hypotension- il s'agit d'une diminution significative de la pression artérielle en dessous du niveau habituel pour ce patient. L'hypotension peut survenir en raison de violations de la contractilité du myocarde, d'une précharge réduite (CVP) ou d'une postcharge (OPS) du ventricule gauche.

Contractilité

Tous les anesthésiques par inhalation (halothane, enflurane, isoflurane) sont des cardiodépresseurs. Les opioïdes présentent un effet cardiodépresseur uniquement lorsqu'ils sont utilisés à fortes doses (analgésie centrale) ;

La plupart des médicaments utilisés pour la thérapie (IHD, arythmies) sont des cardiodépresseurs ;

en outre, des troubles de la contractilité peuvent être associés à un infarctus du myocarde, une hypothermie (température corporelle inférieure à 33°C), une hypocalcémie, une acidose ou une alcalose, une irritation du nerf vague (par exemple, réflexe laryngo-cardiaque lors d'une intubation trachéale sous anesthésie de surface), la effet toxique d'une forte dose d'anesthésiques locaux.

Réduction de la précharge(retour veineux insuffisant)

· hypovolémie peut être le résultat d'une perte de sang, d'un remplacement inadéquat des pertes de liquide peropératoires, d'une polyurie, d'une insuffisance surrénalienne ;

compression des veines creuses - à la suite de maladies, de manipulations de chirurgiens ou de grossesse;

Une augmentation de la capacité du lit veineux - due au blocage sympathique (anesthésie régionale), à ​​l'action de médicaments (nitroglycérine, barbituriques, propofol);

Augmentation de la pression dans l'oreillette droite - ventilation à grands volumes utilisant une pression positive en fin d'expiration (PEP, PEP) ou à la suite d'un certain nombre de maladies: lésions de l'appareil valvulaire du cœur, hypertension pulmonaire, pneumothorax, tamponnade cardiaque.

Réduction de la postcharge

L'isoflurane, dans une moindre mesure l'halothane et l'enflurane, réduisent l'OPS ;

les opiacés n'ont pratiquement aucun effet sur l'OPS, à l'exception de la morphine qui, en raison de son effet histaminogène, peut réduire l'OPS ;

De fortes doses de benzodiazépines, en particulier lorsqu'elles sont utilisées avec des opiacés, peuvent entraîner une diminution significative de l'OPS ;

Peut survenir en tant que partie intégrante du complexe de symptômes lors d'un choc allergique ;

le choc septique s'accompagne souvent d'hypotension ;

peut résulter d'un blocage sympathique pendant une anesthésie péridurale ou rachidienne ;

· "Choc du garrot" - la revascularisation des parties du corps après le retrait du garrot du vaisseau artériel principal peut entraîner la lixiviation de substances biologiquement actives - vasodilatateurs dans le sang ;

de nombreux médicaments provoquent une diminution de l'OPS : vasodilatateurs (nitroprussiate, nitroglycérine) ; a-bloquants (dropéridol); médicaments favorisant l'hyperproduction d'histamine (tubarine); bloqueurs de ganglions (pentamine); clonidine; inhibiteurs calciques (nifédipine).

Arythmies

la tachysystole entraîne une hypotension - due à une réduction du temps de remplissage diastolique des ventricules;

· fibrillation auriculaire et flutter, le rythme jonctionnel peut entraîner le développement d'une hypotension - en raison de l'absence de "boost auriculaire" - le sang pénétrant dans les ventricules à la suite d'une contraction auriculaire opportune. L'allocation auriculaire est jusqu'à 30 % du volume télédiastolique des ventricules ;

· bradyarythmies - peuvent entraîner le développement d'une hypotension si la précharge est insuffisante pour compenser en augmentant le volume d'éjection systolique.

Traitement doit viser à corriger la cause qui a conduit au développement de l'hypotension, et peut inclure :

Ø diminution de la profondeur de l'anesthésie ;

Ø réapprovisionnement en volume ;

Ø utilisation de vasopresseurs ;

Ø élimination de la cause du pneumothorax, réduction de la PEP, etc. ;

Ø traitement de l'arythmie et de l'ischémie myocardique ;

Ø l'utilisation d'atropine (ou de ses dérivés) pour prévenir les réflexes vagaux ou d'un pacemaker en cas de bradycardie ou de blocage intracardiaque.

Hypertension. La cause de l'hypertension peropératoire peut être :

Libération de catécholamines - en raison d'une profondeur d'anesthésie insuffisante (en particulier lors d'une intubation trachéale, d'une sternotomie, d'une laparotomie et d'autres étapes traumatiques de l'opération), d'une hypoxie, d'une hypercapnie, de douleurs lors d'une anesthésie régionale, d'une station debout prolongée de garrots ;

comorbidités - hypertension ;

augmentation de la pression intracrânienne ;

serrage de l'aorte;

Hypertension due à l'arrêt soudain de médicaments antihypertenseurs (clofelina, B-bloquants, etc.);

Hypertension - due à la nomination simultanée de médicaments incompatibles, tels que des antidépresseurs ou des inhibiteurs de la monoamine oxydase simultanément avec de l'éphédrine;

hypervolémie.

Traitement est d'éliminer la cause qui a conduit au développement de l'hypertension, et peut inclure :

Ø correction des paramètres IVL ;

Ø approfondissement de l'anesthésie ;

Ø thérapie médicamenteuse :

Ø nomination d'antagonistes B, par exemple propranolol (obzidan) - 0,5-1 mg IV;

Ø administration de vasodilatateurs, par exemple :

Ø nitroglycérine - sous la forme d'une perfusion intraveineuse à un débit initial de 20 mcg / min et une augmentation progressive de la dose jusqu'à ce que l'effet attendu se produise;

Ø Nitroprussiate de Na avec un débit initial de 20 µg/min et une augmentation progressive de la dose jusqu'à l'apparition de l'effet attendu ;

Ø tropafen à la dose de 1 mg/min avec une augmentation progressive de la dose jusqu'à l'apparition de l'effet attendu ;

Hypercapnie

Ventilation inadéquate

Dépression respiratoire due aux médicaments, barbituriques, benzodiazépines, anesthésiques vaporisants (avec ventilation spontanée).

· Une violation de la conduction neuromusculaire peut survenir lors d'une anesthésie rachidienne ou péridurale élevée, d'une décurarisation insuffisante (avec respiration spontanée).

· Paramètres de ventilation mal sélectionnés.

Résistance élevée des voies respiratoires due à un bronchospasme ou à une diminution de la compliance pulmonaire.

Obstruction des voies respiratoires supérieures, insuffisance cardiaque, hémo-, hydro-, pneumothorax.

· Recirculation de CO 2 dans le circuit due à l'épuisement de la ressource adsorbante, panne des valves d'inspiration ou d'expiration, alimentation insuffisante en mélange gaz-stupéfiant "frais".

Une pathologie du SNC (tumeur, ischémie, œdème) peut entraîner une ventilation inefficace.

Augmentation de la formation de CO 2 se produit lorsque le dioxyde de carbone pénètre de l'extérieur (absorption de la cavité abdominale pendant les opérations laparoscopiques), une nutrition parentérale complète, une augmentation du métabolisme (hyperthermie maligne) et de graves violations de l'état acido-basique.

Traitement

Ø en cas de dépression respiratoire centrale après prémédication, diverses aides peuvent être nécessaires : de la tentative de « remuer » le patient à la ventilation auxiliaire avec une poche Ambu en passant par un masque ou une sonde endotrachéale ;

Ø ventilation inadéquate pendant la ventilation mécanique - correction des paramètres ;

Ø avec ventilation spontanée - une diminution de la concentration d'anesthésiques volatils ou une diminution des doses de médicaments intraveineux;

Ø augmentation de la résistance des voies respiratoires - l'asthme bronchique, un corps étranger ou une irritation de la muqueuse trachéale avec un tube endotrachéal peuvent entraîner le développement d'un bronchospasme. Nécessaire:

assurez-vous que le tube endotrachéal est dans la bonne position ;

Retirer le corps étranger, le sang, le pus, le liquide et procéder à un assainissement complet de l'arbre trachéobronchique ;

Inhalation de sympathomimétiques (izadrine) ou administration de prednisolone, aminophylline, etc.

Ø lors de la recirculation du CO 2 dans le circuit, il faut s'assurer du bon fonctionnement de l'appareil d'anesthésie et du circuit respiratoire

Ø avec une augmentation de la production de CO 2 , il faut diagnostiquer et traiter :

hyperthermie maligne;

septicémie - introduction d'antibiotiques et augmentation de la fréquence respiratoire;

retrait du garrot de l'aorte, etc. - une augmentation temporaire des paramètres de ventilation est nécessaire.

Hypothermie - un problème fréquent de la période peropératoire, en particulier lors d'interventions prolongées et traumatisantes. Les pertes de chaleur se produisent à partir de la surface de la peau (jusqu'à 60 % des pertes totales), avec la respiration (jusqu'à 20 %) (selon l'humidité relative du gaz inhalé) ; à la suite d'un contact avec des objets plus froids; par convection et dépendent du fonctionnement du climatiseur du bloc opératoire : plus l'air est renouvelé dans le bloc opératoire, plus les pertes sont importantes. Certains médicaments utilisés pendant l'anesthésie augmentent la perte de chaleur : anesthésiques volatils (en raison de l'amélioration du flux sanguin périphérique) ; médicaments et dropéridol (en raison de l'effet inhibiteur sur le centre thermorégulateur).

peropératoire L'hypothermie est dangereuse parce que :

• provoque une augmentation de la résistance périphérique totale, une dépression myocardique, l'apparition d'arythmies;
• provoque une augmentation de la résistance pulmonaire générale et inhibe le mécanisme de vasoconstriction active protectrice;
• augmente la viscosité du sang, provoque un déplacement de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine vers la gauche;
• réduit le flux sanguin cérébral, augmente la résistance dans les artères du cerveau, réduit le MAC, mais permet en même temps de prolonger légèrement la durée des soins intensifs et de la réanimation en cas de complications graves;
• une diminution du flux sanguin des organes dans le foie et les reins entraîne une diminution du taux d'élimination des médicaments utilisés pour l'anesthésie et réduit ainsi leur consommation;
• les frissons peuvent augmenter la production de chaleur de 100 à 300 %. Dans le même temps, la consommation d'oxygène augmente de 400 à 500 %, la formation de CO 2 augmente également ;
• conduit à une oligurie due à une diminution du flux sanguin des organes dans les reins.

Prévention et traitement de l'hypothermie

Ø maintien de la température de confort dans la salle d'opération (pas inférieure à 21°С);

Ø les solutions médicamenteuses et le sang ne doivent être transfusés qu'après préchauffage;

Ø réchauffer le patient (matelas à eau ou électrique, coussins chauffants, etc.) ;

Ø l'utilisation d'humidificateurs, de préférence secs, associés à un filtre antibactérien ;

Ø utilisation du circuit semi-fermé et de la technique à faible débit.

Hyperthermie

Condition dans laquelle la température augmente de plus de 2°C par heure. Exceptionnellement, cela peut être dû à des tentatives trop diligentes pour réchauffer le patient dans la salle d'opération. L'hyperthermie et l'augmentation du taux métabolique qui l'accompagne entraînent à leur tour une augmentation de la consommation d'oxygène, du travail du myocarde, de l'acidose métabolique et de l'hyperventilation compensatoire. La vasoplégie observée entraîne une hypovolémie relative et une diminution du retour veineux. À des températures supérieures à 42 ° C, des dommages au système nerveux central peuvent survenir.

Les raisons:

hyperthermie maligne;

Augmentation du taux métabolique - caractéristique de la septicémie, des maladies infectieuses, de la thyrotoxicose, du phéochromocytome et peut être le résultat d'une réaction aux solutions de perfusion ;

dommages au centre de thermorégulation situé dans l'hypothalamus, avec œdème, traumatisme, tumeur, abcès cérébral;

le syndrome hyperthermique dû au blocage du centre de thermorégulation par les neuroleptiques (dropéridol) est extrêmement rare ;

thérapeutique sympathomimétique.

Hyperthermie maligne (HM)

L'hyperthermie maligne est une idiosyncrasie qui survient avec une fréquence de 1 anesthésique pédiatrique sur 15 000 et de 1 anesthésique adulte sur 50 000, avec un taux de mortalité d'environ 10 %. La transmission est autosomique dominante avec une pénétrance variable, de sorte que 50 % des enfants de parents suspects de MH sont à risque.

L'hyperthermie maligne est un syndrome hypermétabolique qui survient en raison d'une violation de la recapture des ions calcium par le réticulum sarcoplasmique, nécessaire à la fin de la contraction musculaire. La pathogenèse n'a pas été entièrement élucidée.

Médicaments qui déclenchent la MH : anesthésiques volatils (contenant des halogènes), succinylcholine. Controversé (données insuffisantes) concernant : d-Tubocurarine, kétamine (effet sur la circulation imite MH).

Tests de diagnostic MH: Bien que de nombreux tests aient été proposés, le test de contracture à l'halothane-caféine reste la norme. Une biopsie du muscle squelettique (généralement m.vastus lateralis) est placée dans une solution contenant 1 à 3% d'halothane et de caféine, ou un seul des médicaments.

Clinique. La rigidité m.masseter peut survenir après la nomination de CX, en particulier chez les enfants subissant une intervention chirurgicale pour corriger un strabisme. Cet effet est considéré comme un pré-monitoring de MH. Manifestation de ZG :

hypercapnie (reflète l'hypermétabolisme et est responsable de nombreux symptômes de stimulation du s/s inégal sympathique).

tachycardie.

tachypnée.

montée en température (de 1-2° toutes les 5 minutes)

hypertension.

· Arythmie cardiaque.

acidose.

· Hypoxémie.

hyperkaliémie.

Rigidité des muscles squelettiques.

myoglobinurie

Même avec un traitement réussi, il existe un risque d'insuffisance rénale myoglobinurique et de CIVD. La créatine phosphokinase peut dépasser 20 000 UI au cours des 12 à 24 premières heures. Une nouvelle aggravation des symptômes peut survenir dans les 24 à 36 premières heures.

Traitement

Ø Arrêt immédiat de la fourniture d'anesthésiques, l'opération doit être achevée dans les plus brefs délais. L'appareil d'anesthésie doit être changé.

Ø Introduction du dantrolène à la dose initiale de 2,5 mg/kg IV et jusqu'à 10 mg/kg au total. Le dantrolène est le seul médicament connu pour inhiber la libération de calcium du réticulum sarcoplasmique. Chaque ampoule de dantrolène contient 20 mg de dantrolène et 3 g de mannitol à diluer dans 60 ml d'eau pour préparations injectables.

Ø Thérapie symptomatique, lutte contre l'hyperthermie, l'acidose, l'arythmie, l'oligurie, etc.

Les principales complications peropératoires comprennent les saignements et les lésions organiques.

Saignement

La prévention des saignements sur la table d'opération est la suivante:

Bonne connaissance de l'anatomie topographique dans la zone d'intervention.

Accès suffisant pour opérer sous contrôle visuel.

Opération dans une "plaie sèche" (séchage soigneux pendant l'intervention, arrêt des saignements minimes, ce qui rend difficile la distinction des formations dans la plaie).

L'utilisation de méthodes d'hémostase adéquates (avec des vaisseaux visibles à l'œil nu, privilégiez les méthodes mécaniques d'arrêt des saignements - ligature et couture).

Blessure aux organes—Pour prévenir les lésions aux organes peropératoires, les mêmes principes doivent être suivis que dans la prévention des saignements. De plus, une attitude prudente et prudente envers les tissus est nécessaire.

Il est important de détecter les dommages infligés à la table de la salle d'opération et de les éliminer adéquatement. Les blessures les plus dangereuses ne sont pas reconnues pendant l'opération.

Prévention peropératoire des complications infectieuses

La prévention des complications infectieuses postopératoires est principalement réalisée sur la table d'opération. Outre le respect le plus strict de l'asepsie, il est nécessaire de faire attention aux règles suivantes.

Hémostase fiable - Avec l'accumulation même d'une petite quantité de sang dans la cavité de la plaie, la fréquence des complications postopératoires augmente, ce qui est associé à la reproduction rapide des micro-organismes dans un bon milieu nutritif.

Drainage adéquat - L'accumulation de liquide dans la plaie chirurgicale augmente considérablement le risque de complications infectieuses.

Manipulation soigneuse des tissus - La compression des tissus avec des instruments, leur étirement excessif, les déchirures entraînent la formation d'un grand nombre de tissus nécrotiques dans la plaie, qui servent de substrat au développement de l'infection.

Changement d'instruments et nettoyage des mains après les étapes infectées - Cette mesure sert à prévenir le contact et l'infection de l'implant. Elle est réalisée après l'achèvement du contact avec la peau, la suture des cavités, l'achèvement des étapes associées à l'ouverture de la lumière des organes internes.

Limitation du foyer pathologique et évacuation de l'exsudat - Une partie des opérations implique le contact avec un organe infecté, foyer pathologique. Il est nécessaire de limiter le contact avec d'autres tissus avec elle. Pour ce faire, par exemple, l'appendice enflammé est enveloppé dans une serviette. L'anus lors de l'extirpation du rectum est préalablement suturé avec une suture en bourse. Lors de la formation d'anastomoses interintestinales, avant d'ouvrir la lumière interne, la cavité abdominale libre est soigneusement limitée avec des serviettes. L'aspiration sous vide active est utilisée pour éliminer l'exsudat purulent ou le contenu s'écoulant de la lumière des organes internes.

En plus des foyers pathologiques, ils limitent nécessairement la peau car, malgré des traitements répétés, elle peut devenir une source de microflore.

Traitement de la plaie pendant l'opération avec des solutions antiseptiques - Dans certains cas, la muqueuse est traitée avec des antiseptiques, en présence d'exsudat, la cavité abdominale est lavée avec une solution de nitrofural, les plaies sont traitées avec de la povidone-iode avant suture .

Prophylaxie antibiotique - Pour réduire le risque de complications postopératoires infectieuses, il est nécessaire que pendant l'opération dans le plasma sanguin du patient, il y ait une concentration bactéricide de l'antibiotique. La poursuite de l'administration de l'antibiotique à l'avenir dépend du degré d'infection.

Les traumatismes chirurgicaux des organes urinaires et génitaux lors de l'accouchement et de l'accouchement, lors d'interventions chirurgicales sur les organes génito-urinaires restent d'actualité.

La blessure est appliquée avec divers outils - un scalpel, des ciseaux, une pince obstétricale, un cranioclaste, etc.

Le pourcentage de lésions chirurgicales des organes urinaires en pratique obstétricale et gynécologique, selon D.V. Kahn (1986), varie de 0,5 à 10.

Causes des complications urologiques en pratique obstétricale :

1. volume insuffisant de connaissances urologiques chez les obstétriciens ;
2. qualification insuffisante des médecins.

1. reconnaître et éliminer intempestivement la présentation incorrecte du fœtus;
2. diagnostic tardif de la présence d'un gros fœtus;
3. sous-estimer l'histoire obstétrique;
4. mauvais contrôle de la vidange régulière de la vessie ;
5. permettre de retarder le travail ou d'appliquer une pince avec une dilatation cervicale incomplète.

Toutes les précautions ne sont pas utilisées par un obstétricien-gynécologue pour éviter les blessures aux organes urinaires. Rarement, à des fins prophylactiques, cathétérise les uretères, même lors d'opérations évidemment difficiles.

Facteurs traumatiques en obstétrique et urologie :

1. compression des organes urinaires avec une pince;
2. clignoter les organes génito-urinaires avec une ligature;
3. scalpage, dénervation, dissection de la paroi de l'organe génito-urinaire ou son ablation complète.

Si des lésions peropératoires du système urinaire ne sont pas remarquées, des complications urologiques se développent: phlegmon urinaire, péritonite, insuffisance rénale aiguë, fistules urogénitales nécessitant une correction complexe.

La plus grande menace pour le système urinaire parmi les opérations d'accouchement est l'imposition de forceps obstétricaux et l'embryotomie. Moins fréquemment, les organes urinaires sont endommagés par la césarienne.

Blessure à l'urètre. L'urètre, en règle générale, est blessé lors de diverses opérations d'accouchement, mais principalement lors de l'utilisation de forceps obstétricaux et de l'extraction sous vide du fœtus.

En pratique gynécologique, on note des dommages à l'urètre:

1. en cours d'élimination des kystes paravaginaux situés dans le fornix antérieur du vagin;
2. lors de l'ablation des fibromes du vagin
3. après colpotomie antérieure pour processus purulents dans l'espace paravésical ou parautérin ;
4. avec chirurgie plastique pour le prolapsus des parois du vagin et le prolapsus de l'utérus;
5. lors du retrait des diverticules de l'urètre.

Blessure à la vessie. Facteurs de risque de lésion de la vessie lors d'opérations obstétrico-gynécologiques et urologiques :

1) caractéristiques des relations topographiques et anatomiques intrapelviennes dans les anomalies congénitales et après des processus inflammatoires ou dystrophiques ;

2) difficultés techniques pour retirer une grande quantité de tissu pelvien avec des ganglions lymphatiques lors d'opérations pour des tumeurs malignes de l'utérus ou d'autres organes urinaires.

Les conditions de survenue de lésions peropératoires et intrapartum de la vessie sont diverses.

hématomes, qui se produisent en cas de violation de la technique opératoire, de non-réalisation d'une hémostase approfondie avec clignotement et ligature des vaisseaux, font également référence à la complication des incisions transversales.

Des lésions de l'intestin grêle et du gros intestin, des gros troncs nerveux et des autoroutes vasculaires avec des saignements abondants surviennent parfois lors d'opérations obstétrico-gynécologiques et urologiques, en particulier lors de leur exécution urgente.

Saignement massif des vaisseaux du petit bassin et des paramètres se produisent également lors de l'accouchement lorsque l'utérus se rompt, passant au segment inférieur et au vagin.

Après l'apparition de saignements lors d'une intervention chirurgicale ou d'un accouchement à partir de vaisseaux endommagés du petit bassin, parfois, en raison d'une extrême nécessité, afin de sauver la vie du patient ou du patient, l'artère iliaque interne est ligaturée (Kulakov V.I. et al., 1990 ) avec les artères vésicales superficielles, ce qui entraîne une violation du trophisme de la vessie et la formation d'une fistule vésico-vaginale postopératoire.

description générale du travail

Pertinence du problème
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), il y a actuellement 50 millions de personnes aveugles dans le monde, dont 2 millions (4 %) sont des enfants (Gilbert C., 2012). L'entretien d'un enfant handicapé nécessite des coûts financiers énormes pour l'État et la famille. La déficience visuelle réduit la qualité de vie d'un enfant, conduisant finalement à l'isolement social.

Par conséquent, la prévention de la cécité infantile, l'élimination des troubles visuels amovibles comptent parmi les problèmes médicaux et sociaux les plus importants de l'État et de la société (Neroev V.V., 2009, 2011, 2013; Sidelnikova V.M., Antonov A.G., 2006).

Les bébés prématurés avec un faible GV et ELBMT, dont le nombre ne cesse d'augmenter d'année en année, constituent un groupe à haut risque de développer des formes sévères de ROP et de reconstituer par la suite le contingent de malvoyants, comme en témoigne l'expérience mondiale. Selon l'étude randomisée CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity), l'incidence de la ROP chez les enfants ayant un poids corporel de 1500 g ou moins est d'environ 50 %, chez les enfants ayant un poids corporel inférieur à 1250 g - 65,8 % et chez les enfants avec ELBW - 82 % (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003 ; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). Dans 10 à 16% des cas, le processus devient sévère et, en l'absence de traitement rapide, peut entraîner le développement d'un décollement de la rétine par traction et une perte irréversible de la vision (Korotkikh S.A., Stepanova E.A., Kulakova M.V., 2007; Tereshchenko, A V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., 2008 ; Sidorenko E.I., Astasheva I.B., 2010 ; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. et al., 2009 ; Repka M.X., Tung B., Good W.V. et al., 2006).

Actuellement, la cécité et la basse vision dues à la ROP dominent dans la structure des causes de déficience visuelle depuis l'enfance, tant dans les pays développés que dans les pays en développement, malgré toutes les réalisations de la science et de la médecine pratique (Libman E.S., 2008 ; Neroev V.V., Katargina L. A ., 2008 ; Katargina L.A., 2013 ; Saydasheva E.I., 2010 ; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005 ; Moshfeghi D.M., 2006).

Une réalisation importante de la dernière décennie est la poursuite du développement des méthodes de chirurgie vitréo-rétinienne utilisées pour traiter les stades avancés de la ROP. La prise en charge technique des interventions micro-invasives peu traumatisantes a considérablement élargi les possibilités de chirurgie du décollement de rétine par traction associé à la ROP (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002 ; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008; Kychenthal A., Dorta P., 2008 ; Shah P.K., 2009 ; Wei-Chi W., 2011). Cependant, en Fédération de Russie, seules quelques cliniques ont une expérience des interventions chirurgicales vitréo-rétiniennes aux derniers stades de la ROP, les publications de chercheurs nationaux sur ce sujet sont rares (Sidorenko E.I., 2001; Diskalenko O.V., Brzhesky V.V., 2005; Tereshchenko A. V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S., 2007 ; Korotkikh S.A., Karyakin M.A., 2013 ; Katargina L.A., Kogoleva L.V., Denisova E.V., 2013). Ils sont principalement consacrés à l'efficacité anatomique du traitement sans évaluer les résultats fonctionnels.

Le problème de réaliser la possibilité d'assurer des résultats fonctionnels acceptables chez les patients atteints de ROP est l'un des plus importants en pratique pour la qualité de vie des enfants et par la suite des adultes (Katargina L.A., 2011). A cet égard, une étude sur l'amélioration du traitement chirurgical des stades avancés de la ROP - 4B et 5 est en permanence d'actualité et pertinente.
Le degré de développement du sujet de recherche
La base de la thèse est la recherche d'ophtalmologistes étrangers et nationaux (Astasheva I.B., Bely Yu.A., Diskolenko O.V., Katargina L.A., Kogoleva L.V., Korotkikh S.A., Neroev V.V., Saydasheva E.I., Sidorenko E.I., Fomina N.V., Machemer R. , Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. et autres). Leurs travaux ont étudié en détail les questions de pathogenèse et de diagnostic de la maladie, la variété des formes cliniques de ROP, le traitement au laser en phase active aux stades précoces.

Parallèlement, un petit nombre d'études sont consacrées aux problèmes de traitement chirurgical des stades avancés de la ROP par chirurgie vitréo-rétinienne. Fondamentalement, le résultat anatomique de l'intervention chirurgicale a été étudié dans les travaux. Dans le même temps, il n'y a pratiquement pas de développements détaillés de la technique d'opération, du moment optimal de sa mise en œuvre, ainsi que des complications et des mesures pour leur prévention.

La question des résultats fonctionnels du traitement des stades tardifs de la ROP, tant dans les premiers stades d'observation que dans la période à long terme, n'a pas été presque complètement étudiée. De plus, il n'y a pas de données dans la littérature sur les tactiques de conduite de la période de rééducation et, par conséquent, sur les possibilités d'amélioration des fonctions visuelles, grâce à l'utilisation rationnelle de mesures spécialement conçues à cet effet.
Objectif
Objectif du travail : optimisation des soins chirurgicaux et de la période de rééducation postopératoire pour les enfants atteints de 4B et 5 stades de rétinopathie du prématuré.
Objectifs de recherche
1. Déterminer les tactiques de chirurgie vitréo-rétinienne pour le décollement de rétine par traction associé à la ROP.

2. Définir le moment de l'intervention chirurgicale primaire et par étapes dans les stades 4B et 5 de la ROP, en tenant compte des caractéristiques liées à l'âge du développement de l'appareil visuel et sensoriel chez les jeunes enfants.

3. Analyser les résultats anatomiques du traitement chirurgical, identifier les causes des complications et développer des mesures préventives.

4. Évaluer les résultats fonctionnels du traitement chirurgical, les facteurs

Les influencer et développer des tactiques de rééducation dans la période postopératoire.
Nouveauté scientifique de la recherche
Une technique chirurgicale fondamentalement nouvelle pour les stades 4B et 5 de la ROP a été développée, en tenant compte de la configuration anatomique du décollement de rétine, ce qui permet d'obtenir des résultats prometteurs grâce à son ajustement maximal.

Le moment optimal du traitement chirurgical par étapes et son volume ont été établis et justifiés, en tenant compte des caractéristiques caractéristiques de l'évolution de la ROP et du développement des organes sensoriels chez les jeunes enfants.

La structure des complications peropératoires et postopératoires a été étudiée et les voies possibles de leur prévention ont été décrites.

De nouveaux modèles d'instruments microchirurgicaux et une méthode d'élimination des structures cicatricielles épirétiniennes ont été développés et mis en pratique.

Une analyse des résultats fonctionnels du traitement chirurgical dans un grand groupe d'enfants (n = 210) a été réalisée en utilisant une technique spécialement développée.

Les possibilités d'augmenter les fonctions visuelles ont été déterminées sur la base de l'évaluation des résultats de l'observation à long terme.

Les caractéristiques de la configuration anatomique des plis rétiniens au stade 4B ROP ont été étudiées.
Importance théorique et pratique de la recherche
Il a été établi que la technique d'intervention chirurgicale développée, réalisée conformément à la tactique proposée (termes, volume et fréquence des opérations), améliore considérablement les résultats du traitement de la ROP de stade 4B-5, auparavant considérée comme peu prometteuse en termes de thérapie. .

La méthode proposée pour analyser les résultats fonctionnels du traitement permet d'évaluer objectivement les fonctions visuelles des jeunes enfants.

La mise en œuvre des dispositions développées dans la recherche de thèse contribue également à l'amélioration des soins ophtalmochirurgicaux dans la Fédération de Russie pour les enfants présentant des stades 4B-5 de ROP, à la réduction du handicap visuel à un âge précoce et à la réduction des coûts matériels pour l'État. et famille pour la réhabilitation des enfants aveugles et malvoyants.
Méthodologie et méthodes de recherche
La base méthodologique du travail de thèse était l'application cohérente des méthodes de la connaissance scientifique. Le travail a été réalisé dans la conception d'une étude ouverte comparative utilisant des méthodes cliniques, instrumentales, analytiques et statistiques.
Degré de fiabilité et approbation des résultats
Le degré de fiabilité des résultats de l'étude est déterminé par une taille d'échantillon suffisante et représentative de l'étude. Les méthodes de traitement statistique des résultats obtenus sont adéquates aux tâches assignées. Les conclusions, dispositions et recommandations pratiques formulées sont motivées et découlent logiquement d'une analyse multiniveaux d'un large échantillon de patients examinés et des résultats de l'étude.

La fiabilité du travail est confirmée par la publication de ses résultats dans des publications scientifiques à comité de lecture. Sur le sujet de la thèse, 20 articles scientifiques ont été publiés, dont 5 - à l'étranger, 3 - dans des revues figurant sur la liste de la Commission supérieure d'attestation du ministère de l'Éducation et des Sciences de la Fédération de Russie. Les principales dispositions de la thèse ont été présentées et discutées à plusieurs reprises lors de sessions plénières et de sessions de la section pour enfants de la Société médicale scientifique des ophtalmologistes de Saint-Pétersbourg (2005, 2006, 2007); 15e Congrès de l'Association européenne d'ophtalmologie (SOE) (Berlin, 2005 ; Vienne, 2007) ; 103e Congrès de la Société scientifique allemande des ophtalmologistes (DOG) (Berlin, 2005) ; Conférence scientifique anniversaire "Problèmes modernes d'ophtalmologie pédiatrique" (Saint-Pétersbourg, 2005), consacrée au 70e anniversaire de la fondation du premier département russe d'ophtalmologie pédiatrique; XV Congrès Mondial des Ophtalmologistes (San Paolo, 2006); IV Conférence scientifique et pratique internationale "Syndrome prolifératif en ophtalmologie" ; VII Congrès Européen "EURORETINA" (Monte Carlo, 2007); Conférence internationale "Technologies modernes pour le traitement de la pathologie vitréorétinienne" (Moscou, 2008, 2009); Réunion interdépartementale des départements d'ophtalmologie, ophtalmologie pédiatrique de Saint-Pétersbourg MAPO (Saint-Pétersbourg, 2008); V Séminaire panrusse - "table ronde" "MAKULA-2012" (Rostov-on-Don, 2012); Conférence scientifique des ophtalmologistes "Neva Horizons-2012" (Saint-Pétersbourg, 2012); Conférence scientifique avec participation internationale "Rétinopathie du prématuré, 2013" (Moscou, 2013), 1ère Conférence scientifique et pratique d'ophtalmologie infantile du Nord-Ouest (Saint-Pétersbourg, 2013).
Dispositions de base pour la défense
1. Le volume de l'intervention chirurgicale dans le traitement de la ROP de stade 4B-5 doit inclure : l'ablation intracapsulaire du cristallin, la dilatation maximale de la pupille, l'élimination des structures cicatricielles dans les zones difficiles d'accès, y compris dans le domaine des processus ciliaires , plis rétiniens concentriques périphériques ; élimination complète des membranes épirétiniennes (EM), ce qui améliore l'expansion et le rattachement de la rétine.

2. Le moment optimal pour une intervention chirurgicale primaire et par étapes, en tenant compte du degré d'activité résiduelle du processus et des caractéristiques liées à l'âge du développement de l'appareil visuel-sensoriel chez les enfants, est de 6 mois à 1 an.

3. Une augmentation des fonctions visuelles dans la ROP dépend d'un effet stimulant et éducatif à long terme sur l'analyseur visuel avant et après la chirurgie.
Contribution personnelle de l'auteur à l'étude
L'auteur a analysé la littérature nationale et étrangère sur le problème à l'étude. La part de la participation personnelle de l'auteur à la recherche (planification de l'étude, sélection et justification des méthodes de recherche, collecte, traitement, interprétation des données, préparation des conclusions et recommandations pratiques) - 100%.
Mise en pratique des résultats de la recherche
Les principaux résultats de l'étude et les recommandations qui en découlent ont été mis en œuvre avec succès dans la pratique d'un certain nombre d'institutions médicales: Hôpital municipal pour enfants de Saint-Pétersbourg No. KA Raufus" ; SPb GBUZ "Nom de l'hôpital clinique n ° 5 de la ville pour enfants. N. F. Filatov » ; GBUZ "Hôpital régional pour enfants de Leningrad" et GBUZ "Hôpital régional pour enfants" de Krasnodar.

Le matériel de la thèse est inclus dans le programme du Département d'ophtalmologie pédiatrique de la North-Western State Medical University. Je.Je. Mechnikov, où est organisé depuis 2008 le cycle thématique "Rétinopathie des prématurés : pathogenèse, diagnostic et traitement" d'une durée de 108 heures de formation.
Brevets
Des brevets de la Fédération de Russie ont été obtenus : brevet d'invention n° 2400193 du 17 février 2009 « Méthode de traitement chirurgical du décollement de la rétine par traction », brevet de modèle d'utilité n° 87351 du 17 février 2009 « Ciseaux endovitréens » et brevet de modèle d'utilité n° relâcher et redresser les plis de la rétine.
Portée et structure de la thèse
La thèse est présentée sur 159 pages de texte informatique. Il se compose d'une introduction, d'une revue de la littérature, d'une description du matériel et des méthodes de recherche, de 3 chapitres consacrés aux résultats de leurs propres recherches et à leur discussion, d'une conclusion, de conclusions, de recommandations pratiques, d'une liste de références, d'applications.

L'index bibliographique contient 171 sources, dont 56 sont des auteurs nationaux et 115 sont étrangers. L'ouvrage présente 9 tableaux et 52 figures. Matériels et méthodes de recherche
Au cours des travaux de recherche de la thèse, 210 enfants (104 garçons et 106 filles) âgés de 3 mois à 2 ans ont été examinés, chez lesquels 415 yeux ont été diagnostiqués avec une ROP sévère, caractérisée par un décollement de la rétine. Parallèlement, 41 (19,5 %) enfants étaient issus de jumeaux et trois (1,4 %) de triplés.

Le poids corporel à la naissance variait de 700 à 2590 g (moyenne 1356,8 ± 280,2 g), mais la plupart des enfants avaient un poids corporel compris entre 750 et 1000 g. Le poids corporel variait dans une fourchette assez large : de 24 à 34 semaines (moyenne 28,8 ± 2,1 semaines), mais la majorité des enfants (59 %) sont nés entre 28 et 31 semaines de gestation.

La période de suivi variait de 10 mois à 7 ans.

L'état de 415 yeux des patients étudiés a été évalué selon la Classification internationale de la rétinopathie du prématuré revisitée, 2005) : le stade 4B (décollement partiel de la rétine avec atteinte maculaire) a été diagnostiqué dans 22 (5,3 %) yeux, le stade 5 (décollage rétinien total détachement ) - dans 393 (94,7%) yeux.

Après avoir reçu les résultats préliminaires de l'étude, la plupart des enfants ont été opérés à l'âge de 6 mois. Au stade initial des travaux, l'intervention chirurgicale était réalisée plus tôt (de 3 à 5 mois) pendant la phase restante d'activité résiduelle. Au total, 55 yeux (13,3 %) ont été opérés : 7 yeux au stade 4B et 48 au stade 5.

Dans 28 (6,7%) yeux au stade 5, les opérations ont été réalisées à une date ultérieure (à l'âge de plus d'un an), ce qui a été associé à un traitement tardif. Dans presque tous les cas (92,5 %), cela a eu un impact négatif sur les résultats fonctionnels.

Au total, 934 interventions chirurgicales ont été réalisées : 412 (49,4 %) lentilles vitrectomies et 522 (50,6 %) vitrectomies.

L'examen ophtalmologique de l'état anatomique du globe oculaire a été effectué par des méthodes traditionnelles et comprenait la biomicroscopie, l'ophtalmoscopie et l'échographie B-scanning.

Les résultats du traitement chirurgical ont été évalués de la même manière et, dans certains cas, la tomographie par cohérence optique (OCT) a été utilisée. .

Les opérations ont été effectuées à l'aide de modèles modernes de vitréotomes utilisant des techniques micro-invasives - 23 et 25G. Nous avons utilisé des ciseaux endovitréens améliorés et des instruments microchirurgicaux originaux (brevets de modèle d'utilité n° 87351 et n° 86463) fabriqués par

Usine d'instruments médicaux de Kazan.

Au cours des opérations, la méthode développée pour éliminer le tissu cicatriciel de la surface de la rétine a été utilisée (brevet d'invention n ° 2400193).

Les interventions chirurgicales ont été réalisées sous anesthésie endotrachéale en association avec une anesthésie locale - injection rétrobulbaire de 1,5 à 2,0 ml de solution de lidocaïne à 2 %.

Des études statistiques ont été réalisées en utilisant les méthodes de la statistique variationnelle : détermination de la moyenne arithmétique (M), de l'erreur de la moyenne arithmétique (m), de la significativité de la différence selon le test t de Student.

Résultats de ses propres recherches

Technique chirurgicale modifiée
La première tâche importante est l'accès à la cavité du globe oculaire pour l'approvisionnement en liquide et en instruments. Le contact étroit de la membrane rétrolentale fusionnée avec les plis de la rétine avec la capsule postérieure du cristallin est une caractéristique de la localisation anatomique des structures intraoculaires aux stades PH 4B et 5. Par conséquent, la seule option possible et sûre est la formation d'un accès à travers la lentille. La meilleure option, qui permet d'effectuer librement toutes les manipulations nécessaires, est la technique d'accès à 3 ports, mais sans l'utilisation de ports.

L'étape suivante - le retrait de la lentille transparente - est réalisée à l'aide de la pointe du vitréotome 23 ou 25G selon une technique bimanuelle.

L'étape suivante et la plus importante de l'opération est l'élimination de la membrane rétrolentale, qui est réalisée conformément au principe de base - l'élimination complète des structures cicatricielles. Tout d'abord, il est nécessaire de relâcher la tension de la membrane. À l'aide de la technique bimanuelle, la membrane est disséquée le plus souvent dans la zone paracentrale dans la zone d'espace libre en dessous. Une lame de ciseaux intraoculaires est insérée dans l'incision résultante et, de manière brutale, la membrane est séparée des plis rétiniens sous-jacents du centre vers la périphérie, disséquant progressivement le tissu cicatriciel libéré jusqu'à la zone de sa fixation - sous les processus du corps ciliaire.

Par la suite, à l'aide de ciseaux intraoculaires modifiés (brevet de modèle d'utilité n ° 87351), la coupe circulaire de la membrane commence par la libération obligatoire du pli rétinien concentrique périphérique, ce qui crée un «creux» ou «canyon» profond. Le terme "creux" a été proposé par R.R. Lakhanpal en 2006 et "canyon" d'A.V. Baranov et R.L. Troyanovsky en 2012 ; ce terme est utilisé dans ce travail.

Progressivement, la membrane est coupée sur tout le périmètre, puis séparée des plis rétiniens par une méthode originale spécialement développée - à l'aide de deux pincettes. La méthode consiste à déchirer le tissu cicatriciel entre deux instruments de fixation sous contrôle visuel avec une action de traction dosée et locale, ce qui réduit significativement le risque de lésion de la rétine au moment de sa séparation de la cicatrice (brevet d'invention n° 2400193) .

Après séparation de la membrane et de la rétine, un accès au cordon cicatriciel central apparaît, dans lequel passe la membrane dans la partie centrale. Il s'étend jusqu'à l'ONH et forme de multiples plis rétiniens méridiens transoculaires. En utilisant la méthode décrite, le cordon est complètement séparé de la surface du tissu rétinien, puis tout le conglomérat cicatriciel est retiré de la cavité du globe oculaire.

La dernière étape de l'opération consiste en l'élimination soigneuse de nombreuses structures cicatricielles épirétiniennes fines mais en même temps très fortes de toute la surface de la rétine. L'étendue de leur élimination détermine en grande partie la zone d'expansion rétinienne et son élimination ultérieure de la déformation.

La manipulation est également effectuée à l'aide de la méthode à deux pinces.
Résultats anatomiques du traitement avancé de la ROP
L'état du relief de la rétine a été évalué par 4 positions :

Ajustement complet (la rétine est complètement étendue et est attachée dans tous les départements à la fois au centre et à la périphérie);

Ajustement presque complet (la majeure partie de la rétine est redressée et attachée, mais des plis simples subsistent, le plus souvent à la périphérie);

Ajustement partiel (expansion de la rétine avec des zones d'ajustement principalement dans la zone centrale, mais conservant la fixation des plis à la périphérie, ce qui entraîne une tension prononcée du tissu rétinien);

L'ajustement n'a pas été obtenu (aucune zone d'ajustement n'a été observée même avec un redressement partiel des plis rétiniens avec formation de zones d'amincissement du tissu rétinien).

Les 2 premières positions créent des conditions favorables dans l'état anatomique pour l'apparition ou l'amélioration des fonctions visuelles jusqu'à la vision d'objet. Pour le stade 4B, ce chiffre était de 90,9 % (20 yeux) et pour le stade 5 de 50,4 % (198 yeux).

Un examen de contrôle a été réalisé 1 mois après l'intervention chirurgicale primaire : ophtalmoscopie et examen échographique du globe oculaire. Avec la préservation du décollement de rétine, même malgré l'amélioration du relief, les indications d'une étape supplémentaire de traitement chirurgical ont été déterminées.

Les résultats globaux du traitement chirurgical des stades ROP 4B et 5 en période postopératoire précoce (au cours de la première année) sont présentés dans le tableau 1.

Au cours des deux premières années, la stratégie d'intervention chirurgicale a été améliorée : technique, instrumentation, moment des interventions chirurgicales, leur fréquence. À cet égard, les patients traités pendant ces périodes ont été répartis dans le groupe témoin, composé de 43 enfants atteints de ROP de stade 5. Les années suivantes ont montré qu'en raison de l'approche optimale développée de la technique de l'opération, les résultats du traitement se sont améliorés. Sur la fig. La figure 1 montre une évaluation comparative des résultats anatomiques dans le groupe témoin et dans le groupe de patients opérés selon la technique modifiée éprouvée (152 enfants avec stade 5 ROP). Les données obtenues indiquent que la technique chirurgicale modifiée améliore les résultats anatomiques (p< 0,05).

L'utilisation d'une technique modifiée de traitement chirurgical a non seulement amélioré les résultats anatomiques, mais a également réduit de manière significative le nombre d'interventions chirurgicales sur chaque globe oculaire. Le nombre d'observations avec 1-2 opérations sur chaque œil a augmenté à 84,2% au cours des 2 dernières années, ce qui est significatif (p< 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Une condition importante pour obtenir des résultats satisfaisants est la durée de l'intervention chirurgicale primaire. Son choix est influencé par de nombreux facteurs, dont le plus important est la présence et le degré d'activité du processus prolifératif. La phase active de la ROP dure en moyenne 4 à 6 mois, puis le processus passe à la phase cicatricielle, dans laquelle le nombre de vaisseaux néoformés actifs diminue et la formation de tissu cicatriciel est relativement définitive. Ce sont ces deux circonstances qui déterminent la possibilité d'effectuer une intervention chirurgicale radicale.

Le moment optimal pour la chirurgie est de 6 à 12 mois. La preuve est une évaluation comparative des résultats anatomiques obtenus dans trois groupes de patients. Le premier groupe comprenait des enfants opérés à un stade précoce (3-5 mois) : 94 yeux (22,7 %), le second - des enfants opérés au moment optimal (6-12 mois) : 286 yeux (68,9 %) et dans le troisième - enfants avec des délais tardifs d'intervention chirurgicale (plus de 1 an): 35 yeux (8,4%). Dans le premier groupe, dans la plupart des cas (77,5 %), il n'a pas été possible d'obtenir des résultats anatomiques favorables : dans 47,5 %, l'ajustement n'a pas été obtenu, dans 30 %, il n'y avait qu'un ajustement partiel. Les résultats favorables sous la forme d'un ajustement complet n'étaient que de 10% et sous la forme d'un ajustement presque complet - 12,5% des cas.

Ces indicateurs sont significativement moins bons que dans le groupe avec des délais de traitement optimaux (p< 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

L'évaluation comparative des résultats anatomiques entre le deuxième, avec un timing optimal, et le troisième groupe de patients, avec des délais de traitement chirurgicaux tardifs, n'a pas révélé de différence significative (p > 0,05), mais, malgré le pourcentage important de résultats favorables dans le troisième groupe, les délais de traitement tardifs ont eu un effet négatif sur les résultats fonctionnels.
Complications peropératoires
Une analyse du matériel clinique a montré que 55 (13,3 %) lésions rétiniennes iatrogènes sont survenues dans 415 yeux opérés, et dans 74,5 % des cas, la rétinodialisation s'est formée à la fois au moment de l'accès et lors du processus de libération du pli concentrique périphérique (en 41 yeux - dans 9,9% des cas).

La technique chirurgicale modifiée, malgré le risque accru associé à la libération du canyon périphérique, a réduit le nombre de cas de lésions du tissu rétinien. Dans le groupe de patients où une technique chirurgicale modifiée était déjà utilisée, cette complication est survenue dans 31 cas (9,6 %), soit significativement moins (p< 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Une autre complication fréquente est le saignement massif des vaisseaux nouvellement formés qui se développent de la rétine dans les structures cicatricielles épirétiniennes. La gravité de la vasoprolifération extrarétinienne dépend directement du moment de l'opération. Les opérations réalisées à 3-5 mois s'accompagnaient de saignements intenses, qui rendaient difficile le contrôle visuel et empêchaient l'ablation complète des structures cicatricielles épirétiniennes, avec un processus incomplet de transformation en membranes formées, caractéristique d'une intervention chirurgicale précoce.

Le choix du moment optimal du traitement chirurgical démontre de manière fiable (p< 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Un autre facteur entravant l'obtention d'un résultat favorable est l'élimination insuffisamment complète des structures épirétiniennes, et en particulier de la membrane rétrolentale. Dans 77 (18,5%) yeux, l'intervention chirurgicale a été réalisée de manière insuffisante, et dans la plupart de ces cas (45 yeux - 58,4%), la phase d'activité résiduelle a empêché la libération radicale de la rétine. Dans les 32 cas restants, la raison du maintien de l'action de traction était une technique chirurgicale imparfaite utilisée au stade initial de l'étude.
Complications postopératoires et à long terme
Selon le matériel clinique, 60 yeux (14,5%) ont eu une rechute du décollement de la rétine, qui a été causée par sa rupture due à une déficience du tissu rétinien. De plus, dans 74% des cas (44 yeux) cela s'accompagnait d'une hémophtalmie massive. Le moment du développement des complications variait dans un large intervalle de temps : de 6 mois à 5 ans (en moyenne, 27 ± 6 mois).

La récidive du décollement de rétine a naturellement affecté les résultats finaux du traitement chirurgical : un fit complet a été obtenu dans 27 % des cas, un fit quasi complet dans 18,3 % et un fit partiel dans 17,8 %.

La technique éprouvée d'intervention chirurgicale permet de réduire le pourcentage de cette complication peu prometteuse. Une analyse comparative du taux de récidive du décollement de rétine démontre de manière fiable que le nombre de déchirures spontanées dans le groupe de patients avec une technique modifiée est significativement plus faible que dans le groupe témoin : 12,3 % (38 yeux) et 25 % (22 yeux), respectivement (p< 0,01).

Malgré le fait qu'au total la fréquence d'une variante favorable du résultat anatomique était de 45,3% (188 yeux), les conditions pour le développement des fonctions visuelles ne sont pas créées dans tous les cas. L'étude a révélé un grand nombre de facteurs qui empêchent l'obtention d'un résultat fonctionnel satisfaisant même en l'absence de décollement de la rétine. Dystrophie cornéenne développée dans 23 cas (5,5%), glaucome secondaire - dans 12 (2,9%), atrophie secondaire du nerf optique - dans 10 (2,4%), sclérose et oblitération des principaux vaisseaux rétiniens - dans 14 (3,4%) , accumulation sous-rétinienne d'exsudat "solide" - dans 21 (5,1%) cas, modifications de la structure du tissu rétinien - dans 15 cas (3,6%). En fin de compte, certains facteurs de complication se sont développés dans 155 yeux, ce qui représentait 37,3 % de toutes les observations.
Résultats fonctionnels du traitement ROP avancé
Considérant que les résultats anatomiques et, par conséquent, fonctionnels du traitement des stades ROP 4B et 5 sont significativement différents, l'évaluation des fonctions visuelles à ces stades a également été réalisée séparément.

Les résultats fonctionnels du traitement chirurgical au stade 4B sont les suivants. Sur les 22 yeux, 15 (68,2%) ont obtenu un résultat satisfaisant - vision d'objet. Dans 5 (22,7%) cas, les enfants pouvaient voir de gros objets et seuls 2 yeux (9,1%) conservaient la perception de la lumière avec des fonctions, malgré le résultat insatisfaisant du traitement - seulement une expansion partielle de la rétine.

Selon le même algorithme, les résultats du traitement de la 5ème étape ont été analysés. Sur 393 cas, 95 (24,2 %) yeux n'ont pas réussi à maintenir la perception de la lumière. Dans d'autres cas - 298 (75,8%) yeux - les fonctions visuelles avaient une gravité différente. Il y a surtout eu des observations avec présence de perception lumineuse : 139 yeux (35,4 % du nombre total d'yeux avec stade 5 ROP). Des niveaux plus élevés de fonctions visuelles ont été enregistrés dans 159 yeux (40,4 %) et se répartissaient comme suit : perception de la lumière avec fonctions - dans 57 yeux (14,5 %), capacité de reconnaître de gros objets - dans 54 (13,7 %) et vision d'objet - de 48 (12,2%).

Plus encourageantes sont les données de l'analyse des fonctions visuelles des yeux pour lesquels le traitement chirurgical a été le plus efficace : expansion complète ou presque complète de la rétine, qui persiste pendant toute la période d'observation : 168 yeux sur 393. La perception de la lumière a été préservée. dans 27 yeux (16,1 %) ; fonctions - dans 39 yeux (23,2 %), la capacité de distinguer de gros objets est apparue dans 54 yeux (32,1 %) et la vision d'objet s'est développée dans 48 yeux (28,6 %).

La vision d'objet en tant que niveau le plus élevé des fonctions visuelles dans la plupart des cas - 79,2% (38 yeux) ne dépasse pas 0,02, et seulement dans 20,8% (10 yeux) des observations se situe entre 0,03 et 0,1.
Facteurs affectant le développement des fonctions visuelles
Cependant, le désir et la capacité d'utiliser la vision d'objet de manière indépendante surviennent chez très peu d'enfants. Selon les données obtenues, seulement 7,6 % des patients ont commencé à voir indépendamment après un traitement chirurgical réussi.

Dans d'autres cas, l'enfant n'avait pas envie d'utiliser de nouvelles opportunités et parfois, au contraire, une réaction négative s'est développée. Après une longue période d'observation, l'opinion s'est formée que les capacités visuelles doivent être développées. Ce qui précède est confirmé par une évaluation comparative de l'état des fonctions visuelles dans deux groupes d'enfants avec un résultat anatomique satisfaisant. Le 1er groupe comprenait des enfants avec lesquels leurs parents travaillaient depuis longtemps et à dessein, accumulant progressivement leur expérience visuelle; le 2e groupe comprenait des patients avec lesquels aucun cours n'avait eu lieu et qui, de manière autonome, sans aide extérieure, ont acquis et développé leurs fonctions visuelles (Fig. 3).

Selon les données obtenues, des fonctions visuelles relativement élevées ont été obtenues dans la plupart des cas dans le 1er groupe: 35 (31,2%) enfants ont développé une vision d'objet et 19 (16,9%) - la capacité de voir de gros objets. Dans le 2ème groupe, dans lequel aucune formation n'a été effectuée, les fonctions visuelles correspondantes ne se sont développées que chez 11 (9,8%) et 14 (12,5%) enfants (p< 0,01).

Formes graves d'une pathologie concomitante telle que des troubles du système nerveux central de gravité variable, caractéristique de la prématurité. Cette circonstance affecte sans aucun doute l'état fonctionnel de l'organe de la vision et affecte les résultats du traitement. Au final, 52,4 % des enfants sur 112 (168 yeux) présentaient des troubles du système nerveux central, qui est l'un des facteurs défavorables les plus importants entravant le développement de la vision.

Un autre facteur défavorable auquel il convient de prêter attention est la durée du traitement chirurgical et, dans une plus grande mesure, le moment de son achèvement. Au cours de l'étude, il a été constaté que les difficultés techniques de l'intervention chirurgicale sont moindres chez les enfants plus âgés, ce qui peut être la raison du choix des tactiques d'attente. À cet égard, une analyse de l'état des fonctions visuelles a été réalisée en fonction du moment de la fin du traitement chirurgical : optimal (de 6 mois à 1 an) et tardif (plus de 1 an).

Les données obtenues indiquent que les résultats fonctionnels les plus favorables sont obtenus si le traitement chirurgical est effectué au moment optimal - à l'âge de 6 mois à 1 an. Dans 52,8% (38 yeux) des observations, le niveau de vision objective a été atteint, chez 25% (18 yeux) des enfants - la capacité de voir de gros objets et la perception de la lumière avec des fonctions et la perception de la lumière - respectivement, seulement chez 13,9% (10 yeux) et dans 8,3 % (6 yeux) des observations (p< 0,05).

Le traitement opératoire en période tardive - au-delà de l'âge de 1 an - entraîne une diminution des fonctions visuelles, malgré un résultat anatomique satisfaisant. La vision d'objet ne s'est développée que dans 11,1% (2 yeux) des cas et la capacité de voir de gros objets - dans 16,7% (3 yeux). Au final, les fonctions visuelles les plus faibles - perception lumineuse (33,3%) et perception lumineuse avec fonctions (22,2%) - ont été dans la plupart des cas obtenues lors d'opérations ultérieures.

conclusions

1. Il a été établi que le volume d'intervention chirurgicale dans le traitement des stades 4B et 5 de la ROP devrait inclure l'élimination complète des structures cicatricielles épirétiniennes sur toute la surface de la rétine. Une technique fondamentalement nouvelle de chirurgie vitréo-rétinienne - utilisant les modèles d'instruments proposés et la méthode d'élimination des structures cicatricielles épirétiniennes, a permis d'étendre et de réaliser le volume nécessaire d'intervention chirurgicale.

2. Le traitement chirurgical précoce (moins de 6 mois) est peu prometteur en raison de l'activité continue du processus pathologique et de l'impossibilité de réaliser l'opération dans son intégralité.

3. Le traitement chirurgical tardif (plus de 1 an) se caractérise par une efficacité anatomique élevée, mais des résultats fonctionnels défavorables en raison des particularités de la formation des organes sensoriels chez les jeunes enfants.

4. Il est établi que la tactique de traitement chirurgical proposée permet d'obtenir un résultat anatomique satisfaisant sous forme d'ajustement complet ou quasi complet de la rétine dans 90,9% des cas au stade 4B et dans 50,4% au stade 5 .

5. La technique d'intervention chirurgicale développée et le respect du moment optimal de sa mise en œuvre ont permis de réduire la fréquence des complications peropératoires : lésions rétiniennes de 26,2 % à 13,3 % des cas, saignements massifs de 73,7 % à 9,9 % des cas, ainsi que pour réduire le nombre de rechutes de décollement survenant en période postopératoire dues à une rupture rétinienne spontanée : de 25 % à 12,3 % des cas.

6. Il a été prouvé que non seulement l'ajustement uniforme de la rétine, mais aussi l'entraînement progressif à long terme proposé pour la première fois créent un terrain favorable au développement des fonctions visuelles : dans 32,6 % des cas, il contribue à la réalisation de la vision d'objet, et dans 51,1% - l'émergence de la capacité de naviguer dans l'environnement .

1. Pour améliorer les résultats de la chirurgie vitréo-rétinienne aux stades 4B et 5 de la ROP, il est recommandé d'utiliser la technologie développée d'intervention chirurgicale et d'outils pour l'élimination complète des structures cicatricielles épirétiniennes.

2. L'opération primaire doit être effectuée pendant la période de diminution de l'activité de la maladie - au plus tôt à l'âge de 6 mois, mais au plus tard à 1 an.

3. Le traitement chirurgical par étapes, si nécessaire, doit être effectué au plus tard 1 à 2 mois après l'intervention initiale afin d'éviter les complications associées aux modifications de la structure de la rétine, à son amincissement et à la formation de déchirures dues à une élongation.

4. Pour restaurer et améliorer les fonctions visuelles, une longue période d'entraînement est recommandée sous la forme d'un effet stimulant persistant sur l'analyseur visuel. La formation doit être effectuée non seulement après le traitement chirurgical, mais également au stade de la préparation à la chirurgie.

Littérature

Liste des articles publiés sur le sujet de la thèse
1. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Avdeev P.A. Traitement chirurgical des stades tardifs compliqués de la rétinopathie du prématuré (RP) au long cours // Syndrome prolifératif en ophtalmologie : III Conférence scientifique et pratique internationale. Résumés de conférence. - M., 2004. - S.87-88.

2. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A. Chirurgie des stades tardifs compliqués de la rétinopathie du prématuré (RP) à long terme // 8e congrès des ophtalmologistes de Russie : Actes. rapport - M. : Centre d'édition MNTK "Eye Microsurgery", 2005.- S. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Expérience dans le traitement chirurgical des nourrissons aux stades terminaux de la rétinopathie du prématuré (ROP) //15e Congrès SOE Société européenne d'ophtalmologie : programme scientifique. - Berlin, 2005. - P. 135.

4. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Expérience dans le traitement chirurgical des stades avancés de la rétinopathie du prématuré (RP) // Problèmes modernes d'ophtalmologie pédiatrique: documents de la conférence scientifique anniversaire consacrée au 70e anniversaire de la fondation du premier département russe d'ophtalmologie pédiatrique. - Saint-Pétersbourg : « Piastr », 2005. - S. 158-159.

5. Baranov A.V., Troyanovsky R.L., Svirina A.S. Traitement chirurgical des stades avancés de la rétinopathie du prématuré (RP) // Recueil d'articles scientifiques sur le 170e anniversaire de la naissance de K.A. Raukhfus. - Saint-Pétersbourg, 2005. - S. 173-175.

6. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Svirina A.S. Traitement chirurgical des stades tardifs compliqués de la rétinopathie du prématuré (RP) au long cours // Recueil d'articles scientifiques sur le 170e anniversaire de la naissance de K.A. Raukhfus. - Saint-Pétersbourg, 2005. - S. 178-181.

7. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Traitement chirurgical des nourrissons en phase terminale de rétiopathie du prématuré // XXX Congrès international d'ophtalmologie. livre abstrait. Congrès mondial d'ophtalmologie. 2006, Sao Paulo, Brésil, RE470 (Code abstrait 3539).

8. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Traitement chirurgical des stades tardifs de la rétinopathie du prématuré // Syndrome prolifératif en ophtalmologie : IV Conférence scientifique et pratique internationale. Collection de scientifiques œuvres. - M., 2006. - S.115-118.

9. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Traitement chirurgical des nourrissons atteints de rétinopathie sévère du prématuré // 7ème Congrès EURETINA, Monte Carlo - 2007. - Recueil de résumés. - P. 66-67.

10. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Traitement chirurgical des nourrissons aux 4e et 5e stades de la rétinopathie du prématuré (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienne, Autriche (EP-PED-736), P. 207.

11. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Traitement chirurgical des stades 4B-5 de la rétinopathie du prématuré // Technologies modernes pour le traitement de la pathologie vitréorétinienne - 2008 : Collection de scientifiques. articles / FGU "IRTC "Microchirurgie oculaire". - M., 2008. - S. 23-26.

12. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonin S.N., Sinyavsky O.A. Traitement des complications de la rétinopathie du prématuré (RP) à long terme // Technologies modernes pour le traitement de la pathologie vitréo-rétinienne - 2008 : Collection de scientifiques. articles / FGU "IRTC "Microchirurgie oculaire". - M., 2008. - S.189-191.

13. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Macula et coagulation laser transpupillaire dans la phase active de la rétinopathie du prématuré // Y Séminaire panrusse - "table ronde". "MAKULA - 2012". Microconférences, résumés de rapports, transcriptions de discussions. Rostov-on-Don: Centre ophtalmologique de Rostov "InterUNA", 2012 - S. 275-278.

14. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Coagulation laser transpupillaire dans la phase active de la rétinopathie du prématuré et le soulagement de la macula // Nevsky Horizons - 2012. Documents de la conférence scientifique des ophtalmologistes. SPb., 2012. - S.153-156.

15. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Le traitement chirurgical des stades avancés de la rétinopathie du prématuré est la dernière chance à voir. Message 1. Analyse des résultats anatomiques // Bulletin of Ophthalmology. - 2012. - N° 4. - P.12-18.

16. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Le traitement chirurgical des stades avancés de la rétinopathie du prématuré est la dernière chance à voir. Message 2. Analyse des résultats fonctionnels // Bulletin d'ophtalmologie. - 2012. - N° 4. - P.19-25.

17. Saydasheva E.I., Fomina N.V., Baranov A.V., Korlyakova M.N. Principes d'organisation des soins ophtalmonéonatals à Saint-Pétersbourg // Ophtalmologie pédiatrique russe. - 2012. - N° 1. - S. 39-43.

18. Baranov A.V., Troyanovskiy R.L., Saydasheva E.I. Traitement chirurgical vitréorétinien des stades avancés de la rétinopathie du prématuré // Colloque scientifique et pratique à participation internationale "Rétinopathie du prématuré 2013". Collection d'articles scientifiques. M., 2013. -S. 143-147.

19. Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Kovalevskaya I.S., Sergienko A.A., Antipova Yu.N. Rétinopathie du prématuré : prévention et traitement des décollements de rétine à long terme // Conférence scientifique et pratique à participation internationale "Rétinopathie du prématuré 2013". Collection d'articles scientifiques. M., 2013. - P. 213-216.

20. Roman Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Rétinopathie du prématuré : prévention et traitement du décollement de rétine chez l'adulte // 13e EURETINA. Congrès, Hambourg, Allemagne, 2013. FP-2092. programme. Chirurgie vitréorétinienne. - P.31.
Liste des brevets de la Fédération de Russie pour une invention sur le sujet de la thèse
1. Brevet d'invention n° 2400193 du 17 février 2009 « Méthode de traitement chirurgical du décollement de rétine par traction »

2. Brevet de modèle d'utilité n° 87351 du 17 février 2009 « Ciseaux endovitréens ».

3. Brevet de modèle d'utilité n° 86463 du 17 février 2009 « Outil de libération et de redressement des plis rétiniens ».

Liste des abréviations

PIO - pression intraoculaire

GW - âge gestationnel

disque optique - disque optique

PHM - membrane hyaloïde postérieure

MT - poids corporel

OCT - tomographie par cohérence optique

ROP - rétinopathie du prématuré

SRF - liquide sous-rétinien

ST - corps vitré

SNC - système nerveux central

EM - membrane épirétinienne

ELBW - poids corporel extrêmement faible