Děloha

Normy pro velikost děložního čípku a těla dělohy u žen v reprodukčním věku s přihlédnutím k porodnické a gynekologické anamnéze jsou uvedeny v stůl 1. Je třeba poznamenat, že velikost dělohy je ovlivněna nejen předchozími těhotenstvími, ale také fází menstruační cyklus- děloha je v proliferativní fázi poměrně zmenšená a na konci sekreční fáze poměrně zvětšená. Velikost dělohy se může mírně lišit v závislosti na metodologii výzkumu. U TAI lze tloušťku těla poněkud zmenšit v důsledku stlačení přeplněním měchýř, a naopak, s TWI - mírně zvýšené kvůli zvýšení tonusu myometria.

Tvar dělohy je hruškovitý a po vícečetných těhotenstvích má sklon ke kulatosti. Normální myometrium má průměrnou echogenitu srovnatelnou s echogenitou parenchymu nezměněných jater, pankreatu a kortikální vrstvy ledvin.

Ultrazvukovou anatomii endometria je vhodné zvážit ve vztahu k různým fázím menstruačního cyklu (budeme hovořit o tzv. „ideálním“ cyklu, trvajícím 28 dní, s ovulací 14. den).

Ve fázi časné proliferace (5-7 dní cyklu) má endometrium relativně nízkou echogenitu a homogenní echostrukturu. Tloušťka se pohybuje mezi 3-6 mm, v průměru 5 mm. V centru M-echa lze již v tomto období určit hyperechogenní tenkou linii, představující hranici kontaktu mezi přední a zadní vrstvou endometria (obr. 1).

Ve dnech 8-10 cyklu (průměrná proliferace) endometrium poněkud zesílí - v průměru až 8 mm (kolísání 5-10 mm). Echostruktura se oproti předchozímu období prakticky nemění (obr. 2).

V pozdní proliferační fázi (11-14 dní) se kromě dalšího ztluštění, v průměru až o 11 mm (kolísání 7-14 mm), začíná mírně zvyšovat endometriální echogenita - v této fázi ji lze nazvat průměrnou (obr. 3).

Fáze časné sekrece (15-18 dní) je charakterizována pomalejším tempem růstu endometria, ale endometrium nadále ztlušťuje a dosahuje v průměru 12 mm (kolísání 10-16 mm). Echogenicita se stále zvyšuje a dochází k tomu od periferie ke středu, v důsledku čehož hypoechogenní centrální fragment endometria získává kapkovitý vzhled (široká část ve fundu dělohy, zužující se směrem k děložnímu čípku). V této fázi již není hyperechogenní linie ve středu jasně vizualizována (obr. 4).

Ve dnech 24-27 cyklu (pozdní sekrece) se tloušťka endometria mírně snižuje - průměrně 12 mm (kolísání 10-17 mm). Základní vlastnost tímto obdobím je vysoká echogenita endometria v kombinaci s heterogenní vnitřní echostrukturou, kvůli které přestává být vizualizována linie uzávěru listů (obr. 6).

Dopplerografie dělohy věnuje pozornost změnám jak rychlosti, tak odporu průtoku krve v závislosti nejen na kalibru cévy, ale také na fázi menstruačního cyklu (tab. 2).

Dopplerovské vyšetření endometria má zvláštní význam při hledání gynekologické patologie a mělo by být provedeno v časné proliferační fázi. Je důležité zdůraznit nedostatek vizualizace intraendometriálního průtoku krve během tohoto období.

U žen po menopauze se děloha postupně zmenšuje (tab. 3).

Dutina děložní v postmenopauze je M-echo ve formě tenké hyperechogenní linie o tloušťce 1-2 mm (obr. 8). Za přípustnou horní hranici normy u postmenopauzálních žen by měla být považována tloušťka M-echa ne více než 4-5 mm (podrobněji viz část „Patologie endometria“). V dopplerovské studii u žen po menopauze není intraendometriální průtok krve normálně vizualizován.

vaječníky

Vaječníky se obvykle nacházejí na bočních stěnách pánve v tzv. ovariálních jamkách - prohlubních parietálního pobřišnice v místě rozdělení a. iliaca communis na zevní a vnitřní. Sonograficky je lze zobrazit především na straně dělohy, ale často jsou určeny za ní nebo přiléhající k některému z děložních úhlů. Jak již bylo zmíněno, s obtížemi při hledání vaječníku lze lokalizovat anatomické orientační body těsné blízkosti vnitřní ilická tepna a žíla. Normálně jsou vaječníky dobře pohyblivé a při stlačení transvaginálním senzorem se snadno posunou. Tvar vaječníku je vejčitý a zepředu dozadu zploštělý. V reprodukčním věku echografické rozměry vaječníků výrazně kolísají (tab. 4), a to do značné míry závisí na řadě faktorů: věku, reprodukční anamnéze, fázi menstruačního cyklu, perorální antikoncepci atd.

Velikosti pravého a levého vaječníku v časné proliferační fázi jsou téměř stejné, ale pak se mohou výrazně lišit v závislosti na počtu a velikosti antrálních a dominantních folikulů a také žlutého tělíska. Aby se tedy zjistilo patologické zvětšení vaječníků, měla by být studie provedena ve dnech 5-7 menstruačního cyklu, přičemž by se neměly určovat lineární rozměry, ale objem, který normálně nepřesahuje 10 cm3. považováno za rozhodující.

Vaječník na většině povrchu nemá serózní membránu a je pokryt pouze jednou vrstvou mezoteliálních buněk, které tvoří povrchový (zárodečný) epitel. Funkci chybějícího pouzdra plní vazivové povrchové vrstvy kortikální vrstvy. Sonograficky výše popsané anatomické struktury nejsou vizualizovány. Místo vstupu velkých cév se nazývá hilum vaječníku, spolehlivě určené při ultrazvukovém vyšetření pouze pomocí barevné dopplerografie.

Vnitřní anatomii vaječníku, stejně jako dělohy, je třeba zvážit ve vztahu k různým fázím menstruačního cyklu. Stroma ovaria, které je pojivovým tkáňovým podkladem kortikální substance, je sonograficky vizualizováno jako zóna střední echogenity, lokalizovaná především v centrálních částech orgánu (obr. 9).

Kortikální substance vaječníku obsahuje folikuly různého stupně zralosti (folikulární aparát). Četné (stovky tisíc) primordiálních, primárních a sekundárních folikulů nejsou detekovány echografií, protože jejich velikost nepřesahuje 400 mikronů.

Ve fázi časné proliferace nebo časné folikulární fáze (5-7 dní cyklu) je vizualizovaná část folikulárního aparátu reprezentována především 5-10 terciárními, neboli antrálními folikuly. Posledně jmenované mají vzhled zaoblených echo-negativních inkluzí o průměru 2-6 mm, které se nacházejí převážně podél periferie vaječníku (obr. 9). Již na začátku antrální fáze se objevuje síť spirálovitých cév kolem vyvíjejícího se folikulu. V tomto případě je průtok krve vizualizován jako několik barevných lokusů ve stromatu a podél periferie antrálních folikulů (obr. 10).

8.-10. den cyklu (střední proliferace nebo střední folikulární fáze) se obvykle objeví dominantní folikul (obr. 11), jehož průměr je již 12-15 mm a dále se zvětšuje, zatímco růst ostatních folikulů se zastavuje a dosáhnou průměru 8-10 mm, podstoupí atrézii (která je sonograficky určena v postupném snižování a mizení ke konci menstruačního cyklu). Krevní zásobení dominantního folikulu obvykle pochází ze dvou nebo tří stromálních tepen, obvykle zobrazených podél periferie nebo dokonce ve stěně druhé (obr. 12). Dopplerovské parametry stromálních tepen a tepen dominantního folikulu se přitom významně neliší.

Ve fázi pozdní proliferace nebo pozdní folikulární fáze (11-14 dní) se dominantní folikul zvětšuje o 2-3 mm za den, v době ovulace dosahuje 18-25 mm (průměrně 20 mm). Prognostické příznaky ovulace, které naznačují, že k ovulaci dojde v několika příštích hodinách, zahrnují: průměr dominantního folikulu je 18 mm, dvojitý obrys kolem ovulace, stejně jako fragmentární ztluštění a nerovnosti vnitřního obrysu folikulu. dominantní folikul. Vaskularizace dominantního folikulu se ve srovnání s jinými folikulárními strukturami stává subjektivně patrnější, rovněž až v předvečer ovulace (obr. 13).

Kvalitativní změny v prokrvení dominantního folikulu v tomto období jsou charakterizovány poklesem rezistence ve srovnání s jinými intraovariálními tepnami. A. Kurjak a S. Kupesic se domnívají, že fúze barevných lokusů podél periferie folikulu až do objevení se „prstenu“ a snížení indexu rezistence na 0,5 nebo méně by měly být považovány za prediktivní dopplerovské známky ovulace. Proběhlou ovulaci lze sonograficky posoudit podle vymizení dominantního folikulu nebo zmenšení jeho velikosti s deformací stěn a výskytem echogenního obsahu v dutině, stejně jako výskytem tekutiny v Douglasově prostoru.

Fáze časné sekrece nebo časné luteální fáze (15-18 dní) je charakterizována tím, že se v místě ovulace objeví žluté tělísko o průměru 15-20 mm (obvykle menší než dominantní folikul), které má nepravidelný tvar, nerovné kontury a extrémně různorodá vnitřní echostruktura různého stupně echogenity (obr. 14). Tento zvláštní echografický polymorfismus lze snadno vysvětlit morfologickým substrátem jádra corpus luteum, což je krevní sraženina v různém stupni trombózy a lýzy.

Ve fázi střední sekrece nebo střední luteální fáze (19-23 dní) je "kvetoucí" žluté tělísko charakterizováno mírným zvětšením průměru (až 25-27 mm), stejně jako výskytem nerovnoměrně zesíleného echo-pozitivní hřeben. Echogenita obsahu v důsledku lýzy může postupně klesat až do vytvoření „cystického“ žlutého tělíska (obr. 15-16).

Během prvních dnů po ovulaci se kolem žlutého tělíska vytvoří hustá vícevrstevná cévní síť, která je výrazná zejména ve fázi květu. Na barevných dopplerogramech se kolem žlutého tělíska objevuje výrazný barevný prstenec (obr. 17-19), jehož průtok krve se vyznačuje vysokou rychlostí a nízkou impedancí (obr. 20). To je typické pro násilnou fyziologickou neovaskularizaci.

Ve dnech 24-27 cyklu (pozdní sekrece nebo pozdní luteální fáze) se „blednoucí“ žluté tělísko zmenšuje (10-15 mm), jeho echogenita se mírně zvyšuje a echostruktura se stává homogennější. Žluté tělísko je v tomto případě často sonograficky špatně vizualizováno (obr. 21). Při absenci těhotenství se krevní zásobení žlutého tělíska začne měnit asi 9 dní po ovulaci. Tkáň žlutého tělíska začíná procházet luteolýzou, kapiláry se stahují a zmenšují, což je charakterizováno znatelným vyčerpáním místního prokrvení (obr. 22).

Během menstruace již není žluté tělísko zpravidla definováno nebo na jeho místě zůstává fuzzy echostruktura zvýšená echogenita o průměru 2-5mm (bílé tělísko), které většinou beze stopy zmizí během dalšího menstruačního cyklu. Je prokázáno, že neprůchodné bílé tělísko v podobě jizvy je zachováno až po gravidním žlutém tělísku. Krevní oběh v cévách mizejícího žlutého tělíska se zastaví a samotné cévy zmizí během prvních tří dnů menstruace.

Výsledky studií dopplerovských parametrů intraovariálního průtoku krve, provedených mnoha autory, i naše vlastní data (tab. 5, obr. 23-24) prokazují významné cyklické změny v rychlosti a periferním odporu intraovariálního průtoku krve u ovulujících vaječníku v různých fázích menstruačního cyklu.

Indikátory MAC, mírně narůstající během celé proliferační a časné sekreční fáze, se tedy během rozkvětu žlutého tělíska prudce zvýšily a během období zániku corpus luteum opět klesaly. Na druhé straně, parametry minIR v ovulujícím vaječníku také zůstaly téměř nezměněny během celé proliferační fáze, prudce klesaly po ovulaci a dosáhly minima rozkvětem žlutého tělíska a poté opět stoupaly ke konci menstruačního cyklu. Je důležité si uvědomit, že echostruktura, stejně jako kvalitativní a kvantitativní ukazatele vaskularizace neovulovaného vaječníku, se prakticky nemění během celého menstruačního cyklu.

V postmenopauze jsou vaječníky výrazně zmenšené (tabulka 6), přičemž velikost pravého a levého vaječníku by měla být téměř stejná.

Je třeba zdůraznit, že ukazatele překračující hranice věkové normy, stejně jako rozdíl v objemech pravého a levého vaječníku více než 1,5 cm3, jsou známkami patologie. Asymetrické zvýšení jednoho z vaječníků více než dvakrát by mělo být považováno za marker malignity.

V postmenopauzálním období dochází postupně k téměř úplné redukci folikulárního aparátu. Prvních 5 let po menopauze ve ovariálním parenchymu „mají právo“ vizualizovat jednotlivé folikuly o průměru

Obsah:

Jak se provádí ultrazvuk dělohy a dalších pánevních orgánů?

Existují tři hlavní metody provádění ultrazvuku dělohy a vaječníků:

• přes břicho (transabdominální ultrazvuk),
• přes vagínu (transvaginální ultrazvuk),
• sonohysterografie (SHG, transvaginální ultrazvuk se zavedením kontrastní látky do dutiny děložní).

K provedení transabdominálního ultrazvuku lékař nanese do podbřišku ženy malé množství speciálního gelu, který zlepší kontakt ultrazvukového snímače s kůží.

K provedení transvaginálního ultrazvuku lékař zavede do pochvy ženy malou sondu.

K provedení sonohysterografie (SHG) se nejprve provede transvaginální ultrazvuk k posouzení celkového stavu pánevních orgánů. Poté lékař ošetří poševní dutinu a povrch děložního čípku antiseptikem a do cervikálního kanálu zavede tenkou hadičku napojenou na injekční stříkačku naplněnou sterilním fyziologickým roztokem (nebo speciální kontrastní tekutinou). Poté lékař zopakuje transvaginální ultrazvuk pomalým vstřikováním fyziologického roztoku do děložní dutiny.

Fyziologický roztok narovná stěny dělohy a umožní přesně vyšetřit vnitřní obrys děložní dutiny a posoudit průchodnost vejcovodů (to je důležité pro ženy podstupující ultrazvuk pro potíže s početím dítěte). Pokud jsou vejcovody průchodné, fyziologický roztok rychle vytéká z dutiny děložní do dutiny pánevní a stává se viditelným na ultrazvuku.

Pokud jsou vejcovody ucpané, roztažení děložní dutiny fyziologickým roztokem způsobuje bolest a v pánevní dutině se nenachází žádná volná tekutina.

Příprava na ultrazvuk dělohy a dalších pánevních orgánů

Příprava závisí na typu ultrazvuku. Pokud plánujete provést ultrazvuk přes břicho, pro 1,5-2 hodiny před vyšetřením musíte vypít 1 litr vody a nechodit na toaletu, dokud není vyšetření provedeno.

Pokud je plánován transvaginální ultrazvuk nebo CHG, je třeba před vyšetřením vyprázdnit močový měchýř.

V který den menstruačního cyklu se provádí ultrazvuk dělohy a vaječníků?

Den ultrazvuku dělohy a vaječníků závisí na účelu vyšetření. Pro posouzení stavu děložní dutiny se doporučuje provést ultrazvukové vyšetření 5-7 den po začátku další menstruace.

Pro posouzení práce vaječníků a dynamiky zrání folikulů může být nutné provést ultrazvuk vaječníků několikrát během jednoho menstruačního cyklu: ve dnech 8-10, ve dnech 14-16 a ve dnech 22- 24.

Dekódování a interpretace ukazatelů ve výsledcích ultrazvuku dělohy

Během ultrazvuku pánevních orgánů lze určit následující parametry:

Poloha dělohy v pánevní dutině

Normálně je děloha nakloněna dopředu (anteflexní poloha - anteflexio). Odchylka dělohy dozadu je považována za abnormální polohu.

Vnější obrysy dělohy

Normálně by obrysy dělohy měly být hladké a jasné. Nepravidelné obrysy dělohy mohou naznačovat přítomnost myomů nebo nádorů. Rozmazané vnější obrysy dělohy mohou naznačovat zánět tkání, které ji obklopují ( parametritida).

Rozměry dělohy

• Normální délka dělohy je asi 70 mm,
• Šířka dělohy je 60 mm,
• Předozadní velikost dělohy je 40 mm.

Zmenšení velikosti dělohy může být známkou jejího nedostatečného rozvoje (infantilismus). Zvýšení velikosti dělohy je pozorováno během těhotenství, myomu, rakoviny dělohy, adenomyózy.

Echostruktura stěn dělohy (myometrium)

Normálně by echogenita stěn dělohy měla být homogenní. Přítomnost hypoechogenních útvarů ve stěnách dělohy (myometrium) může být známkou fibroidů nebo nádorů.

Tloušťka a struktura děložní sliznice (endometria)

Tloušťka a struktura endometria závisí na fázi menstruačního cyklu.

U žen v reprodukčním věku se během menstruačního cyklu (tedy období od začátku jedné menstruace do začátku menstruace druhé) mění tloušťka a struktura děložní sliznice (endometria).

Výsledky ultrazvuku však často naznačují stav endometria, jak je uvedeno v článku Průvodce pro ženy založený na důkazech o otázkách souvisejících s ochranou před rakovinou dělohy. Diagnostika k posouzení stavu endometria. Léčba hyperplazie endometria, u žen v reprodukčním věku tento parametr nemá žádnou diagnostickou hodnotu.

Regenerační fáze(první fáze, od začátku menstruace do 3-4 dnů menstruačního cyklu).
Během tohoto období je děložní sliznice po menstruaci plně obnovena.

Fáze proliferace(druhá fáze, s 5-7 dní menstruační cyklus až 14-15 dní).
Ve fázi proliferace děložní sliznice rychle ztlušťuje a prorůstá do cév. V této fázi menstruačního cyklu může tloušťka endometria dosahovat od 3-6 mm (5.-7. den) do 8-15 mm (11.-14. den).

sekreční fáze(třetí fáze, od 14 dnů po začátku menstruace do začátku další menstruace).
Ve fázi sekrece vylučují žlázy děložní sliznice speciální tekutinu, která může podpořit vývoj budoucího těhotenství.
V sekreční fázi se může tloušťka endometria pohybovat od 10-16 mm (v 15-18 dnech menstruačního cyklu) do 10-20 mm (na konci menstruačního cyklu, před další menstruací).

Decidualizace endometria. Tento termín znamená, že na děložní sliznici dochází ke změnám, které jsou charakteristické pro nástup těhotenství.

V současné době je stanovení tloušťky endometria cenné pouze pro počáteční stanovení rizika hyperplazie endometria a/nebo rakoviny u žen po menopauze (viz níže).