagy krónikus elégtelenségével, a betegséggel együtt járó szövődmény. .

Az alapbetegség megnyilvánulásai sztereotípiák, a szindrómakomplexum részét képezik, és a szövődmények egyéniek. Az alapbetegség „megnyilvánulása” és „szövődménye” fogalma közötti határ nem mindig világos. Például logikusabb, hogy a portális hipertónia szindrómát májcirrhosisban vagy cor pulmonale-t COPD-ben az alapbetegség megnyilvánulásainak tekintjük, de ezek átvihetők az „Alapbetegség szövődményei” szakaszba. A szövődményeket célszerű patogenetikai vagy időbeli sorrendben felsorolni.

Az alapbetegség szövődményeinek teljes csoportja között van egy legfontosabb - végzetes szövődmény. Egynél több végzetes szövődmény elkülönítése lehetetlenné teszi megbízható elemzésüket és statisztikai elszámolásukat. Az „Alapbetegség szövődményei” címsor elején megengedett a végzetes szövődmény feltüntetése, megsértve azok patogenetikai vagy időbeli sorrendjét.

A fenti rendelkezések alapján a diagnózis általános szerkezetét a következő címsorokkal kell ábrázolni:

alapbetegség.

Kísérő betegségek.

A diagnózis ilyen besorolását először a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1952. január 3-i 4. számú rendelete hagyta jóvá, és az orvosi feljegyzések formájában a mai napig változatlan maradt.

A be nem sorolt ​​végleges klinikai, patológiai vagy igazságügyi orvosszakértői diagnózisok nem alkalmasak kódolásra és statisztikai elemzésre, és nem hasonlíthatók össze. A be nem sorolt ​​végső klinikai diagnózis, függetlenül annak tartalmától, helytelenül megfogalmazottnak minősül.

Még a diagnózis ilyen egyszerű felépítése mellett is nehéz lehet a fő és a kísérő betegségek (állapotok) kiválasztása. Ezért a WHO szakértői számos szabályt fogadtak el a betegségek (állapotok) kiválasztására, amelyeket a morbiditás és mortalitás elemzése során használnak.

Tehát arra az állapotra (betegségre), amelyet használni kell morbiditáselemzéshez egyetlen okból ajánlott olyan terméket venni, amelyre kezelést vagy vizsgálatot végeztek a megfelelő kezelési epizód alatt orvosi segítségért. Ugyanakkor főként az orvosi ellátás epizódja végén diagnosztizált állapotot (betegség, sérülés), amely miatt a beteget főként kivizsgálták és kezelték. Ha egynél több ilyen állapot (betegség) van, akkor a főt választják kiváltónak a felhasznált források legnagyobb részét(1. példa).

Klinikai diagnózis.

alapbetegség. Staphylococcus tüdőgyulladás (bakteriológiai vizsgálat, dátum) a jobb tüdő VI-X szegmensében (J15.2).

Az alapbetegség szövődményei. Légzési elégtelenség II. Keringési elégtelenség III, nem kardiogén tüdőödéma.

Kísérő betegségek. Posztinfarktusos kardioszklerózis.

Mert mérföldkőnek számító klinikai diagnózisok az alapbetegség meghatározása tágabb: a fő az a betegség (trauma, szindróma, kóros folyamat), amely miatt az orvoshoz fordult, a kórházi kezelés és a kezelés, valamint a diagnosztikai intézkedések oka. Ebben a tekintetben a beteg kezelésének folyamatában az alapbetegség diagnózisa megváltozhat. .

Sebészeti beavatkozások és orvosi diagnosztikai manipulációk(a jegyzékük az elvégzés időpontjának feltüntetésével stb.) azokkal a kóros folyamatokkal együtt (a diagnózis azonos rovataiban) feltüntetésre került, amelyek miatt elvégezték.

Az „Állapot … (műtét stb.) után” kifejezést nem szabad használni, de fel kell tüntetni egy adott műtét, orvosi manipuláció vagy eljárás teljes nevét (a beteg egészségügyi dokumentációjából), valamint az elvégzés dátumát.

A sebészeti beavatkozásokat a műtéti betegség közvetlen következményeként kell figyelembe venni, és az ICD-10 előírásainak megfelelően tekints posztoperatívnak minden szövődményt, amely a műtétet követő 4 héten belül jelentkezett.

újraélesztés és intenzív terápia (az esemény időpontját feltüntető listájuk stb.) az „Alapbetegség szövődményei” címszó után, valamint a „Társérbetegségek” címszó előtt a piros vonaltól külön bekezdésben (külön alcím) vannak feltüntetve. Az újraélesztés és intenzív terápia olyan szövődményei, amelyek patogenetikailag nem kapcsolódnak az alapbetegséghez és annak szövődményeihez, az iatrogén kóros folyamatok speciális típusát képezik, és a diagnózis azonos alcímében szerepelnek (2. példa).

Fő betegség: Akut transzmurális szívinfarktus (1. típus) a bal kamra posterolaterális falának és az interventricularis septum régiójában (körülbelül 8 napos, a nekrózis fókusz mérete). A szív koszorúereinek stenotizáló ateroszklerózisa (a bal artéria szájának 70%-áig terjedő szűkület, amely elzárja egy hosszú vörös trombust, és instabil, a bal leszálló artéria gumiabroncsának ateroszklerotikus plakkjának szakadásával) I21.0).

A szív kamrai fibrillációja (klinikailag). Akut általános vénás bőség. A tüdő és az agy ödémája.

Újraélesztés és intenzív terápia: ALV (… nap), tracheostomiás műtét (dátum), a bal szubklavia véna punkciója és katéterezése (dátum). Lágyszöveti haematoma a bal kulcscsont alatti fossa régiójában (méretek), parietális vörös thrombus a bal szubklavia vénában.

Kísérő betegségek: Cerebrovascularis baleset hosszú távú következményei (év): barna ciszta (átmérő) a bal agyfélteke szubkortikális magjaiban (I69.4). Az agyi artériák (2. fokozat, II. stádium, a bal középső agyi artéria 40%-áig terjedő szűkület), az aorta (3. fokozat, IV. stádium) érelmeszesedése. A méh subserous fibromyoma.

I. a) Akut szívelégtelenség

b) A szív kamrafibrillációja

c) Akut myocardialis infarctus, anterolaterális és interventricularis

partíciók (I21.0).

A halálokok elemzésére a WHO szakértői bevezették a koncepciót a halál eredeti oka, amelyet olyan betegségként (sérülésként) határoznak meg, amely közvetlenül halálhoz vezető kórfolyamatok láncolatát idézte elő, vagy egy halálos sérülést okozó baleset vagy erőszakos cselekmény körülményeit. Az a végzetes szövődmény, amely meghatározza a terminális állapot és a halálmechanizmus kialakulását (de nem magának a halálmechanizmusnak egy eleme) azonnali halálok.

Így a halál eredeti okának fogalma hasonló a fogalomhoz alapbetegség, és a halál közvetlen okának fogalma egy analóg az alapbetegség végzetes szövődménye.

A kísérő betegségek, mivel nem járulnak hozzá a halálhoz, nincs ok-okozati összefüggésben az alapbetegséggel, nem hozhatók összefüggésbe a halál okával, a halálokok statisztikájában nem használt, és ezért az orvosi halotti bizonyítványban nem vették ki(3., 4. példa).

Patológiai anatómiai diagnózis

alapbetegség. Tüdőgyulladás: pneumococcus ( Utca. tüdőgyulladás- bakteriológiai vizsgálat, dátum), lebeny, a jobb tüdő alsó lebenyének károsodásával és jobb oldali fibrines mellhártyagyulladással (J13).

Az alapbetegség szövődményei. Fibrines pericarditis. Tüdőödéma.

Kísérő betegségek. Posztinfarktusos kardioszklerózis. Krónikus calculous cholecystitis remisszióban. Krónikus induratív pancreatitis remisszióban. A méh testének leiomyoma.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. rész: a) Akut légzési elégtelenség.

b) Alsó lebeny tüdőgyulladás okozta Utca. tüdőgyulladás

II. rész:-.

Patológiai anatómiai diagnózis

Fő betegség: Diffúz kis fokális kardioszklerózis. A szív koszorúereinek érszűkülete (3. fok, IV. stádium, túlnyomórészt a jobb artéria szájának szűkülete 80%-ig) (I25.1).

Az alapbetegség szövődményei: A szívüregek myogén dilatációja. Krónikus általános vénás pletora: tüdő barna indurációja, szerecsendió máj, cianotikus vesék, lép. Tüdőödéma.

Kísérő betegségek: Krónikus calculous cholecystitis remisszióban. Az aorta ateroszklerózisa (3. fokú, IV. stádium), az agyi artériák (2. fokú, II. stádium, túlnyomórészt a jobb elülső és középső agyi artériák szűkülete 30%-ig). Szenilis emfizéma.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. rész a) Krónikus kardiovaszkuláris elégtelenség.

b) Diffúz kis fokális cardiosclerosis (I25.1).

rész II. -.

A WHO előírásai szerint az elemzés egyetlen feltételre való korlátozása minden epizód esetében a rendelkezésre álló információk egy részének elvesztésével jár. Ezért javasolt, hogy amikor csak lehetséges, a több okból eredő morbiditás és mortalitás kódolását és elemzését végezzék el. A halálokok sokféleségét úgy határozzuk meg komorbiditás(a kifejezést A. R. Feinstein javasolta 1970-ben). Hangsúlyozzuk, hogy mivel erre vonatkozóan nincsenek nemzetközi szabályok, az ilyen elemzést az alábbiakkal összhangban kell elvégezni helyi előírásokat .

Ennek a WHO-ajánlásnak a végrehajtásához hasznosak a diagnóziselmélet kidolgozásában szerzett orosz tapasztalatok, amelyeket a kidolgozás alapjául kell venni. helyi (országos) szabályozás több ok miatti morbiditás és mortalitás elemzése.

1971-ben G. G. Avtandilov javasolta a koncepciót kombinált alapbetegség a mono-, bi- és multikauzális típusú diagnózisok allokációja alapján (1. táblázat) .

Asztal 1

A diagnózis felépítésének változatai

Ezt követően tisztázták praktikus munka az orvosi információk statisztikai feldolgozásának sajátosságai miatt, valamint a diagnózis felállításának ok-okozati (etiológiai és patogenetikai) elveinek betartása érdekében nem szabad a több-okozati elv („polipátia”) alapján diagnózist felállítani. Ezenkívül lehetővé tették a kombinált alapbetegség kiterjesztését három nozológiai egységre, például két versengő vagy kombinált és háttérbetegségre.

A kombinált alapbetegség, amelyet versengő vagy kombinált, vagy a fő- és háttérbetegségek képviselnek széles körű alkalmazás. Szabályokat dolgoztak ki a nozológiai egység kiosztására, amely a kombinált alapbetegségben az első helyre került, mint fő elszámolási egység a halálos kimenetelű morbiditás és az eredeti halálok statisztikai elemzésében.

Komorbiditás esetén azonban a „Fő betegség” címsor „kombinált alapbetegség” fogalommal való helyettesítése sérti a szövetségi jogszabályok és az ICD-10 követelményeit, és megnehezíti a halál kezdeti okának megválasztását.

Az ICD-10-ben a komorbid betegségeket (állapotokat) úgy határozzák meg egyéb fontos betegségek (állapotok), amelyek hozzájárultak a halálhoz. A diagnózis felállításakor olyan társbetegségeket (állapotokat) célszerű feltüntetni, mint a versengő, kombinált és/vagy háttérbetegségek (állapotok) a fő betegség rubrikája után egy további rubrikában. Nekik kell gyakori szövődmények az alapbetegséggel, mivel együtt olyan kórfolyamatok láncolatát idézik elő, amelyek közvetlenül a halálhoz vezettek.

Ezen rendelkezések alapján a komorbiditás diagnózisának szerkezetét a következő rubrikáknak kell képviselniük:

alapbetegség.

Versengő, kombinált, háttérbetegségek (komorbid betegségek – ha vannak)

Az alapbetegségek (és a társbetegségek – ha vannak ilyenek) szövődményei.

Kísérő betegségek.

Versengő betegség olyan nosológiai egységként (betegség vagy sérülés) definiálható, amely az elhunytat elszenvedett fő betegséggel egyidejűleg, és mindegyik külön-külön is kétségtelenül halálhoz vezethet.

Kombinált betegség az a nosológiai egység (betegség vagy sérülés), amelyet az elhunyt a fő betegséggel egyidejűleg elszenvedett, és amely különböző patogenetikai kapcsolatokban, egymást terhelve halálhoz vezetett, és külön-külön nem okozta volna. halálos kimenetelű.

alapbetegség Nosológiai egységként (betegség vagy sérülés) definiálják, amely egy másik, önálló betegség (állapot) kialakulásának egyik oka volt, súlyosbítva annak lefolyását, és hozzájárult a gyakori, halálhoz vezető halálos szövődmények kialakulásához. Egy iatrogén alapbetegség esetén a háttér az lesz, amelyre az orvosi eseményt elvégezték.

A WHO szabályai szerint ezen állapotok közül csak az egyik, a WHO által ajánlott rangsor szerinti táblázatok alapján kiválasztott állapotot kell a halálozás alapjául szolgáló okként tekinteni. A diagnózisban ezt a betegséget (állapotot) a „Fő betegség” címszó alatt tüntetik fel, és beleillik a halálozási bizonyítvány I. részébe. Minden egyéb, a halál okával összefüggő betegséget (állapotot) (komorbid betegségek - versengő, kombinált és háttérben) a több ok elemzésének szükségességére vonatkozó ajánlásoknak megfelelően a következő „Komorbid betegségek” rovatban kell rögzíteni, és a II. rész orvosi halálozási bizonyítványban, mint egyéb fontos állapotokban tükröződik, hozzájárulva a halálhoz.

A "Komorbid betegségek" c. ne adjon meg kettőnél vagy háromnál több nozológiai egységet(versenyző, kombinált és háttérbetegségek), a diagnózist valójában polipátiává változtatja, ami általában a halálokok nem kellően mélyreható elemzésére utal, és a statisztikai számvitel szempontjából kevéssé hasznos.

Halálos kimenetelű komorbiditás esetén, mint a végső klinikai diagnózisban, ceteris paribus, a diagnózisban előnyben részesítjük a „Fő betegség” rovat:

1) nosológiai forma, amely a legnagyobb valószínűséggel halálozási ok (amelynek a tanatogenezise volt a vezető),

2) nosológiai forma, súlyosabb természetű, szövődmények, olyan, amelynek gyakorisága nagyobb halálozások,

3) azokban az esetekben, amikor az (1)–(2) bekezdések alkalmazása nem teszi lehetővé az egyik nozológiai egység prioritásának azonosítását, az elsőt meg kell jelölni, hogy:

Jelentősebb volt társadalmi és egészségügyi-járványügyi szempontból (fertőző betegségek stb.),

Nagy gazdasági költségeket igényelt az orvosi és diagnosztikai intézkedések végrehajtása során, megfelelt annak az osztálynak vagy egészségügyi intézménynek a profiljának, ahol orvosi és diagnosztikai intézkedéseket hajtottak végre, ha a betegség mértéke és stádiuma megfelelt a súlyosságnak, és a terápiás intézkedéseket a szerint végezték el. jelzésekre,

A végső klinikai diagnózisban (ha patoanatómiai vagy igazságügyi orvosszakértői diagnózist állítanak fel) elsőként.

Nem megengedett :

A „Fő betegség” rovatban tüntesse fel azokat a nozológiai egységeket, amelyeket a diagnosztikai és kezelési folyamat korábbi szakaszaiban diagnosztizáltak, de nem befolyásolták a kezelési és diagnosztikai folyamat aktuális epizódját (az „Egyidejű betegségek” rovatban vannak rögzítve);

A „Fő betegség”, „Komorbid betegségek” és „Káros betegségek” rovatokban csak a csoportos (általános) fogalmakat jelölje meg, például az ischaemiás szívbetegséget vagy az agyi érrendszeri betegségeket, egy adott nosológiai egység további meghatározása nélkül (például „akut” szívinfarktus”, „postinfarktusos cardiosclerosis”, „ischaemiás agyi infarktus” stb.). A patoanatómiai és igazságügyi diagnosztikában az általános fogalmakat egyáltalán nem szabad feltüntetni, hanem a diagnózis minden rubrikáját egy adott nozológiai egységgel kell kezdeni (ha ez nem lehetséges, szindrómával stb.).

Használja a diagnózis bármely szakaszában az „érelmeszesedés”, „általános érelmeszesedés”, „generalizált érelmeszesedés”, „az aorta és a nagy artériák érelmeszesedése” kifejezéseket anélkül, hogy meghatározná az adott artériák károsodását. Csak az aorta, a veseartériák, az alsó végtag artériáinak érelmeszesedése jelezhető a diagnózisban az ezekkel kapcsolatos végzetes szövődmények (aneurysma szakadás, végtag atheroscleroticus gangréna stb.) jelenlétében - az ICD-ben vannak megfelelő kódok -10);

A diagnózisban az érelmeszesedés (artériák, aorta) a szív, az agy, a belek stb. ischaemiás elváltozásainak hátterében áll, mivel ezeket a szervi elváltozásokat önálló nosológiai egységként azonosítják. E szervek artériáinak atherosclerosisát a diagnózis megfelelő szakasza egy adott nosológiai egység megnyilvánulásaként jelzi. érelmeszesedés in különböző formák az artériás magas vérnyomás vagy a diabetes mellitus ezeknek a betegségeknek a megnyilvánulása lehet (macroangiopathia). Ilyen esetekben az aorta és az artériák atherosclerosisa jelezhető az artériás magas vérnyomás és a diabetes mellitus megnyilvánulásaként, valamint a mikroangiopátia;

Rövidítések használata a diagnózisban, kivéve a hagyományos és általánosan elfogadottakat (CHD, COPD, PE és néhány más), bár ez szintén nem kívánatos.

Így a diagnózis felépítésének tartalmaznia kell a következő címsorokat: „Fő betegség”, „Az alapbetegség szövődményei” és „Káros betegségek”.

A "Fő betegség" rovatban csak az a betegség (állapot) szerepel, amely az orvosi ellátás utolsó epizódja során a terápiás és diagnosztikai intézkedések végrehajtásának oka lett, és haláleset esetén önmagában vagy szövődményei révén halálhoz vezethet. . Ez a betegség (állapot) szerepel és kódolva szerepel az orvosi halotti anyakönyvi kivonat I. részében, mint a halál alapjául szolgáló ok.

A halotti anyakönyvi kivonat I. részének vonatkozó bekezdéseiben a halál közvetlen okát (halálos szövődmény) és az ún. "köztes állapotok", amelyek az "Alapbetegség szövődményei" szakaszból kerülnek kiválasztásra, de nincsenek kódolva.

Az „Alapbetegség szövődményei” címszó után és a címszó előtt külön alcímben szerepelnek az újraélesztési intézkedések és az intenzív terápia (ezek listája a végrehajtás időpontjának feltüntetésével stb.), valamint az általuk okozott szövődmények. "Egyidejű betegségek".

Komorbiditás esetén versengő, kombinált és/vagy háttérbetegségnek minősülnek az egyéb fontos betegségek (állapotok), amelyek az orvosi ellátás okává váltak, illetve halálozás esetén a halálhoz hozzájárult. Ezeket a diagnózisban a „Fő betegség” címszó után egy további rovatban tüntetik fel, és a megfelelő ICD-10 kódokkal az orvosi halotti anyakönyvi kivonat II. részébe kell beírni.

Az egyidejű betegségek (állapotok) nem szerepelnek az orvosi halálozási bizonyítványban, és nem kódolják úgy, hogy nincs ok-okozati összefüggésük az alapbetegséggel, és halálos kimenetel esetén nem befolyásolták a halálos kimenetel kialakulását (5. példa) 6).

• Fő betegség: Alkoholos kardiomiopátia (I42.6).
• Háttérbetegség: Krónikus alkoholmérgezés (káros alkoholfogyasztás az addikciós szindróma említése nélkül), több szervkárosodással: alkoholos encephalopathia, zsírmáj, krónikus induratív hasnyálmirigy-gyulladás (F10.1)
• Komplikációk alapbetegség: Akut általános vénás bőség. Parietálisan szervezett trombus a szív jobb kamrájában. Tüdőembólia
• Kísérő betegségek: Agyi érkatasztrófa hosszú távú következményei (év): ciszta a területen ... .. Az agy artériáinak atherosclerosisa (2. fok, II. stádium, szűkület a bal középső agyi artéria 40%-áig), aorta (3. fokozat, IV. fokozat).

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) A pulmonalis artéria thromboemboliája

b) Alkoholos kardiomiopátia (I42.6)

II. Krónikus alkoholmérgezés (káros alkoholfogyasztás a függőségi szindróma említése nélkül) (F10.1)

Patológiai anatómiai diagnózis

Fő betegség: A bal kamra elülső és oldalsó falának akut transzmurális szívinfarktusa (1. típus) (kb. 3 napos, a nekrózis fókusz mérete). A szív koszorúereinek stenotizáló ateroszklerózisa (a bal artéria 40%-áig terjedő szűkület, ... cm hosszú és instabil vörös obstruktív trombus, a bal leszálló artéria ateroszklerotikus plakk szakadásával) (I21.0 ).

Kapcsolódó betegség: A jobb agyfélteke elülső lebenyének ischaemiás infarktusa (atherothromboticus, a nekrózis fókuszának mérete). Agyi artériák szűkületes atherosclerosisa (50%-ig terjedő szűkület, 1,5 cm hosszú vörös elzáró trombus és instabil atheroscleroticus plakkok, túlnyomórészt a jobb középső agyi artéria vérzéseivel) (I63.5).

Háttérbetegség: Vese artériás hipertónia: excentrikus szívizom hipertrófia (szív tömege 390 g, a bal kamra falvastagsága 2,0 cm, jobb kamra - 0,3 cm). Krónikus kétoldali pyelonephritis remisszióban, pyelonephritis nephrosclerosis (mindkét vese tömege - ... g) (I15.1).

Az alapbetegség szövődményei: Akut általános vénás bőség. Folyékony vér a szív üregeiben és a nagy erek lumenében. Nekrotikus nephrosis. Tüdőödéma, agyi ödéma.

Kísérő betegségek: Krónikus calculous cholecystitis remisszióban. Az aorta ateroszklerózisa (3. fokozat, IV. stádium). Szenilis emfizéma.

Orvosi halotti anyakönyvi kivonat

I. a) Akut szív- és érrendszeri elégtelenség.

b) A bal kamra elülső és oldalsó falának akut transmuralis szívinfarktusa (I21.0).

II. Ischaemiás agyi infarktus (I63.5).

Vese artériás hipertónia (I15.1).

Irodalom

1. Avtandilov GG A betegségek, sérülések és halálokok nemzetközi statisztikai osztályozása a patológusok munkájában. Patológia archívuma. 1971;8:66–71.
2. Nagy orvosi enciklopédia. Szerk. Petrovsky B.V. M.: Szovjet Enciklopédia; 1977.
3. Dal M.K. Patoanatómiai és klinikai diagnózisok megfogalmazása. Patológiai dokumentáció. - Kijev: Medgiz, 1958
4. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazása és összehasonlítása: kézikönyv. 2. kiadás, átdolgozva. és add hozzá. - M .: MIA, 2011.
5. Zakharyin G.A. Klinikai előadások és válogatott cikkek. - M., 1909
6. Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása. Tizedik átdolgozás. Hivatalos orosz kiadás. 3 kötetben WHO. Genf: WHO, 1995.
7. Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása; 10. revízió: Frissítések 1998–2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
8. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2001. január 22-i 12. számú rendeletével életbe léptetett „Az egészségügyi szabványosítási rendszer feltételei és definíciói” iparági szabvány, OST TO 91500.01.0005-2001.
9. Patológiai anatómia. Országos vezetés. Szerk. Paltseva M.A., Kaktursky L.V., Zairatyants O.V. Moszkva: GEOTAR-Media; 2011.
10. A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1983.04.04-i, 375. számú végzése „Az ország patoanatómiai szolgálatának további javításáról”.
11. Oroszország Egészségügyi Minisztériumának 2001. január 22-i 12. számú rendelete „Az egészségügyi szabványosítási rendszer fogalmai és meghatározásai. Ipari szabvány OST TO No. 91500.01.0005-2001.
12. Az egészségügyben a kórbonctani (kóranatómiai) vizsgálatok és kóranatómiai szolgáltatások végzésének folyamatainak önkéntes tanúsítási rendszere”. 1. szám. Szerk. R. U. Khabrieva, M. A. Paltseva. - M.: Gyógyszert mindenkinek, 2007.
13. Smolyannikov A.V., Avtandilov G.G., Uranova E.V. A patoanatómiai diagnózis felállításának elvei. M.: TSOLIUV
14. 2011. november 21-i 323-FZ szövetségi törvény „Az Orosz Föderáció polgárai egészségének védelmének alapjairól” (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, 48. sz., 6724. cikk; 2013, 48. cikk . 6165; 2014, 30 4257; 49. sz., 6927. tétel; 2015, 10. sz., 1425. tétel; 29. ​​sz., 4397. tétel)
15. Orvosi szakkifejezések enciklopédikus szótára. Szerk. akad. Petrovsky B.V. M.: Szovjet Enciklopédia; 1982.
16. Feinstein A. R. A társbetegségek preterápiás osztályozása krónikus betegségekben. Journal Chronic Disease. 1970;23(7):455–468.

Moszkvai Patológusok Társasága Moszkvai Egészségügyi Osztály Moszkva Város Patológiai Tanulmányok Központja Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem Patológiai Anatómiai Tanszék Orosz Orvostudományi Akadémia Humán Morfológiai Kutatóintézet Orosz Orvostudományi Posztgraduális Oktatási Akadémia Patológiai anatómia

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSZKIJ, G.G.AVTANDILOV

A VÉGSŐ KLINIKAI ÉS PATOLÓGIAI ANATÓMIAI DIAGNÓZIS FOGALMA ÉS ÖSSZEHASONLÍTÁSA

A végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazására és összehasonlítására vonatkozó, jelen irányelvekben meghatározott szabályokat a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium (1994-2000), az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Akadémiai Tanácsainak határozatai (1995), valamint a Moszkvai Egészségügyi Osztály (1999-2002). gg.) és a Humán Morfológiai Kutatóintézet RAMS (2001).

Zayratyants Oleg Vadimovich – az orvostudományok doktora, professzor, a Moszkvai Egészségügyi Osztály patológus főorvosa, a Moszkvai Városi Patológiai Anatómiai Kutatóközpont vezetője, a Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Patológiai Anatómiai Tanszékének vezetője, a Moszkvai Társaság elnöke patológusok,

Kaktursky Lev Vladimirovich - az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Orvostudományi Akadémia Humán Morfológiai Kutatóintézetének igazgatója.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Természettudományi Akadémia akadémikusa.

Lektor: Milovanov Andrey Petrovich, az orvostudományok doktora, professzor.

Cél: patológusok, igazságügyi szakértők, különböző szakterületek klinikusai, klinikai és szakértői munka, orvosi statisztika szakemberei.

Bevezetés.

A patoanatómiai szolgálat fő feladatai a boncolások (patoanatómiai boncolások) során a következők:

a halál kezdeti és azonnali okainak meghatározása, egyéb kóros folyamatok azonosítása erőszakmentes halállal halt személyeknél (kóranatómiai diagnózis felállítása, a halál okára vonatkozó következtetés, klinikai és anatómiai epikrízis, orvosi halálozási igazolás kitöltése , az eredeti halálok ICD-10 szerinti kódolása);

a boncolás - patoanatómiai diagnózis - eredményeinek összehasonlítása (összehasonlítása) a végső klinikai diagnózissal és az intravitális vizsgálatok egyéb adataival (letális kimenetelek elemzése - klinikai és szakértői munka, azaz kollegiálisan, más klinikai szakterületek és adminisztratív szakterületek szakértőivel közösen végzett egészségügyi dolgozók, a kezelési diagnosztikai munka minőségének elemzése egészségügyi intézmények);

bonctani anyagok tudományos-gyakorlati és tudományos-módszertani kidolgozása (általános és specifikus patológia fejlesztése, mortalitás statisztikai elemzése stb., beleértve az egészségügyi fejlesztési programok tervezésében és megvalósításában való részvételt).

E tekintetben a patoanatómiai szolgálat által szolgáltatott információk megbízhatóságára és a patológusokra háruló felelősségre vonatkozó követelmények rendkívül magasak.

A patoanatómiai szolgálat által a lakosság halálozási okairól, valamint az egészségügyi intézmények egészségügyi és diagnosztikai munkájának minőségéről szolgáltatott adatok megbízhatósága a klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazására és kódolására vonatkozó szabályok egységesítésétől és szigorú betartásától függ, a végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlításának (összehasonlításának) elvei, az elhalálozási igazolás kiállításához szükséges követelmények pontos teljesítése. Az orvosinformatika ezen szabályai és alapelvei a Betegségek és Kapcsolódó Egészségügyi Problémák Nemzetközi Statisztikai Osztályozásának tizedik felülvizsgálata (ICD-10) követelményein és az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának adminisztratív dokumentumain alapulnak, valamint Moszkvai egészségügyi intézmények, a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium megrendelései.

Annak ellenére, hogy az egészségügyi hatóságok és különösen a patoanatómiai szolgálat nagy figyelmet fordít ezekre a kérdésekre, a diagnózisok elkészítésében és összehasonlításában gyakran észlelnek különféle hibákat, mind a patológusok, mind pedig különösen a klinikusok körében. A leggyakoribb ilyen hibák a nem osztályozott diagnózisok, valamint a klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlítása csak az első nosológiai egységnél, a kombinált alapbetegségek részeként. Sok új kérdés és nehézség merült fel az ICD-10 használatára való áttérés során.

Az irányelvek célja- röviden bemutatni a végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazásának (felépítésének) és összehasonlításának (összehasonlításának), az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállításának, a halálokok kódolásának (kódolásának), a halálos kimenetelek elemzésének főbb rendelkezéseit a BNO követelményei alapján -10.

Irányelvek patológusok, igazságügyi orvosszakértők, különböző szakterületek klinikusai, klinikai szakértői munkával és egészségügyi statisztikákkal foglalkozó szakemberek számára készültek, egészségügyi intézmények klinikai szakértői bizottságainak munkájában, továbbképzések elvégzése és a patológusok minősítése során.

MOSZKVA EGÉSZSÉGÜGYI OSZTÁLY

MOSZKVA VÁROS PATOLÓGIAI ANATÓMIAI KUTATÁSI KÖZPONTJA

MOSZKVA ÁLLAMI ORVOS- ÉS FOGAGYÁSZATI EGYETEM

OROSZORSZÁG ORVOSTUDOMÁNYI AKADÉMIA

EMBERMORFOLÓGIAI KUTATÓINTÉZET

OROSZ PONTÉRTÉKESÍTÉSI ORVOSI AKADÉMIA

PATOLÓGIAI ANATÓMIAI OSZTÁLY

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSZKIJ, G.G.AVTANDILOV

A VÉGSŐ KLINIKAI ÉS PATOLÓGIAI ANATÓMIAI DIAGNÓZIS FOGALMA ÉS ÖSSZEHASONLÍTÁSA

A végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazására és összehasonlítására vonatkozó, jelen útmutatóban foglalt szabályokat a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium (1994-2000), az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Akadémiai Tanácsainak határozatai (1995), a Moszkvai Egészségügyi Osztály (1999-2002) és Humán Morfológiai Kutatóintézet RAMS (2001).

Szerzők: Zayratyants Oleg Vadimovich - az orvostudományok doktora, professzor, a Moszkvai Egészségügyi Osztály vezető patológusa, a Moszkvai Városi Patológiai Anatómiai Kutatóközpont vezetője, a Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Patológiai Anatómiai Tanszékének vezetője, Moszkvai Patológusok Társasága,

Kaktursky Lev Vladimirovich - az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Orvostudományi Akadémia Humán Morfológiai Kutatóintézetének igazgatója.

Avtandilov Georgy Gerasimovich - az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Természettudományi Akadémia akadémikusa.

Lektor: Milovanov Andrey Petrovich, az orvostudományok doktora, professzor.

Cél: patológusok, igazságügyi szakértők, különböző szakterületek klinikusai, klinikai szakértői munka, orvosi statisztika szakemberei.

Bevezetés Az ICD10 alapvető követelményei a végső klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazásához A végső klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazásának szabályai A végső klinikai és patoanatómiai diagnózisok címszavai Alapbetegség Az alapbetegség szövődményei Társbetegségek A betegség okának megállapítása halálozási és orvosi halotti bizonyítvány A végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlításának (összehasonlításának) szabályai Alkalmazások Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának rendeletei Példák a patoanatómiai diagnózisok és orvosi halotti anyakönyvi kivonatok megfogalmazására Irodalom BEVEZETÉS.

A patoanatómiai szolgálat fő feladatai a boncolások (patoanatómiai boncolások) során a következők:

a halál kezdeti és azonnali okainak meghatározása, egyéb kóros folyamatok azonosítása erőszakmentes halállal halt személyeknél (kóranatómiai diagnózis felállítása, a halál okára vonatkozó következtetés, klinikai anatómiai epikrízis, orvosi halálozási igazolás kitöltése, az eredeti halálok ICD10 szerinti kódolása);

a boncolás eredményeinek összehasonlítása (összehasonlítása) - patoanatómiai diagnózis a végleges klinikai diagnózissal és egyéb intravitális vizsgálatok adataival (halálos kimenetelek elemzése, klinikai és szakértői munka, azaz kollegiálisan, más klinikai szakterületek szakértőivel és adminisztratív egészségügy szakértőivel együtt) dolgozók, egészségügyi intézmények orvosdiagnosztikai munkájának minőségi elemzése);

boncolási anyagok tudományos-gyakorlati és tudományos-módszertani kidolgozása (általános és specifikus patológia fejlesztése, mortalitás statisztikai elemzése stb., beleértve az egészségügyi fejlesztési programok tervezésében és megvalósításában való részvételt).

E tekintetben a patoanatómiai szolgálat által szolgáltatott információk megbízhatóságára és a patológusokra háruló felelősségre vonatkozó követelmények rendkívül magasak.

A patoanatómiai szolgálat által a lakosság halálozási okairól, valamint az egészségügyi intézmények egészségügyi és diagnosztikai munkájának minőségéről szolgáltatott adatok megbízhatósága a klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazására és kódolására vonatkozó szabályok egységesítésétől és szigorú betartásától függ, a végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlításának (összehasonlításának) elvei, az orvosi halotti anyakönyvi kivonatok tervezésére vonatkozó követelmények pontos teljesítése. Az orvosinformatika ezen szabályai és alapelvei a Betegségek és Kapcsolódó Egészségügyi Problémák Nemzetközi Statisztikai Osztályozásának Tizedik Revíziójának (ICD10) követelményein és az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának szabályozó dokumentumain, valamint Moszkvára vonatkoznak. egészségügyi intézmények, a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium utasításai.

Annak ellenére, hogy az egészségügyi hatóságok és különösen a patoanatómiai szolgálat nagy figyelmet fordít ezekre a kérdésekre, a diagnózisok elkészítésében és összehasonlításában gyakran észlelnek különféle hibákat, mind a patológusok, mind pedig különösen a klinikusok körében. A leggyakoribb ilyen hibák a nem osztályozott diagnózisok, valamint a klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlítása csak az első nosológiai egységnél, a kombinált alapbetegségek részeként. Sok új kérdés és nehézség merült fel az ICD10 használatára való átállás során a munkában.

Az útmutató célja, hogy röviden bemutassa a végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok megfogalmazásának (felépítésének) és összehasonlításának (összehasonlításának), az orvosi halotti anyakönyvi kivonat kiállításának, a halálokok kódolásának (kódolásának), a halálos kimenetelek elemzésének főbb rendelkezéseit. az ICD10 követelményei alapján.

Az Útmutató a patológusoknak, igazságügyi szakértőknek, különböző szakterületű klinikusoknak, klinikai szakértői munkával és egészségügyi statisztikákkal foglalkozó szakembereknek, egészségügyi intézmények klinikai szakértői bizottságainak munkájában, továbbképzések és patológusok minősítése során történő felhasználásra szolgál.

AZ ICD10 FŐ KÖVETELMÉNYEI A VÉGSŐ KLINIKAI ÉS PATHOLOGOANATÓMIAI DIAGNÓZIS KÉSZÍTÉSÉHEZ.

A Betegségek és Kapcsolódó Egészségügyi Problémák Nemzetközi Osztályozásának (ICD10) tizedik felülvizsgálata az alfanumerikus elven alapul, és 21 betegségosztályt tartalmaz. Az ICD-10-et a 43. Egészségügyi Világközgyűlés fogadta el Genfben (1989. szeptember 25. és október 2. között). Világszervezet egészségügy (WHO) 1993. 01. 01-től javasolta az ICD10 bevezetését.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1997. május 27-én kelt, 170. számú, „Az Orosz Föderáció egészségügyi hatóságainak és intézményeinek az ICD10-re történő átállásáról” szóló rendelete alapján az átállás időpontja 1998.01.01. de az Orosz Föderáció legtöbb régiójában egy évvel elhalasztották. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1998. augusztus 7-i 241. számú, „A születési és halálozási eseteket igazoló orvosi dokumentáció javításáról az ICBC-re való átállással összefüggésben” rendeletét 1999. január 1-től vezették be. új forma az ICD10 követelményeinek megfelelő halálozási orvosi igazolás.

A patológus tehát a patoanatómiai boncolások esetében a halálokok kódolásának (kódolásának) feladatait látja el.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 96.12.04-i 398. számú, „A halálokok kódolásáról (titkosításáról) az orvosi nyilvántartásokban” című rendeletének teljesítése a halálokok kódolására vonatkozó funkciók átadásával jár a javítás érdekében. a halotti igazolások kitöltésének minősége a patoanatómiai szolgálat számára. Ezt a munkát az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok területi egészségügyi hatóságainak vezetőinek felügyelete alatt kell elvégezni.

Az ICD 10 a következő új rendelkezéseket tartalmazza:

A speciálisan csoportosított betegségosztályok elsőbbséget élveznek azokkal az osztályokkal szemben, amelyek felépítése az egyes szervek és rendszerek kóros elváltozásain alapul. Ezek közül a speciálisan csoportosított osztályok közül a "Terhesség, szülés és a szülés utáni időszak", "Bizonyos perinatális időszakban előforduló állapotok" elsőbbséget élveznek másokkal szemben.

A betegségosztályok listáján szereplő megjegyzések az ICD minden felhasználására vonatkoznak. A csak a morbiditásra vagy csak a mortalitásra vonatkozó megjegyzéseket a morbiditási vagy mortalitási kódolási szabályokhoz mellékelt külön megjegyzések tartalmazzák.

Az iatrogén szövődmények, szükség esetén kódolásuk (a halálozás kezdeti okának értelmezése esetén) X1X osztályú „Sérülések, mérgezések és külső okok egyéb következményei” kódokkal vannak titkosítva.

Az orvosi halotti anyakönyvi kivonatokban csak a halál eredeti okát kódolják (kódolják), és nem a közvetlen okot, ahogy az még mindig gyakran előfordul a hibásan kiadott orvosi jelentésekben (például „akut szív- és érrendszeri elégtelenség” az eredeti halálok helyett). ). A betegségekre és a halálokokra vonatkozó „Nómenklatúráról szóló rendeletek” 5. cikke kimondja: „A tagállamok jóváhagyják a halál okáról szóló orvosi bizonyítványt, amely rögzíti a halált okozó vagy a halálhoz hozzájáruló betegséget vagy sérülést, ugyanakkor egyértelműen feltünteti a halál okait. ok."

Nem minden, az ICD10-ben meghatározott fogalom és kód használható a halál eredeti okának megfogalmazására és kódolására, pl. az alapbetegséget a végső klinikai és patoanatómiai diagnózisban. Ez annak köszönhető, hogy az ICD10 nemcsak nosológiai formákat tartalmaz, hanem szindrómákat, tüneteket, kóros állapotokat, sérüléseket, sérülési és sérülési állapotokat is. Sok közülük az orvosi segítség kérésének okainak kódolására, a kórházi kezelést okozó kóros állapotok statisztikai elemzésére szolgál, amikor az alapbetegség diagnózisa még nem tisztázott.

A halál okának patoanatómiai gyakorlatban történő kódolásakor az utolsó „.9” karaktert nem használjuk, mivel a boncolás lehetőségei lehetővé teszik a betegség természetének tisztázását. A "" jel azt jelzi, hogy van egy negyedik karakter az ICD-ben, és ezt kell használni. A kerek és szögletes zárójelek további kifejezéseket, szinonimákat, pontosításokat tartalmaznak, amelyek lehetővé teszik a kívánt kód pontosabb kiválasztását. Az "és" unió jelentése "vagy". Minden alcímben a negyedik ".8" ​​karakter "egyéb, fent nem említett állapotot jelent", a negyedik ".9" karakter pedig "meghatározatlan információt (betegség, szindróma stb.)".

Egy exacerbációval krónikus betegség, ha egy speciális ICD kód másként nem rendelkezik, a betegség akut formája titkosított. Például a krónikus epehólyag-gyulladás súlyosbodásával az akut kolecisztitist kódolják.

Az ICCD kódszámok (onkológiai osztályozás) 5 számjegyből állnak: az első 4 a daganat szövettani típusát határozza meg, az 5. számjegy pedig, amely az elválasztó vonalat követi vagy anélkül, a betegség lefolyását jelzi: / 0 - jóindulatú daganat, /1 - jóindulatúnak vagy rosszindulatúnak nem definiált neoplazma, határesetű rosszindulatú daganat, kivéve a petefészek-cystadenomákat, /2 - rák (intraepiteliális, nem infiltratív, nem invazív), /3 - rosszindulatú daganat, elsődleges lokalizáció , /6 - áttétes rosszindulatú daganat, /9 - rosszindulatú olyan daganat, amely nem minősül elsődlegesnek vagy áttétesnek.

Így 10 karakter (szám) szükséges a topográfia (4 karakter), a morfológiai típus (4 karakter), a daganat természetének (1 karakter) és a szövettani gradációnak vagy differenciálódási foknak, vagy a daganat vagy annak megfelelője teljes azonosításához. leukémiák és limfómák (1 karakter).

Figyelemre méltó számos egyéb újítás az ICD9-hez képest. Tehát az 1X „A keringési rendszer betegségei” osztályban a „ hipertóniás betegség” a „hipertóniás betegség” csoportfogalmat használják. Ugyanakkor megkülönböztetik a pangásos szívelégtelenségben, a veseelégtelenségben, a szív- és veseelégtelenségben szenvedő formákat. Ez a rész nem tartalmazza azokat az eseteket (a továbbiakban: önálló nosológiai egységek), amelyekben a szív, az agy, a végtagok stb. artériái érintettek.