Кое е по-добро ниско или високо прекъсване? пренатален скрининг. Какви са плюсовете и минусите на скрининга?
Бъдеща мамавинаги има много прегледи, от които двойните и тройните тестове са много важни. "Двоен тест" помага да се подозират сериозни аномалии в развитието на плода, както и вродени заболявания. Всяка бъдеща майка винаги се тревожи за здравето на нероденото си дете, тревожи се детето й да няма никакви патологии в развитието, нито по височина, нито по тегло, така че бебето да няма отклонения и генетични дефекти. За това лекарите предписват да преминат специален преглед - това е. Такова изследване ще помогне да се открие синдром на Даун, синдром на Едуардс при дете, както и аненцефалия, което означава дефект на невралната тръба и др. Но всички тези тестове никога не поставят окончателна диагноза, а само риск.
Синдромът на Даун е най-честата генетична причина за умствена изостаналост. Рискът от тризомия 21 е пряко свързан с възрастта на майката. Всички форми на пренатално изследване за синдрома на Даун трябва да бъдат доброволни. Трябва да се използва недиагностичен подход, когато се насочват пациенти с възможности за пренатален скрининг и диагностично изследване. Пациенти, за които е планирано да са на възраст 35 години или по-възрастни, трябва да получат хорионбиопсия или. На жени под 35-годишна възраст трябва да се предложи скрининг на майчиния серум до 16-18 гестационна седмица.
Пренаталният скрининг винаги се прави два пъти по време на бременност: първият път на единадесетата до тринадесетата седмица и вторият път на осемнадесетата до двадесет и първата седмица. Такова изследване е комбинация от и, което определя специфични плацентарни протеини, което има собствено име - „двоен тест“. Тази процедура включва - и биохимичен скрининг. Такива тестове са безопасни и абсолютно не засягат здравето на майката и бебето. Лекарите препоръчват да се направи "двоен тест" по време на бременност за всички бременни жени. Тези изследвания могат да помогнат за откриването хромозомни аномалии, но не може да се постави окончателна диагноза. Например, ако двадесет и първата хромозома е променена, тогава това е синдром на Даун. Например, ако осемнадесетата хромозома е променена, тогава това е синдром на Едуардс.
Майчините серумни маркери, използвани за скрининг за тризомия 21, са алфа-фетопротеин, неконюгиран естриол и човешки хорионгонадотропин. Използването на ултразвук за оценка на гестационната възраст повишава чувствителността и специфичността на скрининга на майчиния серум.
Етиология и клинични прояви
Синдромът на Даун е променлива комбинация от вродени малформации, причинени от тризомия. Пренаталната диагностика на тризомия 21 позволява на родителите да изберат дали да продължат или прекратят засегнатата бременност. Тризомия 21 присъства при 95% от хората със синдром на Даун. Мозайка, смес от нормални диплоидни и тризомични клетки 21, се среща в 2%. Останалите 3% имат Робъртсънова транскрипция, при която цялата или част от допълнителната хромозома 21 е слята с друга хромозома. Повечето транслокации на хромозома-21 са спорадични.
Как се прави „тест за двойна бременност“? Мама сутрин на празен стомах отива да дари кръв от вена, което определя два показателя:; PAPP-A, плазмен протеин А, който се свързва с бременността. И ако има промени в тези протеини, това означава, че има риск за плода да има хромозомни нарушения. Също така трябва да направите ултразвук на зоната на яката на плода, който показва дали има или няма течност на повърхността на шийката на плода. Когато лекарят установи, че бебето разгъва главата, тогава тази стойност може да се увеличи с шест десети от милиметъра, а ако се огъне, след това да намалее с четири десети от милиметъра. Тоест общата стойност е три милиметра. Обикновено, когато цифрите са високи, тогава съществува риск от патология.
Честотата на дисморфичните признаци при новородени с тризомия 21
Въпреки това, някои от тях са наследени от родител, който носи транслокация, балансирана от хромозомна делеция. Молекулярно-генетичните изследвания показват, че 95% от случаите на тризомия 21 са резултат от липса на дисекция по време на мейотичното делене на първичния овоцит. Точният механизъм на тази мейотична грешка остава неизвестен. Повечето бременности с тризома 21 не са жизнеспособни. Само една четвърт от фетусите с тризомия 21 оцеляват до термина.
Хората със синдром на Даун обикновено имат лека до умерена умствена изостаналост. В някои случаи умствената изостаналост може да бъде тежка. деца училищна възрастхората със синдром на Даун често имат трудности с езика, комуникацията и уменията за решаване на проблеми. Възрастните със синдром на Даун имат високо разпространение на ранна болест на Алцхаймер, което допълнително уврежда когнитивната функция.
Много бъдещи родители се притесняват, че детето им може да се роди със синдром на Даун или други хромозомни аномалии. Пренаталният скрининг помага да се оцени вероятността детето да има патологии. Получените резултати могат да помогнат при вземането на решение за необходимостта от инвазивна диагностика, за да се знае със сигурност за състоянието на детето. С помощта на скрининга можете само да разберете колко вероятно е детето да има патологии, но само инвазивна диагностика, като амниоцентеза, ще помогне да се определи дали патологията е истинска. Прегледите не представляват риск за майката или бебето, докато инвазивното изследване носи малък риск от спонтанен аборт.
Честота на някои свързани медицински усложнения при лица със синдром на Даун
Честотата на феталната тризомия е пряко свързана с възрастта на майката. В исторически план възрастта на майката може да се разглежда като първият "скринингов тест" за фетални хромозомни аномалии. На 35-годишна възраст разпространението на тризомия 21 през втория триместър се доближава до изчисления риск от загуба на ембриони поради амниоцентеза. По този начин възрастта 35 беше избрана като граница, рисковият праг, при който се предлага диагностично изследване.
Как да разберем резултатите от скрининга?
Ако всички бременни жени на възраст 35 и повече години изберат амниоцентеза, ще бъдат открити около 30 процента от бременностите с тризомия 21. Жените под 35 години раждат около 70 процента от бебетата със синдрома на Даун. Скринингът на маточен серум може да открие бременност с тризомия 21 при жени в тази по-млада възрастова група.
Какво представляват хромозомните аномалии?
Хромозомите са нишковидни структури във всяка клетка, която носи гени. Повечето хора имат 46 хромозоми във всяка клетка (с изключение на половите клетки). Всяка хромозома съвпада със съответната хромозома от другия родител, образувайки 23 номерирани двойки. Така всяка двойка се състои от една хромозома от майката и една от бащата. Половите клетки (яйцеклетки и сперма) съдържат 23 хромозоми. По време на оплождането яйцеклетката се слива със спермата и се получава пълен набор от 46 хромозоми.
Алфа-фетопротеин, неконюгиран естриол и човешки хорионгонадотропин са най-често използваните серумни маркери за скрининг за синдром на Даун. Майчините серумни нива на всеки от тези протеини и стероидни хормони варират в зависимост от гестационната възраст на бременността.
Стандарти за ултразвукова диагностика I скрининг
Тройният тест обикновено се прави на 15-18 седмица от бременността. Нивото на всеки серумен маркер се измерва и отчита като кратно на средното за жени с бременност на същата гестационна възраст като пациентката. Вероятността за тризомия 21 се изчислява въз основа на всеки от резултатите от серумния маркер И възрастта на пациента. Главна информациярискът от тризомия 21 се съобщава на клинициста.
Биологичните грешки могат да възникнат в началото на клетъчното делене, причинявайки хромозомни аномалии. Например, някои деца се развиват с 47 хромозоми: вместо 23 двойки, те имат 22 двойки и един набор от 3 хромозоми. Тази аномалия се нарича тризомия.
Често жена, която забременее с дете с необичаен брой хромозоми, ще има спонтанен аборт, обикновено при ранни дати. Но с някои хромозомни аномалии, бебето може да оцелее и да се роди с проблеми в развитието и вродени дефекти, които могат да бъдат както леки, така и тежки. Синдромът на Даун, известен също като тризомия 21, възниква, когато детето има допълнително (трето) копие на хромозома 21 вместо нормалните две. Синдромът на Даун е най-честата хромозомна аномалия, с която се раждат деца.
Тройният тест може да открие 60 процента от бременностите с тризомия 21; Той има фалшиво положителен процент от 5 процента. Вероятността при плод с тризомия 21, при пациент с положителен тест, е около 2%. Нормалният резултат намалява шанса за тризомия 21, но не го изключва. Резултатите от теста могат да бъдат леко подобрени чрез коригиране на теглото на майката, етническата група и инсулинозависимия захарен диабет.
За жени на 35 и повече години скринингът на майчиния серум може да осигури индивидуална оценка на вероятността от фетална тризомия. Тройният тест обаче не открива 10 до 15 процента от бременностите с тризомия 21 при жени в тази възрастова група. Стандартите за практика показват, че за жени на възраст 35 години и по-възрастни не трябва да се предлага изследване на майчиния серум като еквивалентна алтернатива на амниоцентезата или хорионбиопсия. - Насоките, публикувани от Американския колеж по акушерство и гинекология, гласят, че скринингът на майчиния серум може да бъде предложен „като опция за онези жени, които не приемат риска от амниоцентеза или хорионбиопсия, или които желаят да получат тази допълнителна информация преди решение за амниоцентеза“.
Други често срещани хромозомни аномалии, с които децата могат да се раждат, са тризомия 18 и тризомия 13. Тези аномалии почти винаги са свързани с тежка умствена изостаналост и други вродени малформации. Такива деца, ако оцелеят до раждането, рядко живеят повече от няколко месеца. Въпреки че някои от тях могат да живеят няколко години.
Определянето на гестационната възраст с помощта на ултразвук подобрява ефективността на тройния тест. Едно проучване установи, че използването на ултразвук повишава чувствителността на тройния тест от 60 процента на 74 процента и намалява първоначалния фалшив положителен процент от 9 процента на 5 процента. Когато е възможно, на лабораторията трябва да се предостави ултразвукова оценка на гестационната възраст вместо определена дата за термин въз основа на последния менструален цикъл на пациентката.
Диаметърът на Bipariot осигурява най-добрата оценка на гестационната възраст за тази цел. Не може да се използва, тъй като този параметър подценява гестационната възраст на фетусите чрез тризомия. Ултразвуковата оценка през втория триместър може да бъде полезна за прогнозиране на вероятността от тризомия 21 при високорискови бременности. Този метод за оценка може да бъде полезен, когато се обмисля амниоцентеза при пациентка с напреднала възраст на майката или положителни резултатитроен тест.
Всеки родител може да има дете с аномалия, но рискът нараства с възрастта на майката. Например, шансовете да имате дете със синдром на Даун се увеличават от около 1 на 1040 на 25-годишна възраст до 1 на 75 на 40-годишна възраст.
Какво мога да науча чрез скрининг?
Скринингът използва кръвни проби и резултати от ултразвук, за да определи колко вероятно е детето да има хромозомно разстройство, включително синдром на Даун или някакво друго рожденни дефектиразвитие (напр. дефекти на невралната тръба). Това е неинвазивен метод (което означава, че в този случай не е необходимо да се поставя игла в матката), така че не представлява опасност за майката и детето.
Ултразвукови находки, свързани с фетален синдром на Даун
Ултразвуковото измерване на тилната транслуценция е изследвано самостоятелно и в комбинация с нови биохимични маркери като потенциално полезен скринингов тест за тризомия през първия триместър. Оценките са, че скринингът през първия триместър според възрастта на майката и измерването на тилната транслуценция може да осигури откриване на тризома 21. Честота от 63%, с 5% фалшиво положителен процент. По-нататъшни изследвания на клиничната полезност и надеждност на скрининга през първия триместър продължават.
Резултатът от скрининга не е диагноза, той е само оценка на вашия индивидуален риск. Скринингът може да открие около 90% от бременностите с хромозомни аномалии. Резултатите от изследването се представят като съотношение, което показва вероятността за наличие на патология въз основа на резултатите от тестовете, възрастта на майката и други параметри. Тази информация може да помогне да се реши дали са необходими инвазивни диагностични методи (амниоцентеза, кордоцентеза и др.).
Ако пациентката е имала бременност с тризомия 21 в миналото, рискът от рецидив при следваща бременност се увеличава с около 1% над изходния риск, определен от възрастта на майката. Диагнозата на транслокация на хромозома-21 при плод или новородено е показател за кариотипния анализ на двамата родители. Ако и двамата родители имат нормални кариотипове, рискът от рецидив е 2-3%. Ако единият родител носи балансирана транслокация, рискът от рецидив зависи от пола на родителя носител и специфичните хромозоми, които са слети.
Значение семейна историяСиндромът на Даун зависи от кариотипа на засегнатото лице. Ако пробанд има тризомия 21, шансът за бременност с тризомия 21 е минимално увеличен за членове на семейството, различни от родителите. Ако пробандът има транслокация на хромозома-21 или ако кариотипът е неизвестен, на членовете на семейството трябва да се предложи генетично консултиране и анализ на кариотипа.
Като се използва вътрематочна диагностикаплода, например биопсия на хорион, амниоцентеза, може да определи с повече от 99% сигурност дали детето има хромозомни аномалии. Такава диагностика помага да се идентифицират няколкостотин генетични заболявания чрез анализ на генетичната структура на клетките на плода или плацентата. При инвазивна диагностика обаче има малък риск от спонтанен аборт.
Амниоцентезата през втория триместър е най-широко използваната и безопасността на този метод продължава да се подобрява с напредването на техническия напредък. Устройството за хорионни въси дава възможност за диагностициране на първия триместър, когато плановият аборт носи най-нисък риск от заболеваемост на майката в сравнение с риска през втория и третия триместър. Ранната амниоцентеза предлага подобна полза, но степента на загуба на плода, свързана с тази техника, е по-висока, отколкото при хорионбиопсия.
Процедури за пренатална генетична диагностика
Анализът на кариотипа обикновено изисква седем до десет дни. Съвременни подходи към пренаталната диагностика. Оценката на риска от синдром на Даун започва с първото пренатално посещение. Когато се обсъждат методи за пренатален скрининг и диагностично изследване, трябва да се използва недиагностичен подход.
Хромозомните патологии не могат да бъдат "поправени" или излекувани. Ако детето е диагностицирано с такава диагноза, е възможно да се подготви за раждането на дете с определени проблеми в развитието или да прекрати бременността.
Какви са плюсовете и минусите на скрининга?
Предимството на скрининга е, че предоставя информация за вероятността детето да има хромозомни аномалии, но без риск от спонтанен аборт, свързан с инвазивна диагностика.
Информираното съгласие за изследване трябва да бъде документирано в картата на пациента. Трябва да се потърси консултация с медицински генетик или генетичен консултант, ако предишна бременност е била усложнена от хромозомна аномалия или ако е известно, че един от родителите има балансирана транслокация.
Жени, които ще бъдат насрочени за 35 или повече години, трябва да бъдат насрочени за хорионбиопсия или амниоцентеза през втория триместър. На тези пациенти може да бъде предложен скрининг на майчиния серум и ултразвукова оценка, преди да решат за амниоцентеза, при условие че са били уведомени за ограничената чувствителност на неинвазивното изследване.
Но скринингът има и недостатъци. Не винаги помага да се идентифицират всички случаи на патологии. Според резултата от скрининга детето може да има ниски рискове, но всъщност има патология. Това се нарича фалшиво отрицателен резултат и използването на инвазивна диагностика, която би разкрила проблема, дори няма да се обмисля в повечето от тези случаи.
На жени под 35 години трябва да се предложи скрининг на майчин серум от 15 до 18 гестационна седмица. Те трябва да бъдат посъветвани относно несъвършената чувствителност на скрининга на майчиния серум и възможността фалшиво положителен резултат да доведе до инвазивно изследване. Пациентите, които получават новини за необичайни резултати, често изпитват значително безпокойство. Тези пациенти могат да бъдат успокоени, като знаят, че вероятността от синдром на Даун е ниска, дори след положителен троен тест.
Трябва да се предложат ултразвук и амниоцентеза. Трябва да се обсъди рискът от загуба на ембрион от амниоцентеза. Ако диагностичното изследване разкрие фетална тризомия 21, родителите трябва да получат актуална, точна информация за синдрома на Даун и помощ при вземане на решение за курс на действие. Техните възможности включват продължаване на бременността и отглеждане на детето, продължаване на бременността и търсене на осиновяване за детето или прекъсване на бременността. Консултацията с генетичен консултант, медицински генетик или педиатър по развитието може да бъде полезна за справяне с проблемите на родителите и за улесняване на процеса на вземане на решения.
Обратно, едно дете може да има голяма вероятност да има хромозомни аномалии въз основа на резултатите от скрининга, докато детето е абсолютно здраво (фалшив положителен резултат). Такъв резултат може да доведе до незадължителни в този случай допълнителни проучванияи прекомерна загриженост за здравето на детето.
Да правите или да не правите скрининг?
Прожекцията не е задължителен преглед, но се препоръчва да се подложи на всички жени, независимо от възрастта и здравословното състояние, тъй като е известно, че около 80% от децата със синдром на Даун се раждат в обикновени семейства при жени под 35 години.
За повече информация относно скрининга се свържете с вашия гинеколог или се консултирайте с генетик. Но в крайна сметка дали да прави скрининг или не е личен избор на всяка жена.
Много жени се съгласяват на скрининг и след това решават въз основа на резултатите, че е необходима инвазивна диагностика. Някои жени искат да преминат направо към инвазивна диагностика (може да са изложени на висок риск от хромозомни аномалии или други аномалии, които не се откриват чрез скрининг, или просто искат да знаят колкото е възможно повече за състоянието на бебето си и са готови да живеят с малък риск от спонтанен аборт). Други жени избират да не правят прегледи или инвазивна диагностика.
Кога е необходим скрининг?
В зависимост от програмата, която използвам при изчисляване на рисковете (ASTRAIA, PRISCA, Life Cyscle и т.н.), тактиката за скрининг може леко да се различава.
Скрининг за първи триместърсе състои от биохимичен кръвен тест, както и ултразвуково изследване.
Биохимичен кръвен тест на първия триместър (т.нар. "двоен тест") определя нивото на два протеина в кръвта, които се произвеждат от плацентата - свободен бета-hCG и свързан с бременността плазмен протеин-А (свързан с бременността Плазмен протеин-A - PAPP-A). Анормалните нива на тези биохимични маркери са знак за аномалии в плода. Този анализ трябва да се направи в периода от 10-та до края на 13-та седмица от бременността.
Основният показател при ултразвуковия скрининг е дебелината на яката (TVP, синоними: зона на яка, цервикална гънка, нухална транслуценция (NT)). Пространството на яката е областта на гърба на врата на детето между кожата и меките тъкани. При деца с хромозомни аномалии повече течност има тенденция да се натрупва в нухалното пространство, отколкото при здрави деца, което води до увеличаване на тази област. Дебелината на яката трябва да се измери между 11-та и края на 13-та седмица. В допълнение към TVP, ултразвукът измерва и кокцигеално-париеталния размер (KTR), който уточнява гестационната възраст, носната кост и други параметри на плода.
Ултразвукът заедно с биохимичен кръвен тест е комбиниран скрининг на първия триместър. С помощта на този скрининг се откриват до 90% от децата с хромозомни аномалии. Първият скрининг се счита за по-точен.
Предимството на скрининга през първия триместър е възможността да научите за патологиите на детето в сравнително ранен етап от бременността. Ако резултатите от скрининга са с висок риск, тогава все още има време да се направи биопсия на хорионните въси, която обикновено се извършва между 11 седмици и 13 седмици и 6 дни, за да се установи със сигурност дали детето има хромозомни аномалии, докато гестационната възраст все още не е много голям.
Скрининг за втори триместърза предпочитане на 16-18 седмица от бременността. В допълнение към хромозомните аномалии, той открива и дефекти на невралната тръба. Включва биохимичен кръвен тест по три (троен тест) или четири (четворен тест) показателя (в зависимост от възможностите на лабораторията). При троен тест се определя нивото на човешки хорионгонадотропин (hCG, hCG), алфа-фетопротеин (AFP, AFP), неконюгиран естриол (uE3), а при четворен се добавя още един показател - инхибин А. Анормални стойности от тези вещества в кръвта показват вероятността плодът да има някакви аномалии. За скрининг през втория триместър ултразвуковите данни от първия скрининг се използват за изчисляване на рисковете.
Тъй като скринингът през първия триместър се счита за по-точен и има по-малко фалшиви положителни резултати, лекарите често не назначават втори скрининг, защото е по-малко чувствителен и не подобрява шансовете за откриване на аномалии в плода. През второто тримесечие е достатъчно да се вземе кръвен тест за един биохимичен маркер - AFP, който позволява да се открият дефекти на невралната тръба на плода. Ако според резултатите от първия скрининг детето има голяма вероятност да има хромозомни аномалии, тогава е необходимо да се подложи на инвазивна диагностика, за да се оцени състоянието на детето възможно най-рано, без да се чака вторият скрининг.
Следващата стъпка в оценката на състоянието на плода е ултразвук на 20-22 седмици и 30-32 седмици от бременността.
Как да разберем резултатите от скрининга?
Резултатите от скрининга трябва да бъдат представени като индивидуална оценка на риска. Изчислението се извършва с помощта на специални компютърни програми (например PRISCA, ASTRAIA и др.), Които вземат предвид данните от ултразвук, резултатите от биохимичен кръвен тест и индивидуални фактори (възраст, тегло, етническа принадлежност, брой на плода и др.). ). В програмата ASTRAIA при изчисляване на рисковете се вземат предвид допълнителни US параметри, което позволява да се увеличи откриването на патологии.
Интерпретацията на отделните биохимични параметри и съпоставянето им с нормите без изчисляване на рисковете няма смисъл.
Резултатите от скрининга показват съотношения, които отразяват шансовете на детето да има патологии. Риск 1 към 30 (1:30) означава, че от 30 жени с еднакъв резултат, една от тях ще има дете с хромозомни аномалии, а останалите 29 ще имат здрави деца. Риск 1 на 4000 означава, че от 4000 жени със същия резултат една ще има дете с патология, а 3999 жени ще имат здрави деца. Тоест, колкото по-голямо е второто число, толкова по-малък е рискът.
Също така скринингът може да покаже, че резултатът е под или над прага на прекъсване. Повечето тестове използват граничен праг от 1:250. Например резултат от 1:4000 ще се счита за нормален, тъй като рискът е по-малък от 1:250, т.е. под прага на прекъсване. А при резултат 1:30 рискът се счита за висок, защото е над граничния праг.
Нормалният резултат от скрининга не е гаранция, че детето няма хромозомна аномалия. Този резултат може само да подскаже, че проблемите са малко вероятни. От своя страна лошият резултат не означава наличието на патологии в детето, а само че патологията най-вероятно съществува. Всъщност повечето деца с лоши резултати от скрининга нямат никакви аномалии.
Гинеколог или генетик ще ви помогне да разберете резултатите от скрининга, както и да ви обясни необходимостта от инвазивна диагностика в случай на лош резултат. Необходимо е да претеглите плюсовете и минусите и да решите дали сте готови да отидете на инвазивна диагностика, при която има малък риск от спонтанен аборт, за да разберете за състоянието на вашето дете.
И накрая, имайте предвид, че нормалният резултат от скрининга не гарантира, че детето няма да има проблеми. Скринингите са предназначени да откриват само няколко често срещани хромозомни аномалии и дефекти на невралната тръба. Дете с нормален резултат все още може да има някакъв друг генетичен проблем или вроден дефект. Освен това нормалният резултат не гарантира, че мозъкът на детето ще функционира нормално и не изключва разстройства като аутизъм.
