Hypotonie- Dies ist ein signifikanter Abfall des Blutdrucks unter das für diesen Patienten übliche Niveau. Hypotonie kann aufgrund von Verletzungen der myokardialen Kontraktilität, reduzierter Vorlast (CVP) oder Nachlast (OPS) des linken Ventrikels auftreten.

Kontraktilität

Alle Inhalationsanästhetika (Halothan, Enfluran, Isofluran) sind Kardiodepressiva. Opioide wirken nur in hohen Dosen kardiopressiv (zentrale Analgesie);

Die meisten Medikamente, die zur Therapie (IHD, Arrhythmien) verwendet werden, sind Kardiodepressiva;

außerdem können Kontraktilitätsstörungen einhergehen mit Myokardinfarkt, Hypothermie (Körpertemperatur unter 33 °C), Hypokalzämie, Azidose oder Alkalose, Reizung des Vagusnervs (z toxische Wirkung einer großen Dosis von Lokalanästhetika.

Reduzierung der Vorspannung(unzureichender venöser Rückfluss)

· Hypovolämie kann das Ergebnis von Blutverlust, unzureichendem Ersatz intraoperativer Flüssigkeitsverluste, Polyurie, Nebenniereninsuffizienz sein;

kompression der Hohlvenen - infolge von Krankheiten, Manipulationen von Chirurgen oder Schwangerschaft;

Eine Erhöhung der Kapazität des Venenbetts - aufgrund einer sympathischen Blockade (Regionalanästhesie), der Wirkung von Medikamenten (Nitroglycerin, Barbiturate, Propofol);

Erhöhter Druck im rechten Vorhof - Beatmung mit großen Volumina mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP, PEEP) oder als Folge einer Reihe von Krankheiten: Schädigung des Herzklappenapparates, pulmonale Hypertonie, Pneumothorax, Herztamponade.

Reduzierung der Nachlast

Isofluran, in geringerem Maße Halothan und Enfluran, reduzieren OPS;

Opiate haben praktisch keine Wirkung auf OPS, mit Ausnahme von Morphin, das aufgrund seiner histaminogenen Wirkung OPS reduzieren kann;

Hohe Dosen von Benzodiazepinen, insbesondere wenn sie zusammen mit Opiaten eingenommen werden, können eine signifikante Abnahme von OPS verursachen;

Kann als integraler Bestandteil des Symptomenkomplexes bei allergischem Schock auftreten;

septischer Schock wird oft von Hypotonie begleitet;

kann aus einer sympathischen Blockade während einer Epidural- oder Spinalanästhesie resultieren;

· „Tourniquet-Schock“ – Revaskularisation von Körperteilen nach Entfernung des Tourniquets aus dem Hauptarteriengefäß kann zum Auswaschen biologisch aktiver Substanzen – Vasodilatatoren – ins Blut führen;

viele Medikamente verursachen eine Abnahme von OPS: Vasodilatatoren (Nitroprussid, Nitroglycerin); a-Blocker (Droperidol); Arzneimittel, die die Hyperproduktion von Histamin fördern (Tubarin); Ganglienblocker (Pentamin); Clonidin; Kalziumkanalblocker (Nifedipin).

Arrhythmien

Tachysystole führt zu Hypotonie - aufgrund einer Verkürzung der Zeit der diastolischen Füllung der Ventrikel;

· Vorhofflimmern und -flattern, Junctional-Rhythmus kann zur Entwicklung von Hypotonie führen - aufgrund des Fehlens von "atrialem Boost" - Blut gelangt in die Ventrikel als Folge einer rechtzeitigen atrialen Kontraktion. Die atriale Zulage beträgt bis zu 30 % des enddiastolischen Ventrikelvolumens;

· Bradyarrhythmien – können zur Entwicklung einer Hypotonie führen, wenn die Vorlast nicht ausreicht, um dies durch Erhöhung des Schlagvolumens zu kompensieren.

Behandlung sollte darauf abzielen, die Ursache zu beheben, die zur Entwicklung der Hypotonie geführt hat, und kann Folgendes umfassen:

Ø Abnahme der Anästhesietiefe;

Ø Volumenauffüllung;

Ø Verwendung von Vasopressoren;

Ø Beseitigung der Ursache des Pneumothorax, Senkung des PEEP etc.;

Ø Behandlung von Arrhythmie und myokardialer Ischämie;

Ø die Verwendung von Atropin (oder seinen Derivaten) zur Verhinderung von Vagusreflexen oder eines Schrittmachers bei Bradykardie oder intrakardialer Blockade.

Hypertonie. Die Ursache einer intraoperativen Hypertonie kann sein:

Freisetzung von Katecholaminen - als Folge unzureichender Anästhesietiefe (insbesondere während der Trachealintubation, Sternotomie, Laparotomie und anderer traumatischer Stadien der Operation), Hypoxie, Hyperkapnie, Schmerzen während der Regionalanästhesie, längeres Stehen von Tourniquets;

Komorbiditäten - Bluthochdruck;

erhöhter Hirndruck;

Abklemmen der Aorta;

Bluthochdruck durch plötzliches Absetzen von Antihypertensiva (Clofelina, B-Blocker usw.);

Bluthochdruck - aufgrund der gleichzeitigen Ernennung von inkompatiblen Medikamenten wie Antidepressiva oder Monoaminoxidase-Hemmern gleichzeitig mit Ephedrin;

Hypervolämie.

Behandlung besteht darin, die Ursache zu beseitigen, die zur Entwicklung von Bluthochdruck geführt hat, und kann Folgendes umfassen:

Ø Korrektur der IVL-Parameter;

Ø Vertiefung der Anästhesie;

Ø medikamentöse Therapie:

Ø Ernennung von B-Antagonisten, zum Beispiel Propranolol (Obzidan) - 0,5-1 mg IV;

Ø Verabreichung von Vasodilatatoren, zum Beispiel:

Ø Nitroglycerin - in Form einer intravenösen Infusion mit einer Anfangsrate von 20 mcg / min und einer allmählichen Erhöhung der Dosis, bis die erwartete Wirkung eintritt;

Ø Na-Nitroprussid mit einer Anfangsrate von 20 mcg / min und einer allmählichen Erhöhung der Dosis, bis die erwartete Wirkung eintritt;

Ø Tropafen in einer Dosis von 1 mg / min mit einer allmählichen Erhöhung der Dosis, bis die erwartete Wirkung eintritt;

Hyperkapnie

Unzureichende Belüftung

Atemdepression durch Medikamente, Barbiturate, Benzodiazepine, verdampfende Anästhetika (bei Spontanatmung).

· Verletzung der neuromuskulären Leitung kann während hoher Spinal- oder Epiduralanästhesie, unzureichender Decurarisation (mit Spontanatmung) auftreten.

· Falsch gewählte Beatmungsparameter.

Hoher Atemwegswiderstand aufgrund von Bronchospasmus oder reduzierter pulmonaler Compliance.

Obstruktion der oberen Atemwege, Herzinsuffizienz, Hämo-, Hydro-, Pneumothorax.

· Rezirkulation von CO 2 im Kreislauf durch Erschöpfung der Adsorberressource, Ausfall der Einatem- oder Ausatemventile, unzureichende Zufuhr eines "frischen" Gas-Narkose-Gemisches.

ZNS-Pathologie (Tumor, Ischämie, Ödem) kann zu einer ineffektiven Beatmung führen.

Erhöhung der Bildung von CO 2 tritt auf, wenn Kohlendioxid von außen eindringt (Aufnahme aus der Bauchhöhle bei laparoskopischen Operationen), vollständige parenterale Ernährung, erhöhter Stoffwechsel (maligne Hyperthermie) und schwere Verletzungen des Säure-Basen-Zustands.

Behandlung

Ø bei zentraler Atemdepression nach Prämedikation können verschiedene Hilfestellungen erforderlich sein: vom Versuch, den Patienten „aufzuwirbeln“, bis zur Hilfsbeatmung mit einem Ambu-Beutel über eine Maske oder einen Endotrachealtubus;

Ø unzureichende Belüftung während der mechanischen Beatmung - Korrektur der Parameter;

Ø bei Spontanatmung - eine Abnahme der Konzentration flüchtiger Anästhetika oder eine Abnahme der Dosis intravenöser Medikamente;

Ø erhöhter Widerstand in den Atemwegen - Bronchialasthma, ein Fremdkörper oder eine Reizung der Trachealschleimhaut mit einem Endotrachealtubus können zur Entwicklung von Bronchospasmen führen. Notwendig:

Stellen Sie sicher, dass sich der Endotrachealtubus in der richtigen Position befindet.

Entfernen Sie Fremdkörper, Blut, Eiter, Flüssigkeit und führen Sie eine vollständige Sanierung des Tracheobronchialbaums durch;

Inhalation von Sympathomimetika (Izadrin) oder Gabe von Prednisolon, Aminophyllin etc.

Ø Beim Rezirkulieren von CO 2 im Kreislauf muss sichergestellt werden, dass das Anästhesiegerät und das Atemkreislaufsystem ordnungsgemäß funktionieren

Ø Bei einer Zunahme der CO 2 -Produktion ist es notwendig, Folgendes zu diagnostizieren und zu behandeln:

maligne Hyperthermie;

Sepsis - die Einführung von Antibiotika und eine Erhöhung der Atemfrequenz;

Entfernung des Tourniquets aus der Aorta usw. - eine vorübergehende Erhöhung der Beatmungsparameter erforderlich ist.

Unterkühlung - ein häufiges Problem der intraoperativen Phase, insbesondere bei langwierigen und traumatischen Eingriffen. Wärmeverluste treten an der Hautoberfläche auf (bis zu 60 % der Gesamtverluste), bei der Atmung (bis zu 20 %) (abhängig von der relativen Feuchtigkeit des eingeatmeten Gases); durch Kontakt mit kälteren Gegenständen; durch Konvektion und hängen vom Betrieb der Klimaanlage im OP-Saal ab: Je öfter die Luft im OP-Saal gewechselt wird, desto größer der Verlust. Einige Medikamente, die während der Anästhesie verwendet werden, erhöhen den Wärmeverlust: flüchtige Anästhetika (aufgrund des verbesserten peripheren Blutflusses); Medikamente und Droperidol (aufgrund der hemmenden Wirkung auf das thermoregulatorische Zentrum).

intraoperativ Hypothermie ist gefährlich, weil:

• verursacht eine Erhöhung des gesamten peripheren Widerstands, Myokarddepression, das Auftreten von Arrhythmien;
• verursacht eine Erhöhung des allgemeinen Lungenwiderstands und hemmt den Mechanismus der schützenden aktiven Vasokonstriktion;
• erhöht die Blutviskosität, verursacht eine Verschiebung der Dissoziationskurve von Oxyhämoglobin nach links;
• reduziert den zerebralen Blutfluss, erhöht den Widerstand in den Arterien des Gehirns, reduziert MAC, ermöglicht Ihnen aber gleichzeitig, die Zeit der Intensivpflege und Wiederbelebung bei schweren Komplikationen leicht zu verlängern;
• eine Abnahme der Organdurchblutung in Leber und Nieren führt zu einer Abnahme der Ausscheidungsrate von zur Anästhesie verwendeten Arzneimitteln und verringert somit deren Verbrauch;
• Zittern kann die Wärmeproduktion um 100-300 % steigern. Gleichzeitig steigt der Sauerstoffverbrauch um 400-500 %, die CO 2 -Bildung nimmt ebenfalls zu;
• führt zu Oligurie aufgrund einer Abnahme der Organdurchblutung in den Nieren.

Vorbeugung und Behandlung von Hypothermie

Ø Aufrechterhaltung der Komforttemperatur im Operationssaal (nicht niedriger als 21°С);

Ø medizinische Lösungen und Blut sollten nur nach Vorwärmung transfundiert werden;

Ø Erwärmung des Patienten (Wasser- oder Elektromatratze, Heizkissen usw.);

Ø die Verwendung von Luftbefeuchtern, vorzugsweise Trockenluftbefeuchtern, kombiniert mit einem Bakterienfilter;

Ø Einsatz von halbgeschlossenem Kreislauf und Low-Flow-Technik.

Hyperthermie

Ein Zustand, in dem die Temperatur um mehr als 2 °C pro Stunde ansteigt. Ausnahmsweise kann es an zu sorgfältigen Versuchen liegen, den Patienten im Operationssaal zu erwärmen. Hyperthermie und die damit einhergehende Steigerung der Stoffwechselrate wiederum führen zu einem Anstieg des Sauerstoffverbrauchs, der Myokardarbeit, der metabolischen Azidose und der kompensatorischen Hyperventilation. Die beobachtete Vasoplegie führt zu einer relativen Hypovolämie und einem verminderten venösen Rückfluss. Bei Temperaturen über 42 °C kann es zu einer Schädigung des Zentralnervensystems kommen.

Die Gründe:

maligne Hyperthermie;

Erhöhte Stoffwechselrate - charakteristisch für Sepsis, Infektionskrankheiten, Thyreotoxikose, Phäochromozytom und kann das Ergebnis einer Reaktion auf Infusionslösungen sein;

Schädigung des im Hypothalamus gelegenen Thermoregulationszentrums mit Ödem, Trauma, Tumor, Hirnabszess;

Hyperthermisches Syndrom durch Blockade des Thermoregulationszentrums mit Neuroleptika (Droperidol) ist äußerst selten;

Sympathomimetische Therapie.

Maligne Hyperthermie (MH)

Maligne Hyperthermie ist eine Idiosynkrasie, die mit einer Häufigkeit von 1 von 15.000 Kinderanästhetika und 1 von 50.000 Erwachsenenanästhetika auftritt, mit einer Sterblichkeitsrate von etwa 10 %. Die Vererbung erfolgt autosomal-dominant mit unterschiedlicher Penetranz, so dass 50 % der Kinder von MH-verdächtigen Eltern gefährdet sind.

Die maligne Hyperthermie ist ein hypermetabolisches Syndrom, das aufgrund einer Verletzung der Wiederaufnahme von Calciumionen durch das sarkoplasmatische Retikulum auftritt, die für das Ende der Muskelkontraktion erforderlich ist. Die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt.

Medikamente, die MH auslösen: flüchtige (halogenhaltige) Anästhetika, Succinylcholin. Umstritten (unzureichende Datenlage) bzgl.: d-Tubocurarin, Ketamin (Wirkung auf den Kreislauf ahmt MH nach).

MH-Diagnosetests: Obwohl viele Tests vorgeschlagen wurden, bleibt der Halothan-Koffein-Kontrakturtest Standard. Eine Skelettmuskelbiopsie (normalerweise M.vastus lateralis) wird in eine Lösung gegeben, die 1-3% Halothan und Koffein oder nur eines der Medikamente enthält.

Klinik. Rigidität m.masseter kann nach der Ernennung von CX auftreten, insbesondere bei Kindern, die sich einer Operation zur Korrektur von Strabismus unterziehen. Dieser Effekt wird als Vorüberwachung von MH betrachtet. Manifestation von ZG:

Hyperkarbie (spiegelt den Hypermetabolismus wider und ist für viele der Symptome der Stimulation des sympathischen ungleichen s/s verantwortlich).

Tachykardie.

Tachypnoe.

Temperaturanstieg (um 1-2 ° alle 5 Minuten)

Hypertonie.

· Herzrhythmus.

Azidose.

· Hypoxämie.

Hyperkaliämie.

Steifigkeit der Skelettmuskulatur.

Myoglobinurie

Auch bei erfolgreicher Behandlung besteht das Risiko einer myoglobinurischen Niereninsuffizienz und DIC. Die Kreatinphosphokinase kann in den ersten 12-24 Stunden 20.000 IE überschreiten. Eine erneute Verschlechterung der Symptome kann in den ersten 24-36 Stunden auftreten.

Behandlung

Ø Sofortige Einstellung der Narkosemittelzufuhr, die Operation muss schnellstmöglich abgeschlossen werden. Das Anästhesiegerät muss gewechselt werden.

Ø Einführung von Dantrolen mit einer Anfangsdosis von 2,5 mg/kg i.v. und bis zu 10 mg/kg insgesamt. Dantrolen ist das einzige Medikament, von dem bekannt ist, dass es die Freisetzung von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum hemmt. Jede Dantrolen-Ampulle enthält 20 mg Dantrolen und 3 g Mannitol zum Verdünnen in 60 ml Wasser für Injektionszwecke.

Ø Symptomatische Therapie, Bekämpfung von Hyperthermie, Azidose, Arrhythmie, Oligurie usw.

Zu den wichtigsten intraoperativen Komplikationen gehören Blutungen und Organschäden.

Blutung

Die Verhinderung von Blutungen auf dem Operationstisch ist wie folgt:

Gute Kenntnisse der topographischen Anatomie im Bereich Intervention.

Ausreichender Zugang, um unter Sichtkontrolle zu arbeiten.

Operation in einer „trockenen Wunde“ (sorgfältiges Trocknen während des Eingriffs, Stoppen minimaler Blutungen, was das Erkennen von Formationen in der Wunde erschwert).

Die Verwendung geeigneter Methoden zur Blutstillung (bei für das Auge sichtbaren Gefäßen sind mechanische Methoden zum Stoppen von Blutungen vorzuziehen - Ligatur und Nähen).

Organverletzung – Um eine intraoperative Organverletzung zu verhindern, sollten die gleichen Grundsätze wie bei der Verhinderung von Blutungen befolgt werden. Außerdem ist eine sorgsame, schonende Haltung gegenüber den Geweben notwendig.

Es ist wichtig, Schäden am OP-Tisch zu erkennen und adäquat zu beseitigen. Die gefährlichsten Verletzungen werden während der Operation nicht erkannt.

Intraoperative Prävention von infektiösen Komplikationen

Die Prävention infektiöser postoperativer Komplikationen erfolgt hauptsächlich auf dem Operationstisch. Neben der strengsten Einhaltung der Asepsis müssen die folgenden Regeln beachtet werden.

Zuverlässige Blutstillung - Mit der Ansammlung auch nur geringer Blutmengen in der Wundhöhle steigt die Häufigkeit postoperativer Komplikationen, was mit der schnellen Vermehrung von Mikroorganismen in einem guten Nährmedium einhergeht.

Angemessene Drainage – Die Ansammlung von Flüssigkeit in der Operationswunde erhöht das Risiko infektiöser Komplikationen erheblich.

Sorgfältiger Umgang mit Geweben - Das Zusammendrücken von Geweben mit Instrumenten, ihre übermäßige Dehnung und Risse führen zur Bildung einer großen Anzahl von nekrotischen Geweben in der Wunde, die als Substrat für die Entwicklung einer Infektion dienen.

Instrumentenwechsel und Händereinigung nach Infektionsstadien - Diese Maßnahme dient der Kontakt- und Implantatinfektionsprävention. Es wird nach Abschluss des Kontakts mit der Haut, dem Nähen der Hohlräume und dem Abschluss der mit dem Öffnen des Lumens der inneren Organe verbundenen Phasen durchgeführt.

Begrenzung des pathologischen Fokus und Ableitung von Exsudat - Ein Teil der Operationen beinhaltet den Kontakt mit einem infizierten Organ, einem pathologischen Fokus. Es ist notwendig, den Kontakt mit anderen Geweben damit zu begrenzen. Dazu wird beispielsweise der entzündete Blinddarm in eine Serviette gewickelt. Der Anus wird bei Rektumexstirpation vorläufig mit einer Tabaksbeutelnaht vernäht. Bei der Bildung interintestinaler Anastomosen wird vor dem Öffnen des inneren Lumens die freie Bauchhöhle sorgfältig mit Servietten begrenzt. Die aktive Vakuumabsaugung wird verwendet, um eitriges Exsudat oder aus dem Lumen innerer Organe fließende Inhalte zu entfernen.

Neben pathologischen Herden begrenzen sie zwangsläufig die Haut, da sie trotz wiederholter Verarbeitung zu einer Quelle von Mikroflora werden kann.

Behandlung der Wunde während der Operation mit antiseptischen Lösungen - In einigen Fällen wird die Schleimhaut mit Antiseptika behandelt, bei Vorhandensein von Exsudat wird die Bauchhöhle mit einer Nitrofurallösung gewaschen, die Wunden werden vor dem Nähen mit Povidon-Jod behandelt .

Antibiotikaprophylaxe - Um das Risiko infektiöser postoperativer Komplikationen zu verringern, ist es notwendig, dass während der Operation im Blutplasma des Patienten eine bakterizide Konzentration des Antibiotikums vorhanden ist. Die weitere Verabreichung des Antibiotikums in der Zukunft hängt vom Grad der Infektion ab.

Das chirurgische Trauma der Harn- und Geschlechtsorgane während der Geburt und Entbindung sowie bei chirurgischen Eingriffen an den Urogenitalorganen bleibt relevant.

Die Verletzung wird mit verschiedenen Werkzeugen angelegt - Skalpell, Schere, Geburtszange, Kranioklasten usw.

Der Prozentsatz chirurgischer Verletzungen der Harnorgane in der geburtshilflichen und gynäkologischen Praxis liegt laut D. V. Kahn (1986) zwischen 0,5 und 10.

Ursachen urologischer Komplikationen in der geburtshilflichen Praxis:

1. unzureichendes urologisches Wissen bei Geburtshelfern;
2. unzureichende Qualifikation der Ärzte.

1. die falsche Präsentation des Fötus vorzeitig erkennen und beseitigen;
2. späte Diagnose des Vorhandenseins eines großen Fötus;
3. die geburtshilfliche Vorgeschichte unterschätzen;
4. schlechte Kontrolle der regelmäßigen Blasenentleerung;
5. eine Verzögerung der Wehen oder das Anlegen einer Zange bei unvollständiger Muttermunddilatation ermöglichen.

Nicht alle Vorsichtsmaßnahmen werden von einem Geburtshelfer-Gynäkologen getroffen, um Verletzungen der Harnorgane zu vermeiden. Katheterisiert zu prophylaktischen Zwecken selten die Harnleiter, selbst bei offensichtlich schwierigen Operationen.

Traumatische Faktoren in Geburtshilfe und Urologie:

1. kompression der Harnorgane mit einer Klemme;
2. Blitzen der Urogenitalorgane mit einer Ligatur;
3. Scalping, Denervation, Dissektion der Wand des Urogenitalorgans oder deren vollständige Entfernung.

Wenn intraoperative Verletzungen des Harnsystems nicht bemerkt werden, entwickeln sich urologische Komplikationen: Harnphlegmone, Peritonitis, akutes Nierenversagen, Urogenitalfisteln, die eine komplexe Korrektur erfordern.

Die größte Bedrohung für das Harnsystem bei Entbindungsoperationen ist das Auferlegen von Geburtszangen und Embryotomie. Seltener werden die Harnorgane durch einen Kaiserschnitt geschädigt.

Verletzung der Harnröhre. Die Harnröhre wird in der Regel bei verschiedenen Entbindungsoperationen verletzt, hauptsächlich jedoch bei der Verwendung von Geburtszangen und der Vakuumextraktion des Fötus.

In der gynäkologischen Praxis wird eine Schädigung der Harnröhre festgestellt:

1. bei der Entfernung von paravaginalen Zysten, die sich im vorderen Fornix der Vagina befinden;
2. während der Entfernung von Myomen der Vagina
3. nach vorderer Kolpotomie bei eitrigen Prozessen im paravesikalen oder parauterinen Raum;
4. mit plastischer Chirurgie für den Vorfall der Vaginawände und den Vorfall der Gebärmutter;
5. beim Entfernen von Divertikeln der Harnröhre.

Blasenverletzung. Risikofaktoren für Blasenverletzungen bei geburtshilflich-gynäkologischen und urologischen Operationen:

1) Merkmale der intrapelvinen topografischen und anatomischen Beziehungen bei angeborenen Anomalien und nach entzündlichen oder dystrophischen Prozessen;

2) technische Schwierigkeiten bei der Entfernung einer großen Menge Beckengewebe mit Lymphknoten während Operationen bei bösartigen Tumoren der Gebärmutter oder anderer Harnorgane.

Die Bedingungen für das Auftreten von intraoperativen und intrapartalen Verletzungen der Blase sind vielfältig.

Hämatome, die auftreten, wenn die Operationstechnik verletzt wird, keine gründliche Blutstillung mit Flashing und Ligatur von Gefäßen durchgeführt wird, beziehen sich auch auf die Komplikation von Querschnitten.

Bei geburtshilflich-gynäkologischen und urologischen Operationen, insbesondere bei deren dringender Durchführung, kommt es manchmal zu Schäden an Dünn- und Dickdarm, großen Nervenstämmen und Gefäßautobahnen mit starken Blutungen.

Massive Blutungen aus den Gefäßen des kleinen Beckens und Parametrien treten auch während der Geburt auf, wenn der Uterus reißt und in das untere Segment und die Vagina übergeht.

Nach dem Auftreten von Blutungen während einer Operation oder Geburt aus beschädigten Gefäßen des kleinen Beckens wird manchmal aufgrund äußerster Notwendigkeit die A. iliaca interna abgebunden, um das Leben des Patienten oder des Patienten zu retten (Kulakov V.I. et al., 1990) mit den oberflächlichen Blasenarterien, was zu einer Verletzung des Trophismus der Blase und zur Bildung einer postoperativen vesiko-vaginalen Fistel führt.

allgemeine Beschreibung der Arbeit

Relevanz des Problems
Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gibt es derzeit 50 Millionen blinde Menschen auf der Welt, davon sind 2 Millionen (4 %) Kinder (Gilbert C., 2012). Der Unterhalt eines behinderten Kindes erfordert enorme finanzielle Kosten für Staat und Familie. Eine Sehbehinderung verringert die Lebensqualität eines Kindes und führt letztendlich zu sozialer Isolation.

Daher gehören die Prävention von Kinderblindheit und die Beseitigung von entfernbaren Sehstörungen zu den wichtigsten medizinischen und sozialen Problemen des Staates und der Gesellschaft (Neroev V.V., 2009, 2011, 2013; Sidelnikova V.M., Antonov A.G., 2006).

Frühgeborene mit niedrigem GV und ELBMT, deren Zahl von Jahr zu Jahr weiter zunimmt, sind eine Gruppe mit hohem Risiko, schwere Formen von ROP zu entwickeln und anschließend das Kontingent von Sehbehinderten wieder aufzufüllen, wie die weltweite Erfahrung zeigt. Laut der randomisierten Studie CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity) beträgt die ROP-Häufigkeit bei Kindern mit einem Körpergewicht von 1500 g oder weniger etwa 50 %, bei Kindern mit einem Körpergewicht von weniger als 1250 g - 65,8 % und bei Kindern mit ELBW - 82 % (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). In 10-16% der Fälle wird der Prozess schwerwiegend und kann ohne rechtzeitige Behandlung zur Entwicklung einer Traktionsablösung der Netzhaut und zu einem irreversiblen Sehverlust führen (Korotkikh S.A., Stepanova E.A., Kulakova M.V., 2007; Tereshchenko, A V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., 2008; Sidorenko E.I., Astasheva I.B., 2010; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. et al., 2009; Repka M.X., Tung B., Good W.V. et al Al., 2006).

Derzeit dominieren Blindheit und Sehbehinderung aufgrund von ROP in der Struktur der Ursachen von Sehbehinderungen seit der Kindheit, sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern, trotz aller Errungenschaften der Wissenschaft und der praktischen Medizin (Libman E.S., 2008; Neroev V.V., Katargina L.A ., 2008; Katargina L.A., 2013; Saydasheva E.I., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).

Eine wichtige Errungenschaft des letzten Jahrzehnts ist die Weiterentwicklung vitreoretinaler Operationsmethoden zur Behandlung fortgeschrittener Stadien der ROP. Die technische Unterstützung mikroinvasiver, geringtraumatischer Eingriffe hat die Möglichkeiten der Chirurgie bei Traktions-Netzhautablösungen im Zusammenhang mit ROP erheblich erweitert (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006; Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008; Kychenthal A., Dorta P., 2008 ; Shah P. K., 2009; Wei-Chi W., 2011). In der Russischen Föderation haben jedoch nur wenige Kliniken Erfahrung mit vitreoretinalen chirurgischen Eingriffen in den späten Stadien der ROP, es gibt nur wenige Veröffentlichungen einheimischer Forscher zu diesem Thema (Sidorenko E.I., 2001; Diskalenko O.V., Brzhesky V.V., 2005; Tereshchenko A. V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S., 2007; Korotkikh S.A., Karyakin M.A., 2013; Katargina L.A., Kogoleva L.V., Denisova E.V., 2013). Sie widmen sich hauptsächlich der anatomischen Wirksamkeit der Behandlung, ohne die funktionellen Ergebnisse zu bewerten.

Das Problem, die Möglichkeit zu erkennen, akzeptable funktionelle Ergebnisse bei Patienten mit ROP zu gewährleisten, ist eines der praktisch bedeutsamsten für die Lebensqualität von Kindern und später Erwachsenen (Katargina L.A., 2011). In diesem Zusammenhang ist eine Studie zur Verbesserung der chirurgischen Behandlung fortgeschrittener Stadien der ROP – 4B und 5 dauerhaft aktuell und relevant.
Der Grad der Entwicklung des Forschungsthemas
Grundlage der Dissertation ist die Forschung ausländischer und inländischer Augenärzte (Astasheva I.B., Bely Yu.A., Diskolenko O.V., Katargina L.A., Kogoleva L.V., Korotkikh S.A., Neroev V.V., Saydasheva E.I., Sidorenko E.I., Fomina N.V., Machemer R. , Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. und andere). Ihre Arbeiten befassten sich ausführlich mit Fragen der Pathogenese und Diagnose der Krankheit, der Vielfalt der klinischen Formen von ROP, der Laserbehandlung in der aktiven Phase in frühen Stadien.

Gleichzeitig widmet sich eine kleine Anzahl von Studien der Problematik der chirurgischen Behandlung fortgeschrittener Stadien der ROP mittels vitreoretinaler Chirurgie. Grundsätzlich wurde das anatomische Ergebnis des chirurgischen Eingriffs in den Werken untersucht. Gleichzeitig gibt es praktisch keine detaillierten Entwicklungen der Operationstechnik, des optimalen Zeitpunkts ihrer Durchführung sowie Komplikationen und Maßnahmen zu deren Prävention.

Die Frage der funktionellen Ergebnisse der Behandlung von späten Stadien der ROP, sowohl in den frühen Stadien der Beobachtung als auch in der Langzeitperiode, wurde nicht vollständig untersucht. Auch gibt es in der Literatur keine Daten über die Taktik der Durchführung der Rehabilitationsphase und dementsprechend über die Möglichkeiten zur Verbesserung der Sehfunktionen dank des rationellen Einsatzes speziell dafür entwickelter Maßnahmen.
Zielsetzung
Zweck der Arbeit: Optimierung der chirurgischen Versorgung und der Zeit der postoperativen Rehabilitation für Kinder mit 4B- und 5-Stadien der Frühgeborenen-Retinopathie.
Forschungsschwerpunkte
1. Bestimmen Sie die Taktik der vitreoretinalen Chirurgie bei Traktions-Netzhautablösung in Verbindung mit ROP.

2. Legen Sie den Zeitpunkt des primären und abgestuften chirurgischen Eingriffs in den Stadien 4B und 5 der ROP fest und berücksichtigen Sie dabei die altersbedingten Merkmale der Entwicklung des visuell-sensorischen Apparats bei kleinen Kindern.

3. Analysieren Sie die anatomischen Ergebnisse der chirurgischen Behandlung, identifizieren Sie die Ursachen von Komplikationen und entwickeln Sie vorbeugende Maßnahmen.

4. Bewertung der funktionellen Ergebnisse der chirurgischen Behandlung, Faktoren

Sie zu beeinflussen und Rehabilitationstaktiken in der postoperativen Phase zu entwickeln.
Wissenschaftliche Neuheit der Forschung
Unter Berücksichtigung der anatomischen Konfiguration der Netzhautablösung wurde eine grundlegend neue Operationstechnik für die Stadien 4B und 5 der ROP entwickelt, die aufgrund ihrer maximalen Passform vielversprechende Ergebnisse ermöglicht.

Unter Berücksichtigung der charakteristischen Merkmale des Verlaufs der ROP und der Entwicklung der Sinnesorgane bei Kleinkindern wurden der optimale Zeitpunkt der gestuften chirurgischen Behandlung und deren Umfang ermittelt und begründet.

Die Struktur intraoperativer und postoperativer Komplikationen wurde untersucht und mögliche Wege zu ihrer Prävention aufgezeigt.

Neue Modelle mikrochirurgischer Instrumente und ein Verfahren zur Entfernung epiretinaler Narbenstrukturen wurden entwickelt und in die Praxis umgesetzt.

Eine Analyse der funktionellen Ergebnisse der chirurgischen Behandlung in einer großen Gruppe von Kindern (n = 210) wurde mit einer speziell entwickelten Technik durchgeführt.

Die Möglichkeiten zur Steigerung der Sehfunktionen wurden anhand der Auswertung der Ergebnisse der Langzeitbeobachtung ermittelt.

Die Merkmale der anatomischen Konfiguration der Netzhautfalten im Stadium 4B ROP wurden untersucht.
Theoretische und praktische Bedeutung der Forschung
Es wurde festgestellt, dass die entwickelte Technik des chirurgischen Eingriffs, die gemäß der vorgeschlagenen Taktik (Termine, Umfang und Häufigkeit der Operationen) durchgeführt wird, die Ergebnisse der Behandlung von ROP im Stadium 4B-5, die zuvor als therapiefern angesehen wurden, erheblich verbessert .

Die vorgeschlagene Methode zur Analyse der funktionellen Behandlungsergebnisse ermöglicht eine objektive Beurteilung der Sehfunktionen von Kleinkindern.

Die Umsetzung der in der Dissertationsforschung entwickelten Bestimmungen trägt auch zur Verbesserung der ophthalmochirurgischen Versorgung in der Russischen Föderation für Kinder mit ROP-Stadien 4B-5, zur Verringerung der Sehbehinderung im frühen Alter und zur Verringerung der Materialkosten bei der Staat und Familie für die Rehabilitation blinder und sehbehinderter Kinder.
Methodik und Forschungsmethoden
Methodische Grundlage der Dissertationsarbeit war die konsequente Anwendung der Methoden der wissenschaftlichen Erkenntnis. Die Arbeit wurde im Design einer vergleichenden offenen Studie mit klinischen, instrumentellen, analytischen und statistischen Methoden durchgeführt.
Grad der Zuverlässigkeit und Bestätigung der Ergebnisse
Der Grad der Zuverlässigkeit der Ergebnisse der Studie wird durch eine ausreichende und repräsentative Stichprobengröße der Studie bestimmt. Die Methoden der statistischen Aufbereitung der gewonnenen Ergebnisse sind den gestellten Aufgaben angemessen. Die formulierten Schlussfolgerungen, Bestimmungen und praktischen Empfehlungen sind begründet und folgen logisch aus einer mehrstufigen Analyse einer großen Stichprobe von untersuchten Patienten und den Ergebnissen der Studie.

Die Zuverlässigkeit der Arbeit wird durch die Veröffentlichung ihrer Ergebnisse in von Experten begutachteten wissenschaftlichen Publikationen bestätigt. Zum Thema der Dissertation wurden 20 wissenschaftliche Arbeiten veröffentlicht, darunter 5 - im Ausland, 3 - in Zeitschriften, die in der Liste der Höheren Bescheinigungskommission des Ministeriums für Bildung und Wissenschaft der Russischen Föderation enthalten sind. Die Hauptbestimmungen der Dissertation wurden wiederholt in Plenarsitzungen und Sitzungen der Kinderabteilung der St. Petersburger Wissenschaftlichen Medizinischen Gesellschaft der Augenärzte (2005, 2006, 2007) vorgestellt und diskutiert; 15. Kongress der European Ophthalmological Association (SOE) (Berlin, 2005; Wien, 2007); 103. Kongress der Deutschen Wissenschaftlichen Gesellschaft der Augenärzte (DOG) (Berlin, 2005); Wissenschaftliche Jubiläumskonferenz „Moderne Probleme der pädiatrischen Augenheilkunde“ (St. Petersburg, 2005), die dem 70. Jahrestag der Gründung der ersten russischen Abteilung für pädiatrische Augenheilkunde gewidmet ist; XV. Weltkongress der Augenärzte (San Paolo, 2006); IV Internationale wissenschaftliche und praktische Konferenz "Proliferatives Syndrom in der Augenheilkunde"; VII. Europäischer Kongress „EURORETINA“ (Monte Carlo, 2007); Internationale Konferenz "Moderne Technologien zur Behandlung von vitreoretinalen Pathologien" (Moskau, 2008, 2009); Abteilungsübergreifendes Treffen der Abteilungen für Augenheilkunde, pädiatrische Augenheilkunde von St. Petersburg MAPO (St. Petersburg, 2008); V Allrussisches Seminar - "Runder Tisch" "MAKULA-2012" (Rostow am Don, 2012); Wissenschaftliche Konferenz der Augenärzte "Neva Horizons-2012" (St. Petersburg, 2012); Wissenschaftliche Konferenz mit internationaler Beteiligung „Retinopathie der Frühgeborenen, 2013“ (Moskau, 2013), 1. wissenschaftliche und praktische Konferenz der Kinderaugenheilkunde des Nordwestens (St. Petersburg, 2013).
Grundlegende Bestimmungen für die Verteidigung
1. Das Volumen des chirurgischen Eingriffs bei der Behandlung von Stadium 4B-5 ROP sollte umfassen: intrakapsuläre Entfernung der Linse, maximale Pupillenerweiterung, Entfernung von Narbenstrukturen in schwer zugänglichen Bereichen, einschließlich im Bereich der Ziliarfortsätze , periphere konzentrische Netzhautfalten; vollständige Eliminierung der epiretinalen Membranen (EM), was die retinale Expansion und Refixation verbessert.

2. Der optimale Zeitpunkt für den primären und inszenierten chirurgischen Eingriff unter Berücksichtigung des Grades der Restaktivität des Prozesses und der altersbedingten Merkmale der Entwicklung des visuell-sensorischen Apparats bei Kindern liegt zwischen 6 Monaten und 1 Jahr.

3. Eine Steigerung der visuellen Funktionen bei ROP hängt von einer langfristigen stimulierenden und erzieherischen Wirkung auf den visuellen Analysator sowohl vor als auch nach der Operation ab.
Persönlicher Beitrag des Autors zur Studie
Der Autor analysierte die in- und ausländische Literatur zum untersuchten Problem. Der Anteil der persönlichen Beteiligung des Autors an der Forschung (Studienplanung, Auswahl und Begründung von Forschungsmethoden, Erhebung, Verarbeitung, Interpretation von Daten, Erstellung von Schlussfolgerungen und praktischen Empfehlungen) - 100%.
Umsetzung von Forschungsergebnissen in die Praxis
Die Hauptergebnisse der Studie und die daraus resultierenden Empfehlungen wurden in der Praxis einer Reihe von medizinischen Einrichtungen erfolgreich umgesetzt: St. Petersburg Children's City Hospital No. KA Rauhfus"; SPb GBUZ „Children’s City Clinical Hospital No. 5 benannt. N. F. Filatov“; GBUZ "Klinisches Kinderkrankenhaus Leningrad" und GBUZ "Klinisches Kinderkrankenhaus" von Krasnodar.

Die Materialien der Dissertation sind im Lehrplan der Abteilung für pädiatrische Augenheilkunde der North-Western State Medical University enthalten. ich.ich Mechnikov, wo seit 2008 der Themenzyklus „Retinopathie von Frühgeborenen: Pathogenese, Diagnose und Behandlung“ mit einer Dauer von 108 Schulungsstunden organisiert wird.
Patente
Patente der Russischen Föderation wurden erhalten: Patent für die Erfindung Nr. 2400193 vom 17. Februar 2009 „Verfahren zur chirurgischen Behandlung der Traktions-Netzhautablösung“, Gebrauchsmusterpatent Nr. 87351 vom 17. Februar 2009 „Endovitrealschere“ und Gebrauchsmusterpatent Nr - Lösen und Begradigen der Netzhautfalten.
Umfang und Gliederung der Dissertation
Die Dissertation wird auf 159 Seiten Computertext präsentiert. Es besteht aus einer Einführung, einem Literaturüberblick, einer Beschreibung des Materials und der Forschungsmethoden, 3 Kapiteln, die den Ergebnissen ihrer eigenen Forschung und ihrer Diskussion gewidmet sind, einer Schlussfolgerung, Schlussfolgerungen, praktischen Empfehlungen, einer Liste von Referenzen, Anwendungen.

Das bibliographische Verzeichnis enthält 171 Quellen, davon 56 inländische und 115 ausländische. Die Arbeit enthält 9 Tabellen und 52 Abbildungen. Materialien und Methoden der Forschung
Während der Arbeit an der Dissertationsforschung wurden 210 Kinder (104 Jungen und 106 Mädchen) im Alter von 3 Monaten bis 2 Jahren untersucht, bei denen 415 Augen mit schwerer ROP, gekennzeichnet durch Netzhautablösung, diagnostiziert wurden. Gleichzeitig stammten 41 (19,5 %) Kinder von Zwillingen und drei (1,4 %) von Drillingen ab.

Das Körpergewicht bei der Geburt lag im Bereich von 700 bis 2590 g (durchschnittlich 1356,8 ± 280,2 g), aber die meisten Kinder hatten ein Körpergewicht im Bereich von 750 bis 1000 g. Das Körpergewicht variierte in einem ziemlich großen Bereich: von 24 bis 34 Wochen (durchschnittlich 28,8 ± 2,1 Schwangerschaftswoche), aber die Mehrheit der Kinder (59 %) wurde in der 28. bis 31. Schwangerschaftswoche geboren.

Die Nachbeobachtungszeit lag zwischen 10 Monaten und 7 Jahren.

Der Zustand von 415 Augen der untersuchten Patienten wurde gemäß der Internationalen Klassifikation der Retinopathie der Frühgeborenen revisited, 2005, beurteilt: Stadium 4B (partielle Netzhautablösung mit Makulabeteiligung) wurde bei 22 (5,3 %) Augen diagnostiziert, Stadium 5 (totale Netzhaut Ablösung ) - in 393 (94,7%) Augen.

Nach Erhalt der vorläufigen Ergebnisse der Studie wurden die meisten Kinder im Alter von 6 Monaten operiert. In der Anfangsphase der Arbeit wurde der chirurgische Eingriff früher (von 3 bis 5 Monaten) während der verbleibenden Phase der Restaktivität durchgeführt. Insgesamt wurden 55 (13,3 %) Augen operiert: 7 Augen im Stadium 4B und 48 im Stadium 5.

Bei 28 (6,7 %) Augen mit Stadium 5 wurden Operationen zu einem späteren Zeitpunkt (im Alter von über 1 Jahr) durchgeführt, was mit einer späten Behandlung verbunden war. In fast allen Fällen (92,5 %) wirkte sich dies negativ auf die funktionellen Ergebnisse aus.

Insgesamt wurden 934 Operationen durchgeführt: 412 (49,4 %) Linsenvitrektomien und 522 (50,6 %) Vitrektomien.

Die ophthalmologische Untersuchung des anatomischen Zustands des Augapfels wurde mit traditionellen Methoden durchgeführt und umfasste Biomikroskopie, Ophthalmoskopie und Ultraschall-B-Scannen.

Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung wurden auf die gleiche Weise ausgewertet, und in einigen Fällen wurde optische Kohärenztomographie (OCT) verwendet. .

Operationen wurden mit modernen Modellen von Vitreotomen mit mikroinvasiven Techniken durchgeführt - 23 und 25G. Wir verwendeten verbesserte endovitreale Scheren und originale mikrochirurgische Instrumente (Gebrauchsmusterpatente Nr. 87351 und Nr. 86463), hergestellt von

Kasaner medizinischer Instrumentenbetrieb.

Während der Operationen wurde das entwickelte Verfahren zur Entfernung von Narbengewebe von der Oberfläche der Netzhaut verwendet (Erfindungspatent Nr. 2400193).

Chirurgische Eingriffe wurden unter Endotrachealanästhesie in Kombination mit Lokalanästhesie durchgeführt - retrobulbäre Injektion von 1,5 - 2,0 ml 2%iger Lidocainlösung.

Statistische Untersuchungen wurden mit den Methoden der Variationsstatistik durchgeführt: Bestimmung des arithmetischen Mittels (M), des Fehlers des arithmetischen Mittels (m), der Signifikanz der Differenz nach Student's t-Test.

Ergebnisse eigener Recherchen

Modifizierte Operationstechnik
Die erste wichtige Aufgabe ist der Zugang zur Augapfelhöhle für die Flüssigkeits- und Instrumentenversorgung. Der enge Kontakt der mit den Netzhautfalten verschmolzenen retrolentalen Membran mit der hinteren Linsenkapsel ist ein charakteristisches Merkmal der anatomischen Lage der intraokularen Strukturen in den Stadien PH 4B und 5. Daher ist die einzig mögliche und sichere Option die Bildung eines Zugangs durch die Linse. Die beste Option, die es ermöglicht, alle erforderlichen Manipulationen frei durchzuführen, ist die 3-Port-Zugriffstechnik, jedoch ohne Verwendung von Ports.

Der nächste Schritt – das Entfernen der transparenten Linse – erfolgt mit der Spitze des Vitreotoms 23 oder 25G in bimanueller Technik.

Der nächste und wichtigste Schritt der Operation ist die Entfernung der retrolentalen Membran, die nach dem Grundprinzip - der gründlichen Entfernung von Narbenstrukturen - durchgeführt wird. Zunächst ist es notwendig, die Spannung der Membran zu lösen. Mit Hilfe der bimanuellen Technik wird die Membran am häufigsten in der parazentralen Zone im Bereich des darunter liegenden Freiraums präpariert. Eine Klinge einer intraokularen Schere wird in den resultierenden Einschnitt eingeführt und die Membran wird stumpf von den darunter liegenden Netzhautfalten von der Mitte bis zur Peripherie getrennt, wobei das freigesetzte Narbengewebe allmählich bis zum Bereich seiner Befestigung - darunter - präpariert wird die Fortsätze des Ziliarkörpers.

Anschließend beginnt mit Hilfe einer modifizierten Intraokularschere (Gebrauchsmuster Nr. 87351) das zirkuläre Schneiden der Membran mit der obligatorischen Freigabe der peripheren konzentrischen Netzhautfalte, wodurch eine tiefe „Mulde“ oder „Schlucht“ entsteht. Der Begriff "Trog" wurde von R.R. Lakhanpal im Jahr 2006 und „Canyon“ von A.V. Baranov und R.L. Trojanowski im Jahr 2012; dieser Begriff wird in dieser Arbeit verwendet.

Nach und nach wird die Membran entlang des gesamten Umfangs abgeschnitten und dann durch eine speziell entwickelte Originalmethode - mit zwei Pinzetten - von den Netzhautfalten getrennt. Das Verfahren besteht darin, das Narbengewebe zwischen zwei Fixierungsinstrumenten unter Sichtkontrolle mit einer dosierten und lokalen Zugwirkung zu zerreißen, was das Risiko einer Schädigung der Netzhaut zum Zeitpunkt ihrer Trennung von der Narbe erheblich reduziert (Erfindungspatent Nr. 2400193) .

Nach Trennung der Membran und der Netzhaut erscheint der Zugang zum zentralen Narbenstrang, in den die Membran im mittleren Abschnitt übergeht. Es erstreckt sich bis zum ONH und bildet mehrere transokulare meridionale Netzhautfalten. Unter Verwendung des beschriebenen Verfahrens wird die Schnur vollständig von der Oberfläche des Netzhautgewebes getrennt und dann das gesamte Narbenkonglomerat aus der Höhle des Augapfels entfernt.

Der letzte Schritt der Operation besteht in der sorgfältigen Entfernung vieler dünner, aber gleichzeitig sehr starker epiretinaler Narbenstrukturen von der gesamten Oberfläche der Netzhaut. Das Ausmaß ihrer Entfernung bestimmt weitgehend den Bereich der Netzhautausdehnung und ihre anschließende Entfernung von der Verformung.

Die Manipulation wird auch mit der Zwei-Pinzetten-Methode durchgeführt.
Anatomische Ergebnisse der fortgeschrittenen ROP-Behandlung
Der Zustand des Reliefs der Netzhaut wurde anhand von 4 Positionen beurteilt:

Full fit (die Netzhaut ist vollständig erweitert und in allen Abteilungen sowohl in der Mitte als auch an der Peripherie befestigt);

Fast vollständiger Sitz (der größte Teil der Netzhaut ist begradigt und befestigt, aber einzelne Falten bleiben bestehen, meistens an der Peripherie);

partieller Sitz (Erweiterung der Netzhaut mit Sitzbereichen hauptsächlich in der zentralen Zone, aber Beibehaltung der Fixierung der Falten an der Peripherie, was zu einer ausgeprägten Spannung des Netzhautgewebes führt);

Die Passung wurde nicht erreicht (auch bei teilweiser Begradigung der Netzhautfalten mit der Bildung von Ausdünnungszonen des Netzhautgewebes wurden keine Passungsbereiche beobachtet).

Die ersten 2 Positionen schaffen günstige Bedingungen im anatomischen Status für das Auftreten oder die Verbesserung von Sehfunktionen bis hin zum Objektsehen. Für Stadium 4B betrug diese Zahl 90,9 % (20 Augen) und für Stadium 5 – 50,4 % (198 Augen).

1 Monat nach dem primären chirurgischen Eingriff erfolgte eine Nachuntersuchung: Ophthalmoskopie und Ultraschalluntersuchung des Augapfels. Mit dem Erhalt der Netzhautablösung trotz Besserung des Reliefs wurde die Indikation für eine weitere Stufe der chirurgischen Behandlung gestellt.

Die Gesamtergebnisse der chirurgischen Behandlung der Stadien ROP 4B und 5 in der frühen postoperativen Phase (während des ersten Jahres) sind in Tabelle 1 dargestellt.

In den ersten zwei Jahren wurde die Strategie des chirurgischen Eingriffs verbessert: Technik, Instrumentierung, Zeitpunkt der chirurgischen Eingriffe, ihre Häufigkeit. Diesbezüglich wurden die in diesen Zeiträumen behandelten Patienten der Kontrollgruppe zugeordnet, die aus 43 Kindern mit ROP im Stadium 5 bestand. Die folgenden Jahre haben gezeigt, dass sich die Behandlungsergebnisse aufgrund des entwickelten optimalen Ansatzes für die Operationstechnik verbessert haben. Auf Abb. Abbildung 1 zeigt eine vergleichende Bewertung der anatomischen Ergebnisse in der Kontrollgruppe und in der Gruppe der nach der bewährten modifizierten Technik operierten Patienten (152 Kinder mit Stadium 5 ROP). Die gewonnenen Daten weisen darauf hin, dass die modifizierte Operationstechnik die anatomischen Ergebnisse verbessert (S< 0,05).

Die Verwendung einer modifizierten chirurgischen Behandlungstechnik verbesserte nicht nur die anatomischen Ergebnisse, sondern reduzierte auch die Anzahl der chirurgischen Eingriffe an jedem Augapfel erheblich. Die Zahl der Beobachtungen mit 1-2 Operationen an jedem Auge ist in den letzten 2 Jahren auf 84,2 % gestiegen, was signifikant ist (S< 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Eine wichtige Voraussetzung für zufriedenstellende Ergebnisse ist die Dauer des primären chirurgischen Eingriffs. Seine Wahl wird von vielen Faktoren beeinflusst, von denen der wichtigste das Vorhandensein und der Aktivitätsgrad des Proliferationsprozesses ist. Die aktive Phase der ROP dauert durchschnittlich 4 bis 6 Monate, danach geht der Prozess in die narbige Phase über, in der die Zahl der aktiven neu gebildeten Gefäße abnimmt und die Bildung von Narbengewebe relativ abgeschlossen ist. Es sind diese beiden Umstände, die die Möglichkeit bestimmen, einen radikalen chirurgischen Eingriff durchzuführen.

Der optimale Zeitpunkt für die Operation beträgt 6 bis 12 Monate. Der Nachweis ist eine vergleichende Auswertung der gewonnenen anatomischen Ergebnisse in drei Patientengruppen. Die erste Gruppe umfasste früh operierte Kinder (3–5 Monate): 94 Augen (22,7 %), die zweite – Kinder, die zum optimalen Zeitpunkt (6–12 Monate) operiert wurden: 286 Augen (68,9 %) und im dritten - Kinder mit späten Terminen des chirurgischen Eingriffs (über 1 Jahr): 35 Augen (8,4 %). In der ersten Gruppe war es in den meisten Fällen (77,5 %) nicht möglich, günstige anatomische Ergebnisse zu erzielen: Bei 47,5 % wurde die Passform nicht erreicht, bei 30 % lag nur eine teilweise Passform vor. Günstige Ergebnisse in Form einer vollständigen Passform waren nur 10% und in Form einer fast vollständigen Passform - 12,5% der Fälle.

Diese Indikatoren sind signifikant schlechter als in der Gruppe mit optimalen Behandlungsbedingungen (S< 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

Die vergleichende Auswertung der anatomischen Ergebnisse zwischen der zweiten, mit optimalem Timing, und der dritten Gruppe von Patienten, mit späten Terminen der chirurgischen Behandlung, zeigte keinen signifikanten Unterschied (p > 0,05), aber trotz des großen Prozentsatzes günstiger Ergebnisse in In der dritten Gruppe wirkten sich späte Behandlungstermine negativ auf die funktionellen Ergebnisse aus.
Intraoperative Komplikationen
Eine Analyse des klinischen Materials zeigte, dass bei 415 operierten Augen 55 (13,3 %) iatrogene Netzhautläsionen auftraten und in 74,5 % der Fälle eine Retinodialisierung sowohl zum Zeitpunkt des Zugangs als auch während des Lösens der peripheren konzentrischen Falte (in 41 Augen - in 9,9 % der Fälle).

Die modifizierte Operationstechnik hat trotz des erhöhten Risikos, das mit der Freisetzung des peripheren Canyons verbunden ist, die Anzahl der Fälle von Schäden am Netzhautgewebe reduziert. In der Gruppe der Patienten, bei denen bereits eine modifizierte Operationstechnik angewendet wurde, trat diese Komplikation in 31 Fällen (9,6 %) auf, also deutlich seltener (S< 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Eine weitere häufige Komplikation sind massive Einblutungen aus neu gebildeten Gefäßen, die von der Netzhaut in epiretinale Narbenstrukturen einwachsen. Der Schweregrad der extraretinalen Vasoproliferation hängt direkt vom Zeitpunkt der Operation ab. Operationen, die nach 3-5 Monaten durchgeführt wurden, waren von starken Blutungen begleitet, die die visuelle Kontrolle erschwerten und die vollständige Entfernung epiretinaler Narbenstrukturen mit einem unvollständigen Umwandlungsprozess in geformte Membranen verhinderten, was für einen frühen chirurgischen Eingriff charakteristisch ist.

Die Wahl des optimalen Zeitpunkts der chirurgischen Behandlung zeigt zuverlässig (S< 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Ein weiterer Faktor, der das Erreichen eines günstigen Ergebnisses verhindert, ist die unzureichend vollständige Entfernung epiretinaler Strukturen, insbesondere der retrolentalen Membran. Bei 77 (18,5 %) Augen wurde der chirurgische Eingriff unzureichend durchgeführt, und in den meisten dieser Fälle (45 Augen - 58,4 %) verhinderte die Phase der Restaktivität die radikale Freisetzung der Netzhaut. In den verbleibenden 32 Fällen war der Grund für die Aufrechterhaltung der Traktionswirkung eine unvollkommene Operationstechnik, die in der Anfangsphase der Studie verwendet wurde.
Komplikationen postoperativ und im Langzeitverlauf
Gemäß dem klinischen Material hatten 60 (14,5 %) Augen einen Rückfall der Netzhautablösung, die durch ihre Ruptur aufgrund eines Mangels an Netzhautgewebe verursacht wurde. Darüber hinaus war dies in 74 % der Fälle (44 Augen) von massivem Hämophthalmus begleitet. Der Zeitpunkt der Entwicklung von Komplikationen variierte über einen weiten Zeitraum: von 6 Monaten bis 5 Jahren (im Durchschnitt 27 ± 6 Monate).

Das Wiederauftreten der Netzhautablösung wirkte sich natürlich auf die endgültigen Ergebnisse der chirurgischen Behandlung aus: vollständige Passform wurde in 27 % der Fälle erreicht, fast vollständige Passform in 18,3 % und teilweise Passform in 17,8 %.

Die bewährte Technik des chirurgischen Eingriffs ermöglicht es, den Prozentsatz dieser aussichtslosen Komplikation zu reduzieren. Eine vergleichende Analyse der Rezidivrate der Netzhautablösung zeigt zuverlässig, dass die Anzahl der Spontanrisse in der Gruppe der Patienten mit modifizierter Technik signifikant geringer ist als in der Kontrollgruppe: 12,3 % (38 Augen) und 25 % (22 Augen), bzw. (s< 0,01).

Trotz der Tatsache, dass die Häufigkeit einer günstigen Variante des anatomischen Ergebnisses insgesamt 45,3% (188 Augen) betrug, werden nicht in allen Fällen Bedingungen für die Entwicklung von Sehfunktionen geschaffen. Die Studie deckte eine große Gruppe von Faktoren auf, die das Erreichen eines zufriedenstellenden funktionellen Ergebnisses selbst ohne Netzhautablösung verhindern. Hornhautdystrophie entwickelte sich in 23 Fällen (5,5%), sekundäres Glaukom - in 12 (2,9%), sekundäre Optikusatrophie - in 10 (2,4%), Sklerose und Obliteration der Hauptgefäße der Netzhaut - in 14 (3.4 %), subretinale Ansammlung von "festem" Exsudat - in 21 (5,1 %) Fällen, Veränderungen in der Struktur des Netzhautgewebes - in 15 Fällen (3,6 %). Letztendlich entwickelten sich bei 155 Augen, die 37,3 % aller Beobachtungen ausmachten, einige erschwerende Faktoren.
Funktionelle Ergebnisse der fortgeschrittenen ROP-Behandlung
In Anbetracht dessen, dass sowohl die anatomischen als auch dementsprechend die funktionellen Ergebnisse der Behandlung der Stadien ROP 4B und 5 signifikant unterschiedlich sind, wurde die Beurteilung der Sehfunktionen in diesen Stadien ebenfalls separat durchgeführt.

Die funktionellen Ergebnisse der chirurgischen Behandlung im Stadium 4B sind wie folgt. Von den 22 Augen erreichten 15 (68,2 %) ein zufriedenstellendes Ergebnis – Objektsehen. In 5 (22,7%) Fällen konnten Kinder große Objekte sehen, und nur 2 (9,1%) Augen behielten trotz des unbefriedigenden Behandlungsergebnisses - nur teilweise Ausdehnung der Netzhaut - eine funktionierende Lichtwahrnehmung bei.

Nach demselben Algorithmus wurden die Ergebnisse der Behandlung der 5. Stufe analysiert. Von 393 Fällen konnten 95 (24,2 %) der Augen die Lichtwahrnehmung nicht aufrechterhalten. In anderen Fällen – 298 (75,8 %) Augen – waren die Sehfunktionen unterschiedlich stark ausgeprägt. Am meisten gab es Beobachtungen mit vorhandener Lichtwahrnehmung: 139 Augen (35,4 % der Gesamtzahl der Augen mit Stadium 5 ROP). Bei 159 (40,4 %) Augen wurden höhere Sehfunktionen registriert, die sich wie folgt verteilten: Lichtwahrnehmung mit Funktionen – bei 57 (14,5 %) Augen, die Fähigkeit, große Objekte zu erkennen – bei 54 (13,7 %) und Objektsehen - um 48 (12,2 %).

Erfreulicher sind die Daten aus der Analyse der Sehfunktionen der Augen, bei denen die chirurgische Behandlung am erfolgreichsten war: vollständige oder fast vollständige Ausdehnung der Netzhaut, die über den gesamten Beobachtungszeitraum anhält: 168 von 393 Augen. Die Lichtwahrnehmung blieb erhalten bei 27 (16,1 %) Augen, Funktionen - bei 39 (23,2 %) Augen trat die Fähigkeit auf, große Objekte zu unterscheiden, bei 54 (32,1 %) Augen, und Objektsehen entwickelte sich bei 48 (28,6 %) Augen.

Das Objektsehen als höchstes Niveau der Sehfunktionen in den meisten Fällen - 79,2% (38 Augen) überschreiten 0,02 nicht und nur bei 20,8% (10 Augen) der Beobachtungen liegt es innerhalb von 0,03-0,1.
Faktoren, die die Entwicklung visueller Funktionen beeinflussen
Der Wunsch und die Fähigkeit, Objektsehen selbstständig zu nutzen, entsteht jedoch bei sehr wenigen Kindern. Den erhaltenen Daten zufolge begannen nur 7,6 % der Patienten nach erfolgreicher chirurgischer Behandlung selbstständig zu sehen.

In anderen Fällen hatte das Kind keine Lust, neue Möglichkeiten zu nutzen, und manchmal entwickelte sich im Gegenteil eine negative Reaktion. Über einen langen Beobachtungszeitraum hat sich die Meinung gebildet, dass visuelle Fähigkeiten entwickelt werden müssen. Das Vorstehende wird durch eine vergleichende Bewertung des Zustands der Sehfunktionen in zwei Gruppen von Kindern mit zufriedenstellendem anatomischem Ergebnis bestätigt. Die 1. Gruppe umfasste Kinder, mit denen ihre Eltern lange und zielstrebig gearbeitet und nach und nach ihre visuellen Erfahrungen gesammelt haben; die 2. Gruppe umfasste Patienten, bei denen kein Unterricht stattfand und die ihre Sehfunktionen selbstständig, ohne fremde Hilfe, erwarben und entwickelten (Abb. 3).

Den erhaltenen Daten zufolge wurden in der 1. Gruppe in den meisten Fällen relativ hohe Sehfunktionen erzielt: 35 (31,2%) Kinder entwickelten Objektsehen und 19 (16,9%) - die Fähigkeit, große Objekte zu sehen. In der 2. Gruppe, in der kein Training durchgeführt wurde, entwickelten sich die entsprechenden Sehfunktionen nur bei 11 (9,8 %) und 14 (12,5 %) Kindern (S< 0,01).

Schwere Formen solcher Begleitpathologien wie Störungen im Zentralnervensystem unterschiedlichen Schweregrades, ein Kennzeichen der Frühgeburtlichkeit. Dieser Umstand beeinflusst zweifellos den Funktionszustand des Sehorgans und beeinflusst die Behandlungsergebnisse. Letztendlich hatten 52,4 % der Kinder von 112 (168 Augen) Störungen im Zentralnervensystem, das einer der wichtigsten nachteiligen Faktoren ist, der die Entwicklung des Sehvermögens behindert.

Ein weiterer ungünstiger Faktor, der beachtet werden sollte, ist die Dauer der chirurgischen Behandlung und mehr noch der Zeitpunkt ihrer Beendigung. Während der Studie wurde festgestellt, dass die technischen Schwierigkeiten des chirurgischen Eingriffs bei älteren Kindern geringer sind, was der Grund für die Wahl einer abwartenden Taktik sein könnte. In diesem Zusammenhang wurde eine Analyse des Zustands der Sehfunktionen in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Abschlusses der chirurgischen Behandlung durchgeführt: optimal (von 6 Monaten bis 1 Jahr) und spät (über 1 Jahr).

Die erhaltenen Daten zeigen, dass die günstigsten funktionellen Ergebnisse erzielt werden, wenn die chirurgische Behandlung zum optimalen Zeitpunkt - im Alter von 6 Monaten bis 1 Jahr - durchgeführt wird. Bei 52,8 % (38 Augen) der Beobachtungen wurde das Niveau des objektiven Sehens erreicht, bei 25 % (18 Augen) der Kinder - die Fähigkeit, große Objekte zu sehen, und Lichtwahrnehmung mit Funktionen und Lichtwahrnehmung - jeweils nur bei 13,9 % (10 Augen) und bei 8,3 % (6 Augen) der Beobachtungen (S< 0,05).

Operative Behandlungen in der Spätphase – über 1 Jahr – führen trotz zufriedenstellendem anatomischen Ergebnis zu einer Verschlechterung der Sehfunktionen. Das Objektsehen entwickelte sich nur in 11,1% (2 Augen) der Fälle und die Fähigkeit, große Objekte zu sehen - in 16,7% (3 Augen). Letztlich wurden die niedrigsten Sehfunktionen – Lichtwahrnehmung (33,3 %) und Lichtwahrnehmung mit Funktionen (22,2 %) – in den meisten Fällen bei späteren Operationen erworben.

Schlussfolgerungen

1. Es wurde festgestellt, dass der Umfang des chirurgischen Eingriffs bei der Behandlung der Stadien 4B und 5 der ROP die vollständige Entfernung epiretinaler Narbenstrukturen entlang der gesamten Oberfläche der Netzhaut umfassen sollte. Eine grundlegend neue Technik der vitreoretinalen Chirurgie - unter Verwendung der vorgeschlagenen Instrumentenmodelle und der Methode zur Entfernung epiretinaler Narbenstrukturen - ermöglichte die Erweiterung und Durchführung des erforderlichen Umfangs des chirurgischen Eingriffs.

2. Eine frühzeitige chirurgische Behandlung (unter 6 Monaten) ist aufgrund der anhaltenden Aktivität des pathologischen Prozesses und der Unmöglichkeit, die Operation vollständig durchzuführen, nicht aussichtsreich.

3. Eine späte operative Behandlung (über 1 Jahr) zeichnet sich durch eine hohe anatomische Effizienz, aber ungünstige funktionelle Ergebnisse aufgrund der Besonderheiten der Ausbildung von Sinnesorganen bei Kleinkindern aus.

4. Es wurde festgestellt, dass die vorgeschlagene Taktik der chirurgischen Behandlung es ermöglicht, in 90,9 % der Fälle im Stadium 4B und in 50,4 % der Fälle im Stadium 5 ein zufriedenstellendes anatomisches Ergebnis in Form einer vollständigen oder fast vollständigen Anpassung der Netzhaut zu erzielen .

5. Die entwickelte Technik des chirurgischen Eingriffs und die Einhaltung des optimalen Zeitpunkts seiner Durchführung ermöglichten es, die Häufigkeit intraoperativer Komplikationen zu reduzieren: Netzhautschäden von 26,2 % auf 13,3 % der Fälle, massive Blutungen von 73,7 % auf 9,9 % der Fälle, sowie die Anzahl der Rezidive der Ablösung zu reduzieren, die in der postoperativen Phase aufgrund einer spontanen Netzhautruptur auftreten: von 25% auf 12,3% der Fälle.

6. Es ist erwiesen, dass nicht nur der gleichmäßige Sitz der Netzhaut, sondern auch das erstmals vorgeschlagene langfristige Schritt-für-Schritt-Training einen günstigen Boden für die Entwicklung der Sehfunktionen schafft: In 32,6 % der Fälle trägt es dazu bei zum Erreichen des Objektsehens und in 51,1% - das Entstehen der Fähigkeit, in der Umgebung zu navigieren .

1. Um die Ergebnisse der vitreoretinalen Chirurgie in den Stadien 4B und 5 der ROP zu verbessern, wird empfohlen, die entwickelte Technologie des chirurgischen Eingriffs und die Instrumente zur vollständigen Entfernung epiretinaler Narbenstrukturen zu verwenden.

2. Die Primäroperation muss während der Zeit des Abklingens der Krankheitsaktivität durchgeführt werden - nicht früher als im Alter von 6 Monaten, aber nicht später als 1 Jahr.

3. Eine stufenweise chirurgische Behandlung sollte, falls erforderlich, spätestens 1-2 Monate nach dem ersten Eingriff durchgeführt werden, um Komplikationen im Zusammenhang mit Veränderungen der Netzhautstruktur, ihrer Verdünnung und der Bildung von Tränen aufgrund von Überschuss zu vermeiden dehnen.

4. Um die Sehfunktionen wiederherzustellen und zu verbessern, wird eine lange Trainingszeit in Form einer anhaltenden stimulierenden Wirkung auf den visuellen Analysator empfohlen. Das Training sollte nicht nur nach der chirurgischen Behandlung, sondern auch in der Phase der Vorbereitung auf die Operation durchgeführt werden.

Literatur

Liste der zum Thema der Dissertation veröffentlichten Arbeiten
1. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Avdeev P.A. Chirurgische Behandlung komplizierter Spätstadien der Frühgeborenen-Retinopathie (RP) auf lange Sicht // Proliferatives Syndrom in der Augenheilkunde: III. Internationale wissenschaftliche und praktische Konferenz. Konferenz-Abstracts. - M., 2004. - S.87-88.

2. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A. Chirurgie der komplizierten Spätstadien der Frühgeborenen-Retinopathie (RP) in der Langzeitperiode // 8. Kongress der Augenärzte Russlands: Proceedings. Bericht - M.: Verlagszentrum MNTK "Augenmikrochirurgie", 2005.- S. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Erfahrung in der chirurgischen Behandlung von Säuglingen mit Endstadien der Frühgeborenen-Retinopathie (ROP) //15. SOE-Kongress Europäische Gesellschaft für Ophthalmologie: Wissenschaftliches Programm. - Berlin, 2005. - S. 135.

4. Baranov A. V., Troyanovsky R. L. Erfahrung in der chirurgischen Behandlung von späten Stadien der Frühgeborenen-Retinopathie (RP) // Moderne Probleme der pädiatrischen Augenheilkunde: Materialien der wissenschaftlichen Jubiläumskonferenz zum 70. Jahrestag der Gründung der ersten russischen Abteilung für pädiatrische Augenheilkunde. - St. Petersburg: "Piastr", 2005. - S. 158-159.

5. Baranov A.V., Troyanovsky R.L., Svirina A.S. Chirurgische Behandlung von Spätstadien der Frühgeborenen-Retinopathie (RP) // Sammlung wissenschaftlicher Artikel zum 170. Geburtstag von K.A. Raukhfus. - St. Petersburg, 2005. - S. 173-175.

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7. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Chirurgische Behandlung von Säuglingen mit Endstadien der Frühgeborenen-Retiopathie // XXX International Congress of Ophthalmology. abstraktes Buch. Weltkongress für Augenheilkunde. 2006, Sao Paulo, Brasilien, RE470 (Abstract Code 3539).

8. Baranov A. V., Troyanovsky R. L. Chirurgische Behandlung von Spätstadien der Frühgeborenen-Retinopathie // Proliferatives Syndrom in der Augenheilkunde: IV. Internationale wissenschaftliche und praktische Konferenz. Sammlung wissenschaftlicher funktioniert. - M., 2006. - S.115-118.

9. Troyanovsky R. L., Baranov A. V., Solonina S. N. Chirurgische Behandlung von Säuglingen mit schwerer Frühgeborenen-Retinopathie // 7. EURETINA-Kongress, Monte Carlo - 2007. - Buch mit Abstracts. - S. 66-67.

10. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Chirurgische Behandlung von Säuglingen mit 4. und 5. Stadium der Frühgeborenen-Retinopathie (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienna, Austria (EP-PED-736), S. 207.

11. Baranov A. V., Troyanovsky R. L. Chirurgische Behandlung der Stadien 4B-5 der Frühgeborenen-Retinopathie // Moderne Technologien zur Behandlung der vitreoretinalen Pathologie - 2008: Sammlung wissenschaftlicher. Artikel / FGU „IRTC „Mikrochirurgie des Auges“. - M., 2008. - S. 23-26.

12. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonin S.N., Sinyavsky O.A. Behandlung von Komplikationen der Frühgeborenen-Retinopathie (RP) im Langzeitzeitraum // Moderne Technologien zur Behandlung der vitreoretinalen Pathologie - 2008: Sammlung wissenschaftlicher. Artikel / FGU „IRTC „Mikrochirurgie des Auges“. -M., 2008. -S.189-191.

13. Baranov A. V., Troyanovsky R. L. Makula und transpupilläre Laserkoagulation in der aktiven Phase der Frühgeborenen-Retinopathie // Y Allrussisches Seminar - "Runder Tisch". "MAKULA-2012". Mikrovorträge, Zusammenfassungen von Berichten, Mitschriften von Diskussionen. Rostov-on-Don: Rostov Ophthalmological Center "InterUNA", 2012 - S. 275-278.

14. Baranov A. V., Troyanovsky R. L. Transpupilläre Laserkoagulation in der aktiven Phase der Frühgeborenen-Retinopathie und der Entlastung der Makula // "Newski-Horizonte - 2012". Materialien der wissenschaftlichen Konferenz der Augenärzte. SPb., 2012. - S.153-156.

15. Baranov A. V., Troyanovsky R. L. Die chirurgische Behandlung fortgeschrittener Stadien der Frühgeborenen-Retinopathie ist die letzte Chance. Nachricht 1. Analyse der anatomischen Ergebnisse // Bulletin of Ophthalmology. - 2012. - Nr. 4. - S.12-18.

16. Baranov A. V., Troyanovsky R. L. Die chirurgische Behandlung fortgeschrittener Stadien der Frühgeborenen-Retinopathie ist die letzte Chance. Nachricht 2. Analyse der funktionellen Ergebnisse // Bulletin of Ophthalmology. - 2012. - Nr. 4. - S.19-25.

17. Saydasheva E.I., Fomina N.V., Baranov A.V., Korlyakova M.N. Organisationsprinzipien der Augenheilkunde in St. Petersburg // Russische Kinderaugenheilkunde. - 2012. - Nr. 1. - S. 39-43.

18. Baranov A.V., Troyanovskiy R.L., Saydasheva E.I. Vitreoretinale chirurgische Behandlung von Spätstadien der Frühgeborenen-Retinopathie // Wissenschaftlich-praktische Konferenz mit internationaler Beteiligung „Retinopathie der Frühgeborenen 2013“. Sammlung wissenschaftlicher Arbeiten. M., 2013.-S. 143-147.

19. Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Kovalevskaya I.S., Sergienko A.A., Antipova Yu.N. Frühgeborenen-Retinopathie: Prävention und Behandlung von Netzhautablösungen auf lange Sicht // Wissenschaftliche und praxisorientierte Konferenz mit internationaler Beteiligung „Retinopathie der Frühgeborenen 2013“. Sammlung wissenschaftlicher Arbeiten. M., 2013. - S. 213-216.

20. Roman Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Frühgeborenen-Retinopathie: Vorbeugung und Behandlung der Netzhautablösung bei Erwachsenen // 13. EURETINA. Kongress, Hamburg, Deutschland, 2013. FP-2092. Programm. Vitreoretinale Chirurgie. - S.31.
Liste der Patente der Russischen Föderation für eine Erfindung zum Thema der Dissertation
1. Erfindungspatent Nr. 2400193 vom 17. Februar 2009 „Verfahren zur chirurgischen Behandlung der Traktions-Netzhautablösung“

2. Gebrauchsmusterpatent Nr. 87351 vom 17. Februar 2009 „Endovireale Schere“.

3. Gebrauchsmuster Nr. 86463 vom 17. Februar 2009 „Werkzeug zum Lösen und Begradigen von Netzhautfalten“.

Abkürzungsverzeichnis

IOP - Augeninnendruck

GW - Gestationsalter

Papille - Papille

PHM - hintere Hyaloidmembran

MT - Körpergewicht

OCT - optische Kohärenztomographie

ROP - Frühgeborenen-Retinopathie

SRF - subretinale Flüssigkeit

ST - Glaskörper

CNS - zentrales Nervensystem

EM - epiretinale Membran

ELBW - extrem niedriges Körpergewicht