hypotenze- jedná se o významný pokles krevního tlaku pod úroveň obvyklou pro tohoto pacienta. Hypotenze může nastat v důsledku porušení kontraktility myokardu, sníženého preloadu (CVP) nebo afterloadu (OPS) levé komory.

Kontraktilita

Všechna inhalační anestetika (halothan, enfluran, isofluran) jsou kardiodepresiva. Opioidy vykazují kardiodepresivní účinek pouze při použití ve vysokých dávkách (centrální analgezie);

Většina léků používaných k terapii (ICHS, arytmie) jsou kardiodepresiva;

Poruchy kontraktility mohou být navíc spojeny s infarktem myokardu, hypotermií (tělesná teplota pod 33 °C), hypokalcémií, acidózou nebo alkalózou, podrážděním bloudivého nervu (například laryngo-kardiální reflex při tracheální intubaci v povrchové anestézii), toxický účinek velké dávky lokálních anestetik.

Snížení předpětí(nedostatečný žilní návrat)

· hypovolemie může být důsledkem krevní ztráty, nedostatečné náhrady intraoperačních ztrát tekutin, polyurie, adrenální insuficience;

stlačení dutých žil - v důsledku nemocí, manipulací chirurgů nebo těhotenství;

Zvýšení kapacity žilního řečiště - v důsledku blokády sympatiku (regionální anestezie), působení léků (nitroglycerin, barbituráty, propofol);

Zvýšený tlak v pravé síni - ventilace s velkými objemy pomocí pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP, PEEP) nebo v důsledku řady onemocnění: léze chlopenního aparátu srdce, plicní hypertenze, pneumotorax, srdeční tamponáda.

Redukce afterload

Isofluran, v menší míře halothan a enfluran snižují OPS;

opiáty prakticky neovlivňují OPS, s výjimkou morfinu, který svým histaminogenním účinkem může snížit OPS;

Velké dávky benzodiazepinů, zvláště pokud jsou užívány společně s opiáty, mohou způsobit významný pokles OPS;

Může se vyskytovat jako nedílná součást komplexu symptomů u alergického šoku;

septický šok je často doprovázen hypotenzí;

může být důsledkem blokády sympatiku během epidurální nebo spinální anestezie;

· „Turniketový šok“ – revaskularizace částí těla po odstranění turniketu z hlavní tepenné cévy může vést k vyplavování biologicky aktivních látek – vazodilatátorů do krve;

mnoho léků způsobuje pokles OPS: vazodilatátory (nitroprusid, nitroglycerin); a-blokátory (droperidol); léky, které podporují hyperprodukci histaminu (tubarin); blokátory ganglií (pentamin); klonidin; blokátory kalciových kanálů (nifedipin).

Arytmie

tachysystolie vede k hypotenzi - v důsledku zkrácení doby diastolického plnění komor;

· fibrilace a flutter síní, junkční rytmus může vést k rozvoji hypotenze – v důsledku chybějícího „síňového boostu“ – krev vstupující do komor v důsledku včasné kontrakce síní. Síňový přídavek je až 30 % enddiastolického objemu komor;

· bradyarytmie – mohou vést k rozvoji hypotenze, pokud předpětí nestačí kompenzovat zvýšením zdvihového objemu.

Léčba by měla být zaměřena na nápravu příčiny, která vedla k rozvoji hypotenze, a může zahrnovat:

Ø snížení hloubky anestezie;

Ø doplnění objemu;

Ø použití vazopresorů;

Ø odstranění příčiny pneumotoraxu, snížení PEEP apod.;

Ø léčba arytmie a ischemie myokardu;

Ø použití atropinu (nebo jeho derivátů) k prevenci vagových reflexů nebo kardiostimulátoru při bradykardii nebo intrakardiální blokádě.

Hypertenze. Příčinou intraoperační hypertenze může být:

Uvolňování katecholaminů - v důsledku nedostatečné hloubky anestezie (zejména při tracheální intubaci, sternotomii, laparotomii a dalších traumatických stadiích operace), hypoxie, hyperkapnie, bolest při regionální anestezii, dlouhodobé stání turniketů;

komorbidity - hypertenze;

zvýšený intrakraniální tlak;

sevření aorty;

Hypertenze v důsledku náhlého vysazení antihypertenziv (klofelina, B-blokátory atd.);

Hypertenze - v důsledku současného jmenování nekompatibilních léků, jako jsou antidepresiva nebo inhibitory monoaminooxidázy současně s efedrinem;

hypervolemie.

Léčba je odstranit příčinu, která vedla k rozvoji hypertenze, a může zahrnovat:

Ø korekce parametrů IVL;

Ø prohloubení anestezie;

Ø léková terapie:

Ø jmenování B-antagonistů, například propranolol (obzidan) - 0,5-1 mg IV;

Ø podávání vazodilatancií, např.

Ø nitroglycerin - ve formě intravenózní infuze s počáteční rychlostí 20 mcg / min a postupným zvyšováním dávky, dokud se nedostaví očekávaný účinek;

Ø Na nitroprusid s počáteční rychlostí 20 mcg/min a postupným zvyšováním dávky, dokud se nedostaví očekávaný účinek;

Ø tropafen v dávce 1 mg/min s postupným zvyšováním dávky, dokud se nedostaví očekávaný účinek;

Hyperkapnie

Nedostatečné větrání

Útlum dýchání v důsledku léků, barbiturátů, benzodiazepinů, vaporizačních anestetik (se spontánní ventilací).

· Při vysoké spinální nebo epidurální anestezii, nedostatečné dekurarizaci (se spontánním dýcháním) může dojít k porušení nervosvalového vedení.

· Nesprávně zvolené parametry ventilace.

Vysoký odpor dýchacích cest v důsledku bronchospasmu nebo snížené plicní poddajnosti.

Obstrukce horních cest dýchacích, srdeční selhání, hemo-, hydro-, pneumotorax.

· Recirkulace CO 2 v okruhu z důvodu vyčerpání zdroje adsorbéru, poruchy inhalačních nebo výdechových ventilů, nedostatečného přísunu "čerstvé" směsi plyn-omamná látka.

Patologie CNS (nádor, ischemie, edém) může vést k neúčinné ventilaci.

Zvýšení tvorby CO2 nastává při vstupu oxidu uhličitého zvenčí (absorpce z dutiny břišní při laparoskopických operacích), kompletní parenterální výživě, zvýšeném metabolismu (maligní hypertermie) a závažných poruchách acidobazického stavu.

Léčba

Ø v případě centrálního respiračního útlumu po premedikaci může být zapotřebí různé pomoci: od pokusů o „rozhýbání“ pacienta až po asistovanou ventilaci s vakem Ambu přes masku nebo endotracheální trubici;

Ø nedostatečné větrání při mechanické ventilaci - korekce parametrů;

Ø se spontánní ventilací - snížení koncentrace těkavých anestetik nebo snížení dávek nitrožilních léků;

Ø zvýšený odpor v dýchacích cestách - bronchiální astma, cizí těleso nebo podráždění sliznice průdušnice endotracheální rourou může vést k rozvoji bronchospasmu. Nezbytné:

ujistěte se, že endotracheální trubice je ve správné poloze;

Odstraňte cizí těleso, krev, hnis, tekutinu a proveďte kompletní sanitaci tracheobronchiálního stromu;

Inhalace sympatomimetik (izadrin) nebo podání prednisolonu, aminofylinu aj.

Ø při recirkulaci CO 2 v okruhu je nutné dbát na správnou funkci anesteziologického přístroje a dýchacího okruhu

Ø při zvýšení produkce CO 2 je nutné diagnostikovat a léčit:

maligní hypertermie;

sepse - zavedení antibiotik a zvýšení frekvence dýchání;

odstranění turniketu z aorty atd. - je nutné dočasné zvýšení parametrů ventilace.

Podchlazení -častý problém intraoperačního období, zejména při vleklých a traumatických zákrocích. Ke ztrátám tepla dochází z povrchu kůže (až 60 % celkových ztrát), při dýchání (až 20 %) (v závislosti na relativní vlhkosti vdechovaného plynu); v důsledku kontaktu s chladnějšími předměty; v důsledku konvekce a závisí na provozu klimatizace na operačním sále: čím častěji dochází k výměně vzduchu na operačním sále, tím větší je ztráta. Některé léky používané během anestezie zvyšují tepelné ztráty: těkavá anestetika (kvůli zlepšení periferního prokrvení); léky a droperidol (kvůli inhibičnímu účinku na termoregulační centrum).

intraoperační Hypotermie je nebezpečná, protože:

• způsobuje zvýšení celkové periferní rezistence, depresi myokardu, výskyt arytmií;
• způsobuje zvýšení celkové plicní rezistence a inhibuje mechanismus ochranné aktivní vazokonstrikce;
• zvyšuje viskozitu krve, způsobuje posun disociační křivky oxyhemoglobinu doleva;
• snižuje průtok krve mozkem, zvyšuje odolnost v tepnách mozku, snižuje MAC, ale zároveň umožňuje mírně prodloužit dobu intenzivní péče a resuscitace v případě závažných komplikací;
• snížení průtoku krve orgány v játrech a ledvinách vede ke snížení rychlosti eliminace léků používaných k anestezii, a tím ke snížení jejich spotřeby;
• třes může zvýšit produkci tepla o 100-300%. Současně se zvyšuje spotřeba kyslíku o 400-500%, zvyšuje se i tvorba CO 2;
• vede k oligurii v důsledku snížení průtoku krve orgány v ledvinách.

Prevence a léčba hypotermie

Ø udržování komfortní teploty na operačním sále (ne nižší než 21°С);

Ø léčivé roztoky a krev by měly být transfundovány pouze po předehřátí;

Ø zahřívání pacienta (vodní nebo elektrická matrace, vyhřívací podložky atd.);

Ø používání zvlhčovačů, nejlépe suchých zvlhčovačů, kombinovaných s antibakteriálním filtrem;

Ø použití polouzavřeného okruhu a techniky nízkého průtoku.

hypertermie

Stav, kdy teplota stoupá o více než 2 °C za hodinu. Výjimečně může jít o příliš usilovné pokusy zahřát pacienta na operačním sále. Hypertermie a doprovodné zvýšení rychlosti metabolismu zase vedou ke zvýšení spotřeby kyslíku, práce myokardu, metabolické acidóze a kompenzační hyperventilaci. Pozorovaná vazoplegie vede k relativní hypovolémii a snížení venózního návratu. Při teplotách nad 42 °C může dojít k poškození centrálního nervového systému.

Důvody:

maligní hypertermie;

Zvýšená rychlost metabolismu - charakteristická pro sepsi, infekční onemocnění, tyreotoxikózu, feochromocytom a může být důsledkem reakce na infuzní roztoky;

poškození termoregulačního centra umístěného v hypotalamu, s edémem, traumatem, nádorem, mozkovým abscesem;

hypertermický syndrom v důsledku blokády termoregulačního centra neuroleptiky (droperidol) je extrémně vzácný;

sympatomimetická terapie.

Maligní hypertermie (MH)

Maligní hypertermie je idiosynkrazie, která se vyskytuje s frekvencí 1 z 15 000 dětských anestetik a 1 z 50 000 dospělých anestetik, s úmrtností asi 10 %. Dědičnost je autozomálně dominantní s různou penetrací, takže 50 % dětí rodičů s podezřením na MH je ohroženo.

Maligní hypertermie je hypermetabolický syndrom, ke kterému dochází v důsledku porušení zpětného vychytávání vápenatých iontů sarkoplazmatickým retikulem, což je nezbytné pro ukončení svalové kontrakce. Patogeneze není plně objasněna.

Léky, které spouštějí MH: těkavá (halogen-obsahující) anestetika, sukcinylcholin. Kontroverzní (nedostatečné údaje) týkající se: d-tubokurarinu, ketaminu (účinek na oběh napodobuje MH).

Diagnostické testy MH: Ačkoli bylo navrženo mnoho testů, test kontraktury halotanu a kofeinu zůstává standardní. Biopsie kosterního svalu (obvykle m.vastus lateralis) se umístí do roztoku obsahujícího 1-3% halotanu a kofeinu nebo pouze jednoho z léčiv.

Klinika. Po jmenování CX se může objevit rigidita m.masseter, zejména u dětí podstupujících operaci ke korekci strabismu. Tento efekt je považován za předmonitoring MH. Projev ZG:

hyperkarbie (odráží hypermetabolismus a je zodpovědná za řadu symptomů stimulace sympatiku nerovných s/s).

tachykardie.

tachypnoe.

zvýšení teploty (o 1-2 ° každých 5 minut)

hypertenze.

· Srdeční arytmie.

acidóza.

· Hypoxémie.

hyperkalémie.

Tuhost kosterních svalů.

myoglobinurie

I při úspěšné léčbě existuje riziko myoglobinurického selhání ledvin a DIC. Kreatinfosfokináza může během prvních 12-24 hodin překročit 20 000 IU. Během prvních 24-36 hodin může dojít k opětovnému zhoršení příznaků.

Léčba

Ø Okamžité zastavení dodávky anestetik, operace musí být ukončena co nejdříve. Je třeba vyměnit anesteziologický přístroj.

Ø Zavedení dantrolenu v počáteční dávce 2,5 mg/kg IV a až 10 mg/kg celkem. Dantrolen je jediný známý lék, který inhibuje uvolňování vápníku ze sarkoplazmatického retikula. Každá ampule s dantrolenem obsahuje dantrolen 20 mg a mannitol 3 g k naředění v 60 ml vody na injekci.

Ø Symptomatická terapie, boj proti hypertermii, acidóze, arytmii, oligurii atd.

Mezi hlavní intraoperační komplikace patří krvácení a orgánové poškození.

Krvácející

Prevence krvácení na operačním stole je následující:

Dobrá znalost topografické anatomie v oblasti zásahu.

Dostatečný přístup k ovládání pod vizuální kontrolou.

Operace v „suché ráně“ (opatrné osušení při zásahu, zastavení minimálního krvácení, což ztěžuje rozlišení útvarů v ráně).

Použití adekvátních metod hemostázy (při okem viditelných cévách upřednostňovat mechanické metody zástavy krvácení - podvázání a šití).

Orgánové poranění—Aby se předešlo intraoperačnímu orgánovému poranění, měly by být dodržovány stejné zásady jako při prevenci krvácení. Kromě toho je nutný pečlivý, pečlivý přístup ke tkáním.

Je důležité odhalit poškození na operačním stole a adekvátně je odstranit. Během operace nejsou rozpoznána nejnebezpečnější zranění.

Intraoperační prevence infekčních komplikací

Prevence infekčních pooperačních komplikací se provádí především na operačním stole. Kromě nejpřísnějšího dodržování asepse je nutné dbát na následující pravidla.

Spolehlivá hemostáza - S nahromaděním i malého množství krve v dutině rány se zvyšuje frekvence pooperačních komplikací, což je spojeno s rychlým rozmnožováním mikroorganismů v dobrém živném médiu.

Přiměřená drenáž – Nahromadění jakékoli tekutiny v operační ráně výrazně zvyšuje riziko infekčních komplikací.

Šetrné zacházení s tkáněmi - Stlačování tkání nástroji, jejich nadměrné natahování, slzení vedou ke vzniku velkého množství nekrotických tkání v ráně, které slouží jako substrát pro rozvoj infekce.

Výměna nástrojů a čištění rukou po infikovaných stadiích - Toto opatření slouží k prevenci kontaktu a infekce implantátu. Provádí se po dokončení kontaktu s kůží, šití dutin, dokončení fází spojených s otevřením lumen vnitřních orgánů.

Omezení patologického ložiska a evakuace exsudátu - Součástí operací je kontakt s infikovaným orgánem, patologickým ložiskem. Je nutné s ním omezit kontakt s jinými tkáněmi. K tomu je například zanícené slepé střevo zabaleno do ubrousku. Anus při exstirpaci rekta je předběžně sešit kabelkovým stehem. Při vytváření interintestinálních anastomóz je před otevřením vnitřního lumen pečlivě omezena volná břišní dutina ubrousky. Aktivní vakuové odsávání se používá k odstranění hnisavého exsudátu nebo obsahu vytékajícího z lumen vnitřních orgánů.

Kromě patologických ložisek nutně omezují pokožku, protože i přes opakované zpracování se může stát zdrojem mikroflóry.

Ošetření ran při operaci antiseptickými roztoky - V některých případech se sliznice ošetří antiseptiky, za přítomnosti exsudátu se břišní dutina promyje roztokem nitrofuralu, rány se před sešitím ošetří povidon-jodem.

Antibiotická profylaxe - Pro snížení rizika infekčních pooperačních komplikací je nutné, aby během operace v krevní plazmě pacienta docházelo k baktericidní koncentraci antibiotika. Pokračování v podávání antibiotika v budoucnu závisí na stupni infekce.

Chirurgické trauma močových a pohlavních orgánů během porodu a porodu, během chirurgických zákroků na urogenitálních orgánech zůstává relevantní.

Poranění se aplikuje různými nástroji – skalpelem, nůžkami, porodnickými kleštěmi, kranioklasty atd.

Procento chirurgických poranění močových orgánů v porodnické a gynekologické praxi se podle D. V. Kahna (1986) pohybuje od 0,5 do 10.

Příčiny urologických komplikací v porodnické praxi:

1. nedostatečný objem urologických znalostí mezi porodníky;
2. nedostatečná kvalifikace lékařů.

1. předčasně rozpoznat a odstranit nesprávnou prezentaci plodu;
2. pozdní diagnóza přítomnosti velkého plodu;
3. podcenit porodnickou anamnézu;
4. špatná kontrola pravidelného vyprazdňování močového měchýře;
5. umožňují oddálení porodu nebo aplikaci kleští s neúplnou dilatací děložního hrdla.

Ne všechna opatření porodník-gynekolog používá, aby nedošlo k poranění močových orgánů. Zřídka, pro profylaktické účely, katetrizuje močovody, a to i při zjevně obtížných operacích.

Traumatické faktory v porodnictví a urologii:

1. stlačení močových orgánů pomocí svorky;
2. blikání genitourinárních orgánů ligaturou;
3. skalpování, denervace, disekce stěny urogenitálního orgánu nebo jeho úplné odstranění.

Pokud nejsou zaznamenána intraoperační poranění močového systému, rozvíjejí se urologické komplikace: močová flegmóna, peritonitida, akutní selhání ledvin, urogenitální píštěle vyžadující komplexní korekci.

Největší hrozbou pro močový systém mezi porodními operacemi je zavedení porodnických kleští a embryotomie. Méně často jsou močové orgány poškozeny císařským řezem.

Poranění močové trubice. Močová trubice je zpravidla poraněna při různých porodních operacích, ale především při použití porodnických kleští a vakuové extrakci plodu.

V gynekologické praxi je zaznamenáno poškození močové trubice:

1. v procesu odstraňování paravaginálních cyst lokalizovaných v předním fornixu pochvy;
2. při odstraňování fibroidů z pochvy
3. po přední kolpotomii pro hnisavé procesy v paravezikálním nebo parauterinním prostoru;
4. s plastickou chirurgií prolapsu stěn pochvy a prolapsu dělohy;
5. při odstraňování divertiklů močové trubice.

Poranění močového měchýře. Rizikové faktory pro poranění močového měchýře při porodnicko-gynekologických a urologických operacích:

1) rysy intrapelvických topografických a anatomických vztahů u vrozených anomálií a po zánětlivých nebo dystrofických procesech;

2) technické potíže při odstraňování velkého množství pánevní tkáně s lymfatickými uzlinami při operacích zhoubných nádorů dělohy nebo jiných močových orgánů.

Podmínky pro vznik intraoperačních a intrapartálních poranění močového měchýře jsou různorodé.

hematomy, které se vyskytují v případě porušení operační techniky, neprovedení důkladné hemostázy s blikáním a ligací cév, také odkazují na komplikaci příčných řezů.

K poranění tenkého a tlustého střeva, velkých nervových kmenů a cévních cest s profuzním krvácením dochází někdy při porodnicko-gynekologických a urologických operacích, zejména při jejich urgentním provedení.

Masivní krvácení z cév malé pánve a parametria vznikají i při porodu při ruptuře dělohy, přecházející do dolního segmentu a pochvy.

Po výskytu krvácení při operaci nebo porodu z poškozených cév malé pánve je někdy z krajní nutnosti za účelem záchrany života pacienta nebo pacienta podvázána a. iliaca interna (Kulakov V.I. et al., 1990) s povrchovými vesikálními tepnami, což vede k porušení trofismu močového měchýře a vzniku pooperační vezikovo-vaginální píštěle.

obecný popis práce

Relevance problému
Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je v současnosti na světě 50 milionů nevidomých lidí, z toho 2 miliony (4 %) jsou děti (Gilbert C., 2012). Výživa postiženého dítěte vyžaduje obrovské finanční náklady pro stát i rodinu. Zrakové postižení snižuje kvalitu života dítěte, což v konečném důsledku vede k sociální izolaci.

Prevence dětské slepoty, odstraňování odstranitelných zrakových poruch proto patří k nejdůležitějším lékařským a sociálním problémům státu a společnosti (Neroev V.V., 2009, 2011, 2013; Sidelnikova V.M., Antonov A.G., 2006).

Předčasně narozené děti s nízkou GV a ELBMT, jejichž počet se rok od roku dále zvyšuje, jsou skupinou s vysokým rizikem rozvoje těžkých forem ROP a následně doplňování kontingentu zrakově postižených, jak dokládají světové zkušenosti. Podle randomizované studie CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity) je výskyt ROP u dětí s tělesnou hmotností 1500 g a nižší přibližně 50 %, u dětí s tělesnou hmotností nižší než 1250 g - 65,8 % a mezi dětmi s ELBW - 82 % (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). V 10 - 16 % případů se proces stává závažným a pokud není včas léčen, může vést k rozvoji trakčního odchlípení sítnice a trvalé ztrátě zraku (Korotkikh S.A., Stepanova E.A., Kulakova M.V., 2007; Tereshchenko, A. V. ., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., 2008; Sidorenko E.I., Astasheva I.B., 2010; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. a kol., 2009; Repka M.X., Tung B., Good W.V. a kol. , 2006).

V současné době dominuje ve struktuře příčin zrakového postižení již od dětství slepota a slabozrakost, a to jak ve vyspělých, tak v rozvojových zemích, a to navzdory všem úspěchům vědy a praktické medicíny (Libman E.S., 2008; Neroev V.V., Katargina L. A. ., 2008; Katargina L.A., 2013; Saydasheva E.I., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).

Významným počinem poslední dekády je další rozvoj metod vitreoretinální chirurgie používaných k léčbě pokročilých stadií ROP. Technická podpora mikroinvazivních nízkotraumatických intervencí významně rozšířila možnosti operace trakčního odchlípení sítnice spojené s ROP (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3. P., K2008. Shah P.K., 2009; Wei-Chi W., 2011). V Ruské federaci však má zkušenosti s vitreoretinálními chirurgickými intervencemi v pozdních fázích ROP jen několik klinik, publikací domácích výzkumníků na toto téma je málo (Sidorenko E.I., 2001; Diskalenko O.V., Brzhesky V.V., 2005; Tereshchenko A. V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S., 2007; Korotkikh S.A., Karyakin M.A., 2013; Katargina L.A., Kogoleva L.V., Denisova E.V., 2013). Věnují se především anatomické účinnosti léčby bez posuzování funkčních výsledků.

Problém realizace možnosti zajištění přijatelných funkčních výsledků u pacientů s ROP je jedním z prakticky nejvýznamnějších pro kvalitu života dětí a následně dospělých (Katargina L.A., 2011). V tomto ohledu je trvale aktuální a aktuální studie o zlepšení chirurgické léčby pokročilých stadií ROP - 4B a 5.
Stupeň rozvoje výzkumného tématu
Podkladem pro dizertační práci je výzkum zahraničních a domácích oftalmologů (Astasheva I.B., Bely Yu.A., Diskolenko O.V., Katargina L.A., Kogoleva L.V., Korotkikh S.A., Neroev V.V., Saydasheva E.I., Sidorenko E.I.V., Fom. , Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. a další). Jejich práce podrobně studovaly problematiku patogeneze a diagnostiky onemocnění, rozmanitost klinických forem ROP, laserovou léčbu v aktivní fázi v časných stádiích.

Malý počet studií je přitom věnován problematice chirurgické léčby pokročilých stadií ROP pomocí vitreoretinální chirurgie. V podstatě byl v pracích studován anatomický výsledek chirurgického zákroku. Přitom prakticky neexistuje podrobný vývoj operační techniky, optimálního načasování její realizace, stejně jako komplikací a opatření k jejich prevenci.

Otázka funkčních výsledků léčby pozdních stadií ROP, a to jak v časných stadiích pozorování, tak v dlouhodobém období, není téměř kompletně prozkoumána. V literatuře také neexistují žádné údaje o taktice provádění rehabilitačního období, a tedy o možnostech zlepšení zrakových funkcí díky racionálnímu použití opatření speciálně navržených pro to.
Objektivní
Cíl práce: Optimalizace chirurgické péče a období pooperační rehabilitace u dětí se 4B a 5 stadiem retinopatie nedonošených.
Cíle výzkumu
1. Určete taktiku vitreoretinální chirurgie pro trakční odchlípení sítnice spojené s ROP.

2. Nastavte načasování primární a etapové chirurgické intervence ve 4B a 5 stádiích ROP s ohledem na věkové rysy vývoje zrakově-senzorického aparátu u malých dětí.

3. Analyzovat anatomické výsledky chirurgické léčby, identifikovat příčiny komplikací a vypracovat preventivní opatření.

4. Posoudit funkční výsledky chirurgické léčby, faktory

Ovlivňovat je a rozvíjet taktiku rehabilitace v pooperačním období.
Vědecká novinka výzkumu
Byla vyvinuta zásadně nová operační technika pro 4B a 5 stadia ROP s přihlédnutím k anatomické konfiguraci odchlípení sítnice, která díky maximálnímu přizpůsobení umožňuje dosáhnout slibných výsledků.

Bylo stanoveno a zdůvodněno optimální načasování etapové chirurgické léčby a její objem s přihlédnutím k charakteristickým rysům průběhu ROP a vývoji smyslových orgánů u malých dětí.

Byla studována struktura intraoperačních a pooperačních komplikací a nastíněny možné způsoby jejich prevence.

Byly vyvinuty a uvedeny do praxe nové modely mikrochirurgických nástrojů a metoda odstraňování epiretinálních jizev.

Analýza funkčních výsledků chirurgické léčby u velkého souboru dětí (n=210) byla provedena pomocí speciálně vyvinuté techniky.

Možnosti zvýšení zrakových funkcí byly stanoveny na základě vyhodnocení výsledků dlouhodobého pozorování.

Byly studovány rysy anatomické konfigurace retinálních záhybů ve stadiu 4B ROP.
Teoretický a praktický význam výzkumu
Bylo zjištěno, že vyvinutá technika chirurgické intervence, prováděná v souladu s navrženou taktikou (termíny, objem a frekvence operací), výrazně zlepšuje výsledky léčby stadia 4B-5 ROP, dříve považovaného za neperspektivní z hlediska terapie .

Navržená metoda analýzy funkčních výsledků léčby umožňuje objektivně posoudit zrakové funkce malých dětí.

Implementace ustanovení vypracovaných v dizertačním výzkumu rovněž přispívá ke zlepšení oftalmochirurgické péče v Ruské federaci o děti se stadiem 4B-5 ROP, snížení zrakového postižení v raném věku a snížení materiálových nákladů státu a rodiny pro rehabilitaci nevidomých a slabozrakých dětí.
Metodologie a výzkumné metody
Metodologickým základem disertační práce byla důsledná aplikace metod vědeckého poznání. Práce byla provedena v návrhu srovnávací otevřené studie s využitím klinických, instrumentálních, analytických a statistických metod.
Míra spolehlivosti a aprobace výsledků
Míra spolehlivosti výsledků studie je dána dostatečnou a reprezentativní velikostí vzorku studie. Metody statistického zpracování získaných výsledků jsou adekvátní stanoveným úkolům. Formulované závěry, ustanovení a praktická doporučení jsou zdůvodněna a logicky vyplývají z víceúrovňové analýzy velkého vzorku vyšetřených pacientů a výsledků studie.

Spolehlivost práce je potvrzena publikováním jejích výsledků v recenzovaných vědeckých publikacích. K tématu disertační práce bylo publikováno 20 vědeckých prací, z toho 5 - zahraničních, 3 - v časopisech zařazených do seznamu Vyšší atestační komise Ministerstva školství a vědy Ruské federace. Hlavní ustanovení disertační práce byla opakovaně prezentována a projednávána na plenárních zasedáních a zasedáních dětské sekce Petrohradské vědecké lékařské společnosti oftalmologů (2005, 2006, 2007); 15. kongres Evropské oftalmologické asociace (SOE) (Berlín, 2005; Vídeň, 2007); 103. kongres Německé vědecké společnosti oftalmologů (DOG) (Berlín, 2005); Jubilejní vědecká konference "Moderní problémy dětské oftalmologie" (Petrohrad, 2005), věnovaná 70. výročí založení prvního ruského oddělení dětské oftalmologie; XV Světový kongres oftalmologů (San Paolo, 2006); IV mezinárodní vědecká a praktická konference "Proliferativní syndrom v oftalmologii"; VII Evropský kongres „EURORETINA“ (Monte Carlo, 2007); Mezinárodní konference "Moderní technologie pro léčbu vitreoretinální patologie" (Moskva, 2008, 2009); Meziresortní setkání kateder oftalmologie, dětské oftalmologie Petrohradu MAPO (St. Petersburg, 2008); V Všeruský seminář - "kulatý stůl" "MAKULA-2012" (Rostov na Donu, 2012); Vědecká konference oftalmologů „Neva Horizons-2012“ (Petrohrad, 2012); Vědecká konference s mezinárodní účastí "Retinopatie nedonošených, 2013" (Moskva, 2013), 1. vědecká a praktická konference dětské oftalmologie Severozápadu (Petrohrad, 2013).
Základní ustanovení pro obranu
1. Objem chirurgické intervence při léčbě stadia 4B-5 ROP by měl zahrnovat: intrakapsulární odstranění čočky, maximální dilataci zornice, odstranění jizevnatých struktur v těžko dostupných oblastech, včetně oblasti ciliárních procesů , periferní koncentrické retinální záhyby; úplná eliminace epiretinálních membrán (EM), což zlepšuje expanzi a opětovné připojení sítnice.

2. Optimální načasování primární a etapové chirurgické intervence, s přihlédnutím ke stupni zbytkové aktivity procesu a věkovým rysům vývoje zrakově-senzorického aparátu u dětí, je od 6 měsíců do 1 roku věku.

3. Zvýšení zrakových funkcí u ROP závisí na dlouhodobém stimulačním a výchovném působení na zrakový analyzátor před i po operaci.
Osobní podíl autora na studii
Autor analyzoval domácí i zahraniční literaturu ke zkoumanému problému. Podíl osobní účasti autora na výzkumu (plánování studie, výběr a zdůvodnění výzkumných metod, sběr, zpracování, interpretace dat, příprava závěrů a praktických doporučení) - 100 %.
Implementace výsledků výzkumu do praxe
Hlavní výsledky studie a doporučení z ní vyplývající byly úspěšně implementovány do praxe řady zdravotnických zařízení: Petrohradské dětské městské nemocnice No. K.A. Rauhfus"; SPb GBUZ „Dětská městská klinická nemocnice č. 5 pojmenovaná. N.F. Filatov“; GBUZ „Leningradská oblastní dětská klinická nemocnice“ a GBUZ „Dětská oblastní nemocnice“ Krasnodar.

Materiály disertační práce jsou zařazeny do studijního plánu Kliniky dětské oftalmologie Severozápadní státní lékařské univerzity. I.I. Mečnikova, kde je od roku 2008 pořádán tematický cyklus „Retinopatie předčasně narozených dětí: patogeneze, diagnostika a léčba“ v délce 108 tréninkových hodin.
Patenty
Byly získány patenty Ruské federace: patent na vynález č. 2400193 ze dne 17. února 2009 „Metoda chirurgické léčby trakčního odchlípení sítnice“, patent užitného vzoru č. 87351 ze dne 17. února 2009 „Endovitreální nůžky“ a patent užitného vzoru č. uvolnění a narovnání záhybů sítnice.
Rozsah a struktura disertační práce
Disertační práce je prezentována na 159 stranách počítačového textu. Skládá se z úvodu, přehledu literatury, popisu materiálu a výzkumných metod, 3 kapitol věnovaných výsledkům vlastního výzkumu a jejich diskusi, závěru, závěrů, praktických doporučení, seznamu literatury, aplikací.

Bibliografický rejstřík obsahuje 171 zdrojů, z toho 56 domácích autorů a 115 zahraničních. Práce obsahuje 9 tabulek a 52 obrázků. Materiály a metody výzkumu
V průběhu práce na disertačním výzkumu bylo vyšetřeno 210 dětí (104 chlapců a 106 dívek) ve věku od 3 měsíců do 2 let, u kterých byla diagnostikována těžká ROP, charakterizovaná odchlípením sítnice, u 415 očí. Přitom 41 (19,5 %) dětí bylo z dvojčat a tři (1,4 %) z trojčat.

Tělesná hmotnost při narození se pohybovala od 700 do 2590 g (průměr 1356,8 ± 280,2 g), ale většina dětí měla BW v rozmezí 750-1000 g. BW se pohybovala v dosti širokém rozmezí: od 24. do 34. týdne (průměr 28,8±2,1 týdnu), ale většina dětí (59 %) se narodila ve 28.–31. týdnu těhotenství.

Doba sledování se pohybovala od 10 měsíců do 7 let.

Stav 415 očí sledovaných pacientů byl hodnocen podle Mezinárodní klasifikace retinopatie nedonošených revisited, 2005: stadium 4B (částečné odchlípení sítnice s postižením makuly) bylo diagnostikováno u 22 (5,3 %) očí, stadium 5 (celková sítnice oddělení ) - u 393 (94,7 %) očí.

Po obdržení předběžných výsledků studie byla většina dětí operována ve věku 6 měsíců. V počáteční fázi práce byla chirurgická intervence provedena dříve (od 3 do 5 měsíců) během zbývající fáze reziduální aktivity. Celkem bylo operováno 55 (13,3 %) očí: 7 očí ve stadiu 4B a 48 ve stadiu 5.

U 28 (6,7 %) očí ve stádiu 5 byly operace provedeny v pozdějším termínu (ve věku nad 1 rok), což bylo spojeno s pozdní léčbou. Téměř ve všech případech (92,5 %) to mělo negativní dopad na funkční výsledky.

Celkem bylo provedeno 934 operací: 412 (49,4 %) lensvitrektomie a 522 (50,6 %) vitrektomie.

Oftalmologické vyšetření anatomického stavu oční bulvy bylo prováděno tradičními metodami a zahrnovalo biomikroskopii, oftalmoskopii a ultrazvukové B-scanování.

Stejně byly hodnoceny výsledky chirurgické léčby, v některých případech byla použita optická koherentní tomografie (OCT). .

Operace byly prováděny pomocí moderních modelů vitreotomů pomocí mikroinvazivních technik – 23 a 25G. Použili jsme vylepšené endovitreální nůžky a originální mikrochirurgické nástroje (patenty užitného vzoru č. 87351 a č. 86463) vyráběné firmou

Kazaňská lékařská přístrojová rostlina.

Při operacích byla použita vyvinutá metoda odstraňování jizevnaté tkáně z povrchu sítnice (patent na vynález č. 2400193).

Chirurgické výkony byly prováděny v endotracheální anestezii v kombinaci s lokální anestezií - retrobulbární injekce 1,5 - 2,0 ml 2% roztoku lidokainu.

Statistické studie byly provedeny pomocí metod variační statistiky: stanovení aritmetického průměru (M), chyby aritmetického průměru (m), významnosti rozdílu podle Studentova t-testu.

Výsledky vlastního výzkumu

Upravená operační technika
Prvním důležitým úkolem je přístup do dutiny oční bulvy pro přívod tekutiny a nástrojů. Těsný kontakt retrolentální membrány srostlé se záhyby sítnice se zadním pouzdrem čočky je charakteristickým znakem anatomického umístění nitroočních struktur u PH 4B a 5 stádií. Jedinou možnou a bezpečnou možností je tedy vytvoření přístupu přes čočku. Nejlepší možností, která umožňuje volně provádět všechny potřebné manipulace, je technika 3portového přístupu, ale bez použití portů.

Další fáze - odstranění průhledné čočky - se provádí pomocí hrotu vitreotomu 23 nebo 25G pomocí bimanuální techniky.

Další a nejdůležitější fází operace je odstranění retrolentální membrány, které se provádí v souladu se základním principem – důkladným odstraněním jizevnatých struktur. Nejprve je nutné uvolnit napětí membrány. Pomocí bimanuální techniky se membrána preparuje nejčastěji v paracentrální zóně v oblasti volného prostoru pod ní. Do vzniklého řezu se vloží jedna čepel nitroočních nůžek a tupým způsobem se membrána oddělí od podložních retinálních záhybů od středu k periferii, přičemž se uvolněná jizva postupně rozkládá do oblasti jejího uchycení - pod procesy ciliárního tělíska.

Později pomocí upravených nitroočních nůžek (patent užitného vzoru č. 87351) začíná kruhové stříhání membrány s povinným uvolněním periferního koncentrického sítnicového záhybu, který vytváří hluboký „žlab“ nebo „kaňon“. Termín „žlab“ navrhl R.R. Lakhanpal v roce 2006 a "kaňon" od A.V. Baranov a R.L. Troyanovsky v roce 2012; tento termín se v této práci používá.

Postupně se membrána odřízne po celém obvodu, a poté se oddělí od sítnicových záhybů speciálně vyvinutou originální metodou – pomocí dvou pinzet. Metoda spočívá v trhání jizvové tkáně mezi dvěma fixačními nástroji pod vizuální kontrolou s dávkovaným a lokálním tahovým působením, které výrazně snižuje riziko poškození sítnice v době jejího oddělení od jizvy (patent na vynález č. 2400193) .

Po oddělení membrány a sítnice se objeví přístup k centrálnímu jizevnatému provazci, do kterého membrána v centrálním úseku přechází. Sahá k ONH a tvoří mnohočetné transokulární meridionální retinální záhyby. Pomocí popsané metody se provazec zcela oddělí od povrchu sítnicové tkáně a poté se z dutiny oční bulvy odstraní celý jizevnatý konglomerát.

Konečná fáze operace spočívá v pečlivém odstranění mnoha tenkých, ale zároveň velmi silných epiretinálních jizvových struktur z celého povrchu sítnice. Rozsah jejich odstranění do značné míry určuje oblast expanze sítnice a její následné odstranění z deformace.

Manipulace se provádí také metodou dvou pinzet.
Anatomické výsledky pokročilé léčby ROP
Stav reliéfu sítnice byl hodnocen 4 pozicemi:

Plně sedí (sítnice je zcela vysunuta a je připevněna ve všech odděleních jak ve středu, tak na periferii);

Téměř úplné přizpůsobení (většina sítnice je narovnána a připojena, ale zůstávají jednotlivé záhyby, nejčastěji na periferii);

Částečné přizpůsobení (rozšíření sítnice s oblastmi přizpůsobení hlavně v centrální zóně, ale zachování fixace záhybů na periferii, což vede k výraznému napětí tkáně sítnice);

Přizpůsobení nebylo dosaženo (nebyly pozorovány žádné oblasti přizpůsobení ani při částečném narovnání retinálních záhybů s tvorbou zón ztenčení retinální tkáně).

První 2 polohy vytvářejí příznivé podmínky v anatomickém stavu pro vznik nebo zlepšení zrakových funkcí až po věcné vidění. Pro stadium 4B bylo toto číslo 90,9 % (20 očí) a pro stadium 5 - 50,4 % (198 očí).

1 měsíc po primárním chirurgickém výkonu bylo provedeno kontrolní vyšetření: oftalmoskopie a ultrazvukové vyšetření oční bulvy. Při zachování odchlípení sítnice, i přes zlepšení reliéfu, byly stanoveny indikace pro další stadium chirurgické léčby.

Celkové výsledky chirurgické léčby ROP 4B a 5 stadií v časném pooperačním období (v průběhu prvního roku) jsou uvedeny v tabulce 1.

V prvních dvou letech se zlepšila strategie operační intervence: technika, instrumentace, načasování operačních výkonů, jejich frekvence. V tomto ohledu byli pacienti léčení v těchto obdobích zařazeni do kontrolní skupiny, kterou tvořilo 43 dětí s ROP 5. stupně. Následující roky ukázaly, že díky vyvinutému optimálnímu přístupu k technice operace se výsledky léčby zlepšily. Na Obr. Obrázek 1 ukazuje srovnávací hodnocení anatomických výsledků v kontrolní skupině a ve skupině pacientů operovaných podle osvědčené modifikované techniky (152 dětí s ROP 5. stupně). Získaná data naznačují, že modifikovaná operační technika zlepšuje anatomické výsledky (str< 0,05).

Použití modifikované techniky chirurgické léčby nejen zlepšilo anatomické výsledky, ale také významně snížilo počet chirurgických zákroků na každé oční bulvě. Počet pozorování s 1–2 operacemi na každém oku se za poslední 2 roky zvýšil na 84,2 %, což je významné (p< 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Důležitou podmínkou pro dosažení uspokojivých výsledků je délka trvání primární chirurgické intervence. Jeho výběr je ovlivněn mnoha faktory, z nichž nejdůležitější je přítomnost a stupeň aktivity proliferačního procesu. Aktivní fáze ROP trvá v průměru 4 až 6 měsíců a poté proces přechází do fáze jizvy, ve které klesá počet aktivních nově vzniklých cév a tvorba jizevnaté tkáně je relativně konečná. Právě tyto dvě okolnosti určují možnost provedení radikálního chirurgického zákroku.

Optimální doba pro operaci je 6 až 12 měsíců. Důkazem je komparativní hodnocení získaných anatomických výsledků u tří skupin pacientů. První skupina zahrnovala děti operované v časném stadiu (3-5 měsíců): 94 očí (22,7 %), druhá - děti operované v optimální době (6-12 měsíců): 286 očí (68,9 %) a ve třetím - děti s pozdními termíny chirurgického výkonu (nad 1 rok): 35 očí (8,4 %). V první skupině se ve většině případů (77,5 %) nepodařilo dosáhnout příznivých anatomických výsledků: u 47,5 % se nepodařilo dosáhnout shody, u 30 % došlo pouze k částečné shodě. Příznivé výsledky ve formě úplného přizpůsobení byly pouze 10% a ve formě téměř úplného přizpůsobení - 12,5% případů.

Tyto ukazatele jsou výrazně horší než ve skupině s optimálními podmínkami léčby (str< 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

Srovnávací hodnocení anatomických výsledků mezi druhou skupinou pacientů s optimálními termíny a třetí skupinou pacientů s pozdními termíny chirurgické léčby neodhalilo významný rozdíl (p > 0,05), ale i přes vysoké procento příznivých výsledků třetí skupina, pozdní termíny léčby měly negativní vliv na funkční výsledky.
Intraoperační komplikace
Analýza klinického materiálu ukázala, že u 415 operovaných očí se vyskytlo 55 (13,3 %) iatrogenních lézí sítnice a v 74,5 % případů se retinodialéza vytvořila jak v době přístupu, tak v procesu uvolňování periferního koncentrického záhybu (v r. 41 očí - v 9,9 % případů).

Upravená operační technika i přes zvýšené riziko spojené s uvolněním periferního kaňonu snížila počet případů poškození tkáně sítnice. Ve skupině pacientů, kde již byla použita modifikovaná operační technika, se tato komplikace vyskytla v 31 případech (9,6 %), což je výrazně méně (p< 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Další častou komplikací je masivní krvácení z nově vytvořených cév prorůstajících ze sítnice do epiretinálních jizevnatých struktur. Závažnost extraretinální vazoproliferace je přímo závislá na načasování operace. Operace prováděné ve 3-5 měsících byly doprovázeny intenzivním krvácením, které znesnadňovalo zrakovou kontrolu a bránilo úplnému odstranění epiretinálních jizvových struktur, s neúplným procesem přeměny na formované membrány, který je charakteristický pro časnou chirurgickou intervenci.

Volba optimálního načasování chirurgické léčby spolehlivě demonstruje (str< 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Dalším faktorem bránícím dosažení příznivého výsledku je nedostatečně úplné odstranění epiretinálních struktur a zejména retrolentální membrány. U 77 (18,5 %) očí byla operační intervence provedena nedostatečně a ve většině těchto případů (45 očí - 58,4 %) zabránila fáze reziduální aktivity radikálnímu uvolnění sítnice. Ve zbývajících 32 případech byla důvodem zachování trakčního účinku nedokonalá operační technika použitá v počáteční fázi studie.
Komplikace pooperační a dlouhodobé
Podle klinického materiálu došlo u 60 (14,5 %) očí k relapsu odchlípení sítnice, které bylo způsobeno její rupturou v důsledku nedostatku tkáně sítnice. Navíc v 74 % případů (44 očí) to bylo doprovázeno masivním hemoftalmem. Načasování rozvoje komplikací se pohybovalo v širokém časovém rozmezí: od 6 měsíců do 5 let (v průměru 27 ± 6 měsíců).

Recidiva odchlípení sítnice přirozeně ovlivnila konečné výsledky chirurgické léčby: úplné fit bylo dosaženo ve 27 % případů, téměř úplné fit v 18,3 % a částečné fit v 17,8 %.

Osvědčená technika chirurgické intervence umožňuje snížit procento této neperspektivní komplikace. Srovnávací analýza míry recidivy odchlípení sítnice spolehlivě prokazuje, že počet spontánních slz ve skupině pacientů s modifikovanou technikou je významně nižší než v kontrolní skupině: 12,3 % (38 očí) a 25 % (22 očí), respektive (str< 0,01).

I přesto, že v součtu byla četnost příznivé varianty anatomického výsledku 45,3 % (188 očí), nejsou ve všech případech vytvořeny podmínky pro rozvoj zrakových funkcí. Studie odhalila velkou skupinu faktorů, které brání dosažení uspokojivého funkčního výsledku i při absenci odchlípení sítnice. Dystrofie rohovky se rozvinula ve 23 případech (5,5 %), sekundární glaukom - ve 12 (2,9 %), sekundární atrofie zrakového nervu - v 10 (2,4 %), skleróza a obliterace hlavních cév sítnice - ve 14 (3,4 %) , subretinální akumulace „pevného“ exsudátu – ve 21 (5,1 %) případech změny ve struktuře retinální tkáně – v 15 případech (3,6 %). Nakonec se některé komplikující faktory vyvinuly u 155 očí, což představovalo 37,3 % všech pozorování.
Funkční výsledky pokročilé léčby ROP
Vzhledem k tomu, že jak anatomické, tak i funkční výsledky léčby stadia ROP 4B a 5 jsou výrazně odlišné, bylo hodnocení zrakových funkcí v těchto stadiích také provedeno samostatně.

Funkční výsledky chirurgické léčby ve stadiu 4B jsou následující. Z 22 očí dosáhlo 15 (68,2 %) uspokojivého výsledku – objektové vidění. V 5 (22,7 %) případech děti viděly velké předměty a pouze 2 (9,1 %) oči si zachovaly vnímání světla s funkcemi i přes neuspokojivý výsledek léčby – pouze částečné rozšíření sítnice.

Podle stejného algoritmu byly analyzovány výsledky léčby 5. stupně. Z 393 případů 95 (24,2 %) očí nedokázalo udržet vnímání světla. V ostatních případech – 298 (75,8 %) očí – měly zrakové funkce různou závažnost. Nejvíce se jednalo o pozorování s přítomností vnímání světla: 139 očí (35,4 % z celkového počtu očí s 5. stádiem ROP). Vyšší úrovně zrakových funkcí byly registrovány u 159 (40,4 %) očí a byly rozděleny následovně: vnímání světla s funkcemi - u 57 (14,5 %) očí, schopnost rozpoznávat velké předměty - u 54 (13,7 %) a předmětové vidění - o 48 (12,2 %).

Povzbudivější jsou údaje z analýzy zrakových funkcí očí, u kterých byla chirurgická léčba nejúspěšnější: úplné nebo téměř úplné rozšíření sítnice, které přetrvává po celou dobu pozorování: 168 očí z 393. Vnímání světla bylo zachováno u 27 (16,1 %) očí funkce - u 39 (23,2 %) očí se schopnost rozlišovat velké předměty objevila u 54 (32,1 %) očí a předmětové vidění se rozvinulo u 48 (28,6 %) očí.

Objektové vidění jako nejvyšší úroveň zrakových funkcí ve většině případů - 79,2 % (38 očí) nepřesahuje 0,02 a pouze u 20,8 % (10 očí) pozorování je v rozmezí 0,03-0,1.
Faktory ovlivňující vývoj zrakových funkcí
Touha a schopnost samostatně používat objektové vidění se však objevuje u velmi málo dětí. Podle získaných údajů začalo po úspěšné chirurgické léčbě samostatně vidět pouze 7,6 % pacientů.

V jiných případech dítě nemělo chuť využívat nové příležitosti a někdy se naopak vyvinula negativní reakce. Během dlouhého pozorování se vytvořil názor, že je třeba rozvíjet zrakové schopnosti. Výše uvedené potvrzuje srovnávací hodnocení stavu zrakových funkcí u dvou skupin dětí s uspokojivým anatomickým výsledkem. Do 1. skupiny byly zařazeny děti, se kterými jejich rodiče pracovali dlouhodobě a cílevědomě, postupně sbírali své vizuální zkušenosti; 2. skupina zahrnovala pacienty, se kterými se nekonalo, a zrakové funkce získávali a rozvíjeli sami, bez cizí pomoci (obr. 3).

Podle zjištěných údajů byly v 1. skupině ve většině případů získány relativně vysoké zrakové funkce: u 35 (31,2 %) dětí se vyvinulo objektové vidění a u 19 (16,9 %) - schopnost vidět velké předměty. Ve 2. skupině, ve které nebyl trénink veden, se odpovídající zrakové funkce vyvinuly pouze u 11 (9,8 %) a 14 (12,5 %) dětí (p< 0,01).

Těžké formy takové doprovodné patologie, jako jsou poruchy v centrálním nervovém systému různé závažnosti, charakteristický znak nedonošenosti. Tato okolnost nepochybně ovlivňuje funkční stav orgánu zraku a ovlivňuje výsledky léčby. Nakonec 52,4 % dětí ze 112 (168 očí) mělo poruchy centrálního nervového systému, což je jeden z nejvýznamnějších nepříznivých faktorů bránících rozvoji zraku.

Dalším nepříznivým faktorem, kterému je třeba věnovat pozornost, je délka chirurgické léčby a ve větší míře doba jejího ukončení. Během studie bylo zjištěno, že technické obtíže chirurgického zákroku jsou menší u starších dětí, což může být důvodem pro volbu vyčkávací taktiky. V tomto ohledu byla provedena analýza stavu zrakových funkcí v závislosti na načasování ukončení chirurgické léčby: optimální (od 6 měsíců do 1 roku) a pozdní (nad 1 rok).

Získaná data naznačují, že nejpříznivějších funkčních výsledků je dosaženo, pokud je operační léčba provedena v optimální době – ve věku 6 měsíců až 1 rok. U 52,8 % (38 očí) pozorování bylo dosaženo úrovně objektového vidění, u 25 % (18 očí) dětí - schopnost vidět velké předměty, respektive vnímání světla s funkcemi a vnímání světla - pouze u 13,9 %. (10 očí) a u 8,3 % (6 očí) pozorování (str< 0,05).

Operační léčba v pozdním období – ve věku nad 1 rok – vede i přes uspokojivý anatomický výsledek k nižším zrakovým funkcím. Objektové vidění se vyvinulo pouze v 11,1 % (2 oči) případů a schopnost vidět velké předměty - v 16,7 % (3 oči). Nakonec nejnižší zrakové funkce – vnímání světla (33,3 %) a vnímání světla s funkcemi (22,2 %) – byly ve většině případů získány při operacích později.

závěry

1. Bylo stanoveno, že objem chirurgické intervence při léčbě 4B a 5 stádií ROP by měl zahrnovat kompletní odstranění epiretinálních jizvových struktur podél celého povrchu sítnice. Zásadně nová technika vitreoretinální chirurgie - s využitím navržených modelů nástrojů a metody odstraňování epiretinálních jizevnatých struktur umožnila rozšířit a provést potřebný objem chirurgické intervence.

2. Časná chirurgická léčba (do 6. měsíce věku) je neperspektivní vzhledem k pokračující aktivitě patologického procesu a nemožnosti provést operaci v plném rozsahu.

3. Pozdní chirurgická léčba (ve věku nad 1 rok) se vyznačuje vysokou anatomickou účinností, ale nepříznivými funkčními výsledky vzhledem ke zvláštnostem utváření smyslových orgánů u malých dětí.

4. Bylo zjištěno, že navržená taktika chirurgické léčby umožňuje získat uspokojivý anatomický výsledek v podobě úplného nebo téměř úplného přizpůsobení sítnice v 90,9 % případů ve stadiu 4B a v 50,4 % ve stadiu 5. .

5. Vyvinutá technika chirurgického zákroku a dodržení optimálního načasování jeho provedení umožnilo snížit frekvenci intraoperačních komplikací: poškození sítnice z 26,2 % na 13,3 % případů, masivní krvácení ze 73,7 % na 9,9 % případů, a také ke snížení počtu relapsů odchlípení, ke kterým dochází v pooperačním období v důsledku spontánní ruptury sítnice: z 25 % na 12,3 % případů.

6. Bylo prokázáno, že nejen jednotné uložení sítnice, ale také poprvé navržený dlouhodobý trénink krok za krokem vytváří příznivou půdu pro rozvoj zrakových funkcí: ve 32,6 % případů přispívá k dosažení objektivní vize a v 51,1 % - vznik schopnosti orientovat se v prostředí .

1. Pro zlepšení výsledků vitreoretinální chirurgie u 4B a 5 stadií ROP se doporučuje využít vyvinutou technologii chirurgické intervence a nástroje pro kompletní odstranění epiretinálních jizevnatých struktur.

2. Primární operace musí být provedena v období odeznívání aktivity onemocnění - nejdříve v 6 měsících věku, nejpozději však do 1 roku.

3. Stupňovitá chirurgická léčba, je-li to nutné, by měla být provedena nejpozději 1-2 měsíce po prvotním zákroku, aby se předešlo komplikacím spojeným se změnami ve struktuře sítnice, jejím ztenčením a tvorbou slz v důsledku nadměrného protahování.

4. Pro obnovení a zlepšení zrakových funkcí se doporučuje dlouhé období tréninku ve formě trvalého stimulačního účinku na vizuální analyzátor. Školení by mělo být prováděno nejen po chirurgické léčbě, ale také ve fázi přípravy na operaci.

Literatura

Seznam publikovaných prací k tématu disertační práce
1. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Avdeev P.A. Chirurgická léčba komplikovaných pozdních stadií retinopatie nedonošených (RP) v dlouhodobém horizontu // Proliferativní syndrom v oftalmologii: III. mezinárodní vědecká a praktická konference. Abstrakty z konference. - M., 2004. - S.87-88.

2. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A. Chirurgie komplikovaných pozdních stadií retinopatie nedonošených (RP) v dlouhodobém horizontu // 8. kongres oftalmologů Ruska: Sborník. zpráva - M.: Vydavatelské středisko MNTK "Mikrochirurgie oka", 2005.- S. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Zkušenosti s chirurgickou léčbou kojenců s koncovými stádii retinopatie nedonošených (ROP) //15th SOE Congress European Society of Oftalmology: Scientific Program. - Berlín, 2005. - S. 135.

4. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Zkušenosti chirurgické léčby pozdních stádií retinopatie nedonošených (RP) // Moderní problémy dětské oftalmologie: materiály jubilejní vědecké konference věnované 70. výročí založení prvního ruského oddělení dětské oftalmologie. - Petrohrad: "Piastr", 2005. - S. 158-159.

5. Baranov A.V., Troyanovsky R.L., Svirina A.S. Chirurgická léčba pozdních stádií retinopatie nedonošených (RP) // Sborník vědeckých článků ke 170. výročí narození K.A. Raukhfuse. - Petrohrad, 2005. - S. 173-175.

6. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Svirina A.S. Chirurgická léčba komplikovaných pozdních stadií retinopatie nedonošených (RP) v dlouhodobém období // Sborník vědeckých článků ke 170. výročí narození K.A.Raukhfuse. - Petrohrad, 2005. - S. 178-181.

7. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Chirurgická léčba kojenců s koncovými stádii retiopatie nedonošených // XXX International Congress of Oftalmology. abstraktní kniha. Světový oftalmologický kongres. 2006, Sao Paulo, Brazílie, RE470 (Abstraktní kód 3539).

8. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická léčba pozdních stadií retinopatie nedonošených // Proliferativní syndrom v oftalmologii: IV. mezinárodní vědecká a praktická konference. Sbírka vědeckých funguje. - M., 2006. - S.115-118.

9. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Chirurgická léčba novorozenců s těžkou retinopatií nedonošených // 7. kongres EURETINA, Monte Carlo - 2007. - Kniha abstraktů. - S. 66-67.

10. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Chirurgická léčba kojenců se 4. a 5. stadiem retinopatie nedonošených (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienna, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická léčba 4B-5 stádií retinopatie nedonošených // Moderní technologie pro léčbu vitreoretinální patologie - 2008: Sborník vědeckých. články / FGU "IRTC "Mikrochirurgie oka". - M., 2008. - S. 23-26.

12. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonin S.N., Sinyavsky O.A. Léčba komplikací retinopatie nedonošených (RP) v dlouhodobém horizontu // Moderní technologie pro léčbu vitreoretinální patologie - 2008: Sborník vědeckých. články / FGU "IRTC "Mikrochirurgie oka". - M., 2008. - S.189-191.

13. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Makula a transpupilární laserkoagulace v aktivní fázi retinopatie nedonošených // Y Všeruský seminář - "kulatý stůl". "MAKULA - 2012". Mikropřednášky, výtahy zpráv, přepisy diskuzí. Rostov na Donu: Rostovské oftalmologické centrum "InterUNA", 2012 - S. 275-278.

14. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Transpupilární laserová koagulace v aktivní fázi retinopatie nedonošených a reliéf makuly // Nevsky Horizons - 2012. Materiály vědecké konference oftalmologů. SPb., 2012. - S.153-156.

15. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická léčba pokročilých stadií retinopatie nedonošených je poslední šancí vidět. Zpráva 1. Analýza anatomických výsledků // Bulletin oftalmology. - 2012. - č. 4. - S.12-18.

16. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická léčba pokročilých stadií retinopatie nedonošených je poslední šancí vidět. Zpráva 2. Analýza funkčních výsledků // Bulletin oftalmologie. - 2012. - č. 4. - S.19-25.

17. Saydasheva E.I., Fomina N.V., Baranov A.V., Korlyakova M.N. Principy organizace oftalmoneonatální péče v Petrohradě // Ruská dětská oftalmologie. - 2012. - č. 1. - S. 39-43.

18. Baranov A.V., Troyanovskiy R.L., Saydasheva E.I. Vitreoretinální chirurgická léčba pozdních stadií retinopatie nedonošených // Vědecká a praktická konference s mezinárodní účastí „Retinopatie nedonošených 2013“. Sborník vědeckých prací. M., 2013. -S. 143-147.

19. Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Kovalevskaya I.S., Sergienko A.A., Antipova Yu.N. Retinopatie nedonošených: prevence a léčba odchlípení sítnice v dlouhodobém horizontu // Vědecká a praktická konference s mezinárodní účastí "Retinopatie nedonošených 2013". Sborník vědeckých prací. M., 2013. - S. 213-216.

20. Roman Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Retinopatie nedonošených: prevence a léčba odchlípení sítnice u dospělých // 13. EURETINA. Kongres, Hamburk, Německo, 2013. FP-2092. program. Vitreoretinální chirurgie. - S.31.
Seznam patentů Ruské federace na vynález na téma disertační práce
1. Patent na vynález č. 2400193 ze dne 17. února 2009 „Metoda chirurgické léčby trakčního odchlípení sítnice“

2. Patent užitného vzoru č. 87351 ze dne 17. února 2009 „Endovitreální nůžky“.

3. Patent užitného vzoru č. 86463 ze dne 17. února 2009 „Nástroj pro uvolnění a narovnání retinálních záhybů“.

Seznam zkratek

IOP – nitrooční tlak

GW - gestační věk

optický disk - optický disk

PHM - zadní hyaloidní membrána

MT - tělesná hmotnost

OCT - optická koherentní tomografie

ROP - retinopatie nedonošených

SRF - subretinální tekutina

ST - sklivec

CNS – centrální nervový systém

EM - epiretinální membrána

ELBW - extrémně nízká tělesná hmotnost