hypotenzia- ide o výrazné zníženie krvného tlaku pod úroveň obvyklú pre tohto pacienta. Hypotenzia sa môže vyskytnúť v dôsledku porušenia kontraktility myokardu, zníženého preloadu (CVP) alebo afterloadu (OPS) ľavej komory.

Kontraktilita

Všetky inhalačné anestetiká (halotan, enfluran, izofluran) sú kardiodepresíva. Opioidy vykazujú kardiodepresívny účinok len pri použití vo vysokých dávkach (centrálna analgézia);

Väčšina liekov používaných na terapiu (ICHS, arytmie) sú kardiodepresíva;

Okrem toho môžu byť poruchy kontraktility spojené s infarktom myokardu, hypotermiou (telesná teplota pod 33 °C), hypokalciémiou, acidózou alebo alkalózou, podráždením vagusového nervu (napríklad laryngo-kardiálny reflex pri tracheálnej intubácii v povrchovej anestézii), toxický účinok veľkej dávky lokálnych anestetík.

Zníženie predpätia(nedostatočný žilový návrat)

· hypovolémia môže byť výsledkom straty krvi, nedostatočnej náhrady intraoperačných strát tekutín, polyúrie, nedostatočnosti nadobličiek;

kompresia dutých žíl - v dôsledku chorôb, manipulácií chirurgov alebo tehotenstva;

Zvýšenie kapacity žilového riečiska - v dôsledku blokády sympatiku (regionálna anestézia), účinku liekov (nitroglycerín, barbituráty, propofol);

Zvýšený tlak v pravej predsieni - ventilácia s veľkými objemami pomocou pozitívneho koncového exspiračného tlaku (PEEP, PEEP) alebo v dôsledku mnohých ochorení: lézie chlopňového aparátu srdca, pľúcna hypertenzia, pneumotorax, srdcová tamponáda.

Zníženie dodatočného zaťaženia

Izofluran, v menšej miere halotan a enfluran, znižujú OPS;

opiáty prakticky neovplyvňujú OPS, s výnimkou morfínu, ktorý pre svoj histaminogénny účinok môže znížiť OPS;

Veľké dávky benzodiazepínov, najmä ak sa užívajú spolu s opiátmi, môžu spôsobiť výrazné zníženie OPS;

Môže sa vyskytnúť ako neoddeliteľná súčasť komplexu symptómov pri alergickom šoku;

septický šok je často sprevádzaný hypotenziou;

môže byť výsledkom blokády sympatiku počas epidurálnej alebo spinálnej anestézie;

· „Turniketový šok“ – revaskularizácia častí tela po odstránení škrtidla z hlavnej arteriálnej cievy môže viesť k vyplavovaniu biologicky aktívnych látok – vazodilatancií do krvi;

mnohé lieky spôsobujú zníženie OPS: vazodilatanciá (nitroprusid, nitroglycerín); a-blokátory (droperidol); lieky, ktoré podporujú hyperprodukciu histamínu (tubarín); blokátory ganglií (pentamín); klonidín; blokátory vápnikových kanálov (nifedipín).

Arytmie

tachysystola vedie k hypotenzii - v dôsledku skrátenia času diastolického plnenia komôr;

· fibrilácia a flutter predsiení, junkčný rytmus môže viesť k rozvoju hypotenzie – v dôsledku chýbajúceho „predsieňového boostu“ – krv vstupujúca do komôr v dôsledku včasnej kontrakcie predsiení. Predsieňový prídavok je až 30 % enddiastolického objemu komôr;

· bradyarytmie – môžu viesť k rozvoju hypotenzie, ak predpätie nestačí kompenzovať zvýšením zdvihového objemu.

Liečba by mala byť zameraná na nápravu príčiny, ktorá viedla k rozvoju hypotenzie, a môže zahŕňať:

Ø zníženie hĺbky anestézie;

Ø doplnenie objemu;

Ø používanie vazopresorov;

Ø odstránenie príčiny pneumotoraxu, zníženie PEEP a pod.;

Ø liečba arytmie a ischémie myokardu;

Ø použitie atropínu (alebo jeho derivátov) na prevenciu vagových reflexov alebo kardiostimulátora pri bradykardii alebo intrakardiálnej blokáde.

Hypertenzia. Príčinou intraoperačnej hypertenzie môže byť:

Uvoľňovanie katecholamínov - v dôsledku nedostatočnej hĺbky anestézie (najmä pri tracheálnej intubácii, sternotómii, laparotómii a iných traumatických štádiách operácie), hypoxia, hyperkapnia, bolesť pri regionálnej anestézii, dlhodobé státie turniketov;

komorbidity - hypertenzia;

zvýšený intrakraniálny tlak;

upnutie aorty;

Hypertenzia v dôsledku náhleho vysadenia antihypertenzív (klofelín, B-blokátory atď.);

Hypertenzia - v dôsledku súčasného vymenovania nekompatibilných liekov, ako sú antidepresíva alebo inhibítory monoaminooxidázy súčasne s efedrínom;

hypervolémia.

Liečba je odstrániť príčinu, ktorá viedla k rozvoju hypertenzie, a môže zahŕňať:

Ø korekcia parametrov IVL;

Ø prehĺbenie anestézie;

Ø lieková terapia:

Ø vymenovanie B-antagonistov, napríklad propranolol (obzidan) - 0,5-1 mg IV;

Ø podávanie vazodilatancií, napr.

Ø nitroglycerín - vo forme intravenóznej infúzie s počiatočnou rýchlosťou 20 mcg / min a postupným zvyšovaním dávky, kým sa nedostaví očakávaný účinok;

Ø Na nitroprusid s počiatočnou rýchlosťou 20 mcg / min a postupným zvyšovaním dávky, kým sa nedostaví očakávaný účinok;

Ø tropafén v dávke 1 mg/min s postupným zvyšovaním dávky, kým sa nedostaví očakávaný účinok;

Hyperkapnia

Nedostatočné vetranie

Útlm dýchania v dôsledku drog, barbiturátov, benzodiazepínov, vaporizujúcich anestetík (so spontánnou ventiláciou).

· Pri vysokej spinálnej alebo epidurálnej anestézii, nedostatočnej dekurarizácii (so spontánnym dýchaním) môže dôjsť k porušeniu nervovosvalového vedenia.

· Nesprávne zvolené parametre ventilácie.

Vysoký odpor dýchacích ciest v dôsledku bronchospazmu alebo zníženej poddajnosti pľúc.

Obštrukcia horných dýchacích ciest, srdcové zlyhanie, hemo-, hydro-, pneumotorax.

· Recirkulácia CO 2 v okruhu v dôsledku vyčerpania zdroja adsorbéra, poruchy inhalačných alebo výdychových ventilov, nedostatočného prísunu „čerstvej“ zmesi plynu a omamných látok.

Patológia CNS (nádor, ischémia, edém) môže viesť k neúčinnej ventilácii.

Zvýšenie tvorby CO2 nastáva, keď oxid uhličitý vstupuje zvonka (absorpcia z brušnej dutiny pri laparoskopických operáciách), úplná parenterálna výživa, zvýšený metabolizmus (malígna hypertermia) a závažné poruchy acidobázického stavu.

Liečba

Ø v prípade centrálneho útlmu dýchania po premedikácii môže byť potrebná rôzna pomoc: od pokusov „rozhýbať“ pacienta až po asistovanú ventiláciu s vakom Ambu cez masku alebo endotracheálnu trubicu;

Ø nedostatočné vetranie pri mechanickom vetraní - korekcia parametrov;

Ø so spontánnou ventiláciou - zníženie koncentrácie prchavých anestetík alebo zníženie dávok intravenóznych liekov;

Ø zvýšený odpor v dýchacích cestách – bronchiálna astma, cudzie teleso alebo podráždenie sliznice priedušnice endotracheálnou trubicou môže viesť k rozvoju bronchospazmu. Potrebné:

uistite sa, že endotracheálna trubica je v správnej polohe;

Odstráňte cudzie teleso, krv, hnis, tekutinu a vykonajte kompletnú sanitáciu tracheobronchiálneho stromu;

Inhalácia sympatomimetík (izadrin) alebo podávanie prednizolónu, aminofylínu a pod.

Ø pri recirkulácii CO 2 v okruhu je potrebné dbať na správnu funkciu anestéziologického prístroja a dýchacieho okruhu

Ø pri zvýšení produkcie CO 2 je potrebné diagnostikovať a liečiť:

malígna hypertermia;

sepsa - zavedenie antibiotík a zvýšenie frekvencie dýchania;

odstránenie turniketu z aorty atď. - je potrebné dočasné zvýšenie parametrov ventilácie.

Podchladenie -častým problémom intraoperačného obdobia, najmä pri dlhotrvajúcich a traumatických zákrokoch. K tepelným stratám dochádza z povrchu kože (až 60 % celkových strát), pri dýchaní (až 20 %) (v závislosti od relatívnej vlhkosti vdychovaného plynu); v dôsledku kontaktu s chladnejšími predmetmi; v dôsledku konvekcie a závisia od prevádzky klimatizácie na operačnej sále: čím častejšie sa mení vzduch na operačnej sále, tým väčšia je strata. Niektoré lieky používané počas anestézie zvyšujú tepelné straty: prchavé anestetiká (kvôli zlepšeniu periférneho prietoku krvi); lieky a droperidol (kvôli inhibičnému účinku na termoregulačné centrum).

intraoperačné Podchladenie je nebezpečné, pretože:

• spôsobuje zvýšenie celkovej periférnej rezistencie, depresiu myokardu, výskyt arytmií;
• spôsobuje zvýšenie celkovej pľúcnej rezistencie a inhibuje mechanizmus ochrannej aktívnej vazokonstrikcie;
• zvyšuje viskozitu krvi, spôsobuje posun disociačnej krivky oxyhemoglobínu doľava;
• znižuje cerebrálny prietok krvi, zvyšuje odolnosť v tepnách mozgu, znižuje MAC, ale zároveň umožňuje mierne predĺžiť čas intenzívnej starostlivosti a resuscitácie v prípade závažných komplikácií;
• zníženie prietoku krvi orgánom v pečeni a obličkách vedie k zníženiu rýchlosti eliminácie liekov používaných na anestéziu, a tým k zníženiu ich spotreby;
• triaška môže zvýšiť produkciu tepla o 100-300%. Súčasne sa zvyšuje spotreba kyslíka o 400-500%, zvyšuje sa aj tvorba CO 2;
• vedie k oligúrii v dôsledku zníženia prietoku krvi orgánom v obličkách.

Prevencia a liečba hypotermie

Ø udržiavanie komfortnej teploty v operačnej miestnosti (nie nižšej ako 21°С);

Ø liečivé roztoky a krv sa majú podávať transfúziou až po predhriatí;

Ø zahrievanie pacienta (vodný alebo elektrický matrac, vyhrievacie podložky a pod.);

Ø používanie zvlhčovačov, najlepšie suchých zvlhčovačov kombinovaných s antibakteriálnym filtrom;

Ø použitie polouzavretého okruhu a techniky nízkeho prietoku.

Hypertermia

Stav, pri ktorom teplota stúpne o viac ako 2 °C za hodinu. Výnimkou môžu byť príliš usilovné pokusy zahriať pacienta na operačnej sále. Hypertermia a sprievodné zvýšenie rýchlosti metabolizmu zase vedie k zvýšeniu spotreby kyslíka, práce myokardu, metabolickej acidóze a kompenzačnej hyperventilácii. Pozorovaná vazoplégia vedie k relatívnej hypovolémii a zníženému venóznemu návratu. Pri teplotách nad 42 °C môže dôjsť k poškodeniu centrálneho nervového systému.

Dôvody:

malígna hypertermia;

Zvýšená rýchlosť metabolizmu - charakteristická pre sepsu, infekčné ochorenie, tyreotoxikózu, feochromocytóm a môže byť výsledkom reakcie na infúzne roztoky;

poškodenie termoregulačného centra umiestneného v hypotalame s edémom, traumou, nádorom, mozgovým abscesom;

hypertermický syndróm v dôsledku blokády termoregulačného centra neuroleptikami (droperidol) je extrémne zriedkavý;

sympatomimetickej terapie.

Malígna hypertermia (MH)

Malígna hypertermia je idiosynkrázia, ktorá sa vyskytuje s frekvenciou 1 z 15 000 pediatrických anestetík a 1 z 50 000 dospelých anestetík, s úmrtnosťou okolo 10 %. Dedičnosť je autozomálne dominantná s rôznou penetráciou, takže 50 % detí rodičov podozrivých na MH je ohrozených.

Malígna hypertermia je hypermetabolický syndróm, ktorý sa vyskytuje v dôsledku narušenia spätného vychytávania iónov vápnika sarkoplazmatickým retikulom, čo je nevyhnutné na ukončenie svalovej kontrakcie. Patogenéza nie je úplne objasnená.

Lieky, ktoré spúšťajú MH: prchavé (s obsahom halogénu) anestetiká, sukcinylcholín. Kontroverzné (nedostatočné údaje) týkajúce sa: d-tubokurarínu, ketamínu (účinok na krvný obeh napodobňuje MH).

Diagnostické testy MH: Hoci bolo navrhnutých veľa testov, test halotano-kofeínovej kontraktúry zostáva štandardom. Biopsia kostrového svalstva (zvyčajne m.vastus lateralis) sa umiestni do roztoku s obsahom 1-3% halotanu a kofeínu, alebo len jedného z liečiv.

POLIKLINIKA. Po vymenovaní CX sa môže vyskytnúť stuhnutosť m.masseter, najmä u detí podstupujúcich operáciu na korekciu strabizmu. Tento účinok sa považuje za predbežné monitorovanie MH. Prejav ZG:

hyperkarbia (odráža hypermetabolizmus a je zodpovedná za mnohé symptómy stimulácie sympatikových nerovných s/s).

tachykardia.

tachypnoe.

zvýšenie teploty (o 1-2 ° každých 5 minút)

hypertenzia.

· Srdcová arytmia.

acidóza.

· Hypoxémia.

hyperkaliémia.

Tuhosť kostrových svalov.

myoglobinúria

Aj pri úspešnej liečbe existuje riziko myoglobinurického zlyhania obličiek a DIC. Kreatínfosfokináza môže presiahnuť 20 000 IU počas prvých 12-24 hodín. Opätovné zhoršenie symptómov sa môže vyskytnúť počas prvých 24-36 hodín.

Liečba

Ø Okamžité zastavenie dodávky anestetík, operácia musí byť ukončená čo najskôr. Je potrebné zmeniť anestetický prístroj.

Ø Zavedenie dantrolénu v počiatočnej dávke 2,5 mg/kg IV a celkovo až do 10 mg/kg. Dantrolén je jediný liek, o ktorom je známe, že inhibuje uvoľňovanie vápnika zo sarkoplazmatického retikula. Každá ampulka s dantrolénom obsahuje dantrolén 20 mg a manitol 3 g na zriedenie v 60 ml vody na injekciu.

Ø Symptomatická terapia, boj proti hypertermii, acidóze, arytmii, oligúrii atď.

Medzi hlavné intraoperačné komplikácie patrí krvácanie a poškodenie orgánov.

Krvácajúca

Prevencia krvácania na operačnom stole je nasledovná:

Dobrá znalosť topografickej anatómie v oblasti zásahu.

Dostatočný prístup na ovládanie pod vizuálnou kontrolou.

Operácia v "suchej rane" (opatrné sušenie počas zásahu, zastavenie minimálneho krvácania, čo sťažuje rozlíšenie útvarov v rane).

Použitie adekvátnych metód hemostázy (pri okom viditeľných cievach uprednostňujte mechanické metódy zastavenia krvácania - podviazanie a šitie).

Poranenie orgánov – Aby sa predišlo intraoperačnému poraneniu orgánov, mali by sa dodržiavať rovnaké zásady ako pri prevencii krvácania. Okrem toho je potrebný opatrný a starostlivý prístup k tkanivám.

Je dôležité odhaliť škody spôsobené na operačnom stole a adekvátne ich odstrániť. Počas operácie nie sú rozpoznané najnebezpečnejšie zranenia.

Intraoperačná prevencia infekčných komplikácií

Prevencia infekčných pooperačných komplikácií sa vykonáva hlavne na operačnom stole. Okrem najprísnejšieho dodržiavania asepsie je potrebné dbať na nasledujúce pravidlá.

Spoľahlivá hemostáza - S nahromadením aj malého množstva krvi v dutine rany sa zvyšuje frekvencia pooperačných komplikácií, čo súvisí s rýchlou reprodukciou mikroorganizmov v dobrom živnom médiu.

Dostatočná drenáž – Nahromadenie akejkoľvek tekutiny v operačnej rane výrazne zvyšuje riziko infekčných komplikácií.

Šetrné zaobchádzanie s tkanivami - Stláčanie tkanív nástrojmi, ich nadmerné naťahovanie, slzenie vedie k vzniku veľkého množstva nekrotických tkanív v rane, ktoré slúžia ako substrát pre rozvoj infekcie.

Výmena nástrojov a čistenie rúk po infikovaných štádiách - Toto opatrenie slúži ako prevencia kontaktu a infekcie implantátu. Vykonáva sa po dokončení kontaktu s pokožkou, šití dutín, dokončení etáp spojených s otvorením lúmenu vnútorných orgánov.

Obmedzenie patologického zamerania a evakuácia exsudátu - Súčasťou operácií je kontakt s infikovaným orgánom, patologickým zameraním. S ním je potrebné obmedziť kontakt s inými tkanivami. Za týmto účelom je napríklad zapálené slepé črevo zabalené do obrúska. Anus pri exstirpácii rekta sa predbežne zašije taštičkovým stehom. Pri vytváraní interintestinálnych anastomóz sa pred otvorením vnútorného lúmenu voľná brušná dutina opatrne obmedzí obrúskami. Aktívne vákuové odsávanie sa používa na odstránenie hnisavého exsudátu alebo obsahu vytekajúceho z lúmenu vnútorných orgánov.

Okrem patologických ložísk nevyhnutne obmedzujú pokožku, pretože aj napriek opakovanému spracovaniu sa môže stať zdrojom mikroflóry.

Ošetrenie rán počas operácie antiseptickými roztokmi - V niektorých prípadoch sa sliznica ošetrí antiseptikami, v prítomnosti exsudátu sa brušná dutina premyje roztokom nitrofuralu, rany sa pred šitím ošetria povidónom-jódom.

Antibiotická profylaxia – Na zníženie rizika infekčných pooperačných komplikácií je potrebné, aby počas operácie v krvnej plazme pacienta bola baktericídna koncentrácia antibiotika. Pokračovanie v podávaní antibiotika v budúcnosti závisí od stupňa infekcie.

Chirurgická trauma močových a pohlavných orgánov počas pôrodu a pôrodu, počas chirurgických zákrokov na urogenitálnych orgánoch zostáva relevantná.

Poranenie sa aplikuje rôznymi nástrojmi – skalpelom, nožnicami, pôrodníckymi kliešťami, kranioklastom atď.

Percento chirurgických poranení močových orgánov v pôrodníckej a gynekologickej praxi sa podľa D. V. Kahna (1986) pohybuje od 0,5 do 10.

Príčiny urologických komplikácií v pôrodníckej praxi:

1. nedostatočný objem urologických vedomostí medzi pôrodníkmi;
2. nedostatočná kvalifikácia lekárov.

1. predčasne rozpoznať a odstrániť nesprávnu prezentáciu plodu;
2. neskorá diagnóza prítomnosti veľkého plodu;
3. podceňovať pôrodnícku anamnézu;
4. slabá kontrola pravidelného vyprázdňovania močového mechúra;
5. umožňujú oddialenie pôrodu alebo aplikáciu klieští s neúplnou dilatáciou krčka maternice.

Nie všetky preventívne opatrenia používa pôrodník-gynekológ, aby nedošlo k poraneniu močových orgánov. Zriedkavo, na profylaktické účely, katetrizuje močovody, dokonca aj pri zjavne náročných operáciách.

Traumatické faktory v pôrodníctve a urológii:

1. stláčanie močových orgánov pomocou svorky;
2. blikanie genitourinárnych orgánov ligatúrou;
3. skalpovanie, denervácia, disekcia steny urogenitálneho orgánu alebo jeho úplné odstránenie.

Ak sa nezaznamenajú intraoperačné poranenia močového systému, vznikajú urologické komplikácie: močový flegmón, peritonitída, akútne zlyhanie obličiek, urogenitálne fistuly vyžadujúce komplexnú korekciu.

Najväčšou hrozbou pre močový systém medzi pôrodnými operáciami je zavedenie pôrodných klieští a embryotómia. Menej často dochádza k poškodeniu močových orgánov cisárskym rezom.

Poranenie močovej trubice. Močová trubica je spravidla poranená pri rôznych pôrodných operáciách, ale najmä pri použití pôrodníckych klieští a vákuovej extrakcie plodu.

V gynekologickej praxi sa zaznamenáva poškodenie močovej trubice:

1. v procese odstraňovania paravaginálnych cýst umiestnených v prednom fornixe vagíny;
2. počas odstraňovania fibroidov vagíny
3. po prednej kolpotómii pre hnisavé procesy v paravezikálnom alebo parauterinnom priestore;
4. s plastickou chirurgiou na prolaps stien vagíny a prolaps maternice;
5. pri odstraňovaní divertikulov močovej trubice.

Poranenie močového mechúra. Rizikové faktory poranenia močového mechúra pri pôrodno-gynekologických a urologických operáciách:

1) znaky intrapanvických topografických a anatomických vzťahov pri vrodených anomáliách a po zápalových alebo dystrofických procesoch;

2) technické ťažkosti pri odstraňovaní veľkého množstva panvového tkaniva s lymfatickými uzlinami pri operáciách zhubných nádorov maternice alebo iných močových orgánov.

Podmienky pre vznik intraoperačných a intrapartálnych poranení močového mechúra sú rôznorodé.

hematómy, ktoré sa vyskytujú v prípade porušenia operačnej techniky, nevykonania dôkladnej hemostázy s blikaním a ligáciou ciev, tiež odkazujú na komplikáciu priečnych rezov.

Pri pôrodno-gynekologických a urologických operáciách, najmä pri ich urgentnom vykonávaní, niekedy dochádza k poraneniam tenkého a hrubého čreva, veľkých nervových kmeňov a cievnych ciest s profúznym krvácaním.

Masívne krvácanie z ciev malej panvy a parametrie vznikajú aj pri pôrode pri prasknutí maternice, prechode do dolného segmentu a pošvy.

Po výskyte krvácania počas chirurgického zákroku alebo pôrodu z poškodených ciev malej panvy sa niekedy z krajnej potreby v záujme záchrany života pacienta alebo pacienta podviaže interná iliaca artéria (Kulakov V.I. et al., 1990) s povrchovými vezikálnymi artériami, čo vedie k porušeniu trofizmu močového mechúra a vytvoreniu pooperačnej vezikovo-vaginálnej fistuly.

všeobecný popis práce

Relevantnosť problému
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je v súčasnosti na svete 50 miliónov nevidomých ľudí, z toho 2 milióny (4 %) sú deti (Gilbert C., 2012). Výživa postihnutého dieťaťa si vyžaduje obrovské finančné náklady pre štát a rodinu. Zrakové postihnutie znižuje kvalitu života dieťaťa, čo v konečnom dôsledku vedie k sociálnej izolácii.

Preto prevencia detskej slepoty, odstraňovanie odstrániteľných porúch zraku patrí medzi najvýznamnejšie medicínske a sociálne problémy štátu a spoločnosti (Neroev V.V., 2009, 2011, 2013; Sidelnikova V.M., Antonov A.G., 2006).

Predčasne narodené deti s nízkou GV a ELBMT, ktorých počet z roka na rok neustále narastá, sú skupinou s vysokým rizikom vzniku ťažkých foriem ROP a následne dopĺňajú kontingent zrakovo postihnutých, o čom svedčia svetové skúsenosti. Podľa randomizovanej štúdie CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity) je výskyt ROP u detí s telesnou hmotnosťou 1500 g a menej približne 50 %, u detí s telesnou hmotnosťou nižšou ako 1250 g - 65,8 % a medzi deťmi s ELBW - 82 % (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. a kol., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. a kol., 2005). V 10 - 16 % prípadov sa proces stáva závažným a ak nie je včas liečený, môže viesť k rozvoju trakčného odlúčenia sietnice a trvalej strate zraku (Korotkikh S.A., Stepanova E.A., Kulakova M.V., 2007; Tereshchenko, A. V. ., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., 2008; Sidorenko E.I., Astasheva I.B., 2010; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. a kol., 2009; Repka M.X., Tung B., Good W.V. a kol. , 2006).

V súčasnosti dominuje slepota a slabozrakosť v dôsledku ROP v štruktúre príčin zrakového postihnutia už od detstva, a to vo vyspelých aj rozvojových krajinách, napriek všetkým úspechom vedy a praktickej medicíny (Libman E.S., 2008; Neroev V.V., Katargina L. A. ., 2008; Katargina L.A., 2013; Saydasheva E.I., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).

Významným úspechom posledného desaťročia je ďalší rozvoj metód vitreoretinálnej chirurgie používaných na liečbu pokročilých štádií ROP. Technická podpora mikroinvazívnych nízkotraumatických intervencií výrazne rozšírila možnosti operácie trakčného odchlípenia sietnice spojenej s ROP (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008. Shah P.K., 2009; Wei-Chi W., 2011). Avšak v Ruskej federácii má len niekoľko kliník skúsenosti s vitreoretinálnymi chirurgickými intervenciami v neskorých štádiách ROP, publikácií domácich výskumníkov na túto tému je málo (Sidorenko E.I., 2001; Diskalenko O.V., Brzhesky V.V., 2005; Tereshchenko A. V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S., 2007; Korotkikh S.A., Karyakin M.A., 2013; Katargina L.A., Kogoleva L.V., Denisova E.V., 2013). Venujú sa najmä anatomickej účinnosti liečby bez hodnotenia funkčných výsledkov.

Problém realizácie možnosti zabezpečenia akceptovateľných funkčných výsledkov u pacientov s ROP je jedným z prakticky najvýznamnejších pre kvalitu života detí a následne dospelých (Katargina L.A., 2011). V tomto smere je trvalo aktuálna a aktuálna štúdia o zlepšení chirurgickej liečby pokročilých štádií ROP - 4B a 5.
Stupeň rozvoja výskumnej témy
Podkladom pre dizertačnú prácu je výskum zahraničných a domácich oftalmológov (Astasheva I.B., Bely Yu.A., Diskolenko O.V., Katargina L.A., Kogoleva L.V., Korotkikh S.A., Neroev V.V., Saydasheva E.I., Sidorenko N.I.V., Machom. , Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. a ďalší). Vo svojich prácach podrobne študovali problematiku patogenézy a diagnostiky ochorenia, rôznorodosť klinických foriem ROP, laserovú liečbu v aktívnej fáze vo včasných štádiách.

Malý počet štúdií sa zároveň venuje problematike chirurgickej liečby pokročilých štádií ROP pomocou vitreoretinálnej chirurgie. V podstate sa v prácach študoval anatomický výsledok chirurgického zákroku. Zároveň prakticky neexistujú žiadne podrobné informácie o operačnej technike, optimálnom načasovaní jej realizácie, ako aj o komplikáciách a opatreniach na ich prevenciu.

Otázka funkčných výsledkov liečby neskorých štádií ROP, tak v raných štádiách pozorovania, ako aj v dlhodobom období, nie je takmer úplne preskúmaná. V literatúre tiež neexistujú žiadne údaje o taktike vykonávania rehabilitačného obdobia, a teda o možnostiach zlepšenia vizuálnych funkcií vďaka racionálnemu využívaniu opatrení špeciálne navrhnutých na to.
Cieľ
Cieľ práce: optimalizácia chirurgickej starostlivosti a obdobia pooperačnej rehabilitácie u detí so 4B a 5 štádiami retinopatie nedonosených.
Ciele výskumu
1. Stanovte taktiku vitreoretinálnej chirurgie pre trakčné odlúčenie sietnice spojené s ROP.

2. Nastavte načasovanie primárnej a etapovej chirurgickej intervencie v 4B a 5 štádiách ROP, berúc do úvahy vekové vlastnosti vývoja zrakovo-senzorického aparátu u malých detí.

3. Analyzovať anatomické výsledky chirurgickej liečby, identifikovať príčiny komplikácií a vypracovať preventívne opatrenia.

4. Posúdiť funkčné výsledky chirurgickej liečby, faktory

Ovplyvňovať ich a rozvíjať taktiku rehabilitácie v pooperačnom období.
Vedecká novinka výskumu
Bola vyvinutá zásadne nová chirurgická technika pre 4B a 5 štádií ROP, berúc do úvahy anatomickú konfiguráciu odlúčenia sietnice, čo umožňuje dosiahnuť sľubné výsledky vďaka maximálnemu prispôsobeniu.

Stanovilo sa a zdôvodnilo sa optimálne načasovanie etapovej chirurgickej liečby a jej objem s prihliadnutím na charakteristické črty priebehu ROP a vývinu zmyslových orgánov u malých detí.

Študovala sa štruktúra intraoperačných a pooperačných komplikácií a načrtli sa možné spôsoby ich prevencie.

Boli vyvinuté a uvedené do praxe nové modely mikrochirurgických nástrojov a metóda odstraňovania epiretinálnych jazvových štruktúr.

Analýza funkčných výsledkov chirurgickej liečby u veľkého súboru detí (n=210) bola vykonaná pomocou špeciálne vyvinutej techniky.

Možnosti zvýšenia zrakových funkcií boli stanovené na základe vyhodnotenia výsledkov dlhodobého pozorovania.

Študovali sa znaky anatomickej konfigurácie sietnicových záhybov v štádiu 4B ROP.
Teoretický a praktický význam výskumu
Zistilo sa, že vyvinutá technika chirurgického zákroku, vykonávaná v súlade s navrhovanou taktikou (termíny, objem a frekvencia operácií), výrazne zlepšuje výsledky liečby štádia 4B-5 ROP, ktoré sa predtým považovalo za neperspektívne z hľadiska terapie. .

Navrhovaná metóda analýzy funkčných výsledkov liečby umožňuje objektívne posúdiť zrakové funkcie malých detí.

Implementácia ustanovení vypracovaných v dizertačnej práci tiež prispieva k zlepšeniu oftalmochirurgickej starostlivosti v Ruskej federácii o deti so štádiami 4B-5 ROP, zníženiu zrakového postihnutia v ranom veku a zníženiu materiálových nákladov štátu a rodiny na rehabilitáciu nevidiacich a slabozrakých detí.
Metodológia a výskumné metódy
Metodologickým základom dizertačnej práce bola dôsledná aplikácia metód vedeckého poznania. Práca bola vykonaná v rámci návrhu komparatívnej otvorenej štúdie s použitím klinických, inštrumentálnych, analytických a štatistických metód.
Stupeň spoľahlivosti a schválenia výsledkov
Miera spoľahlivosti výsledkov štúdie je určená dostatočnou a reprezentatívnou veľkosťou vzorky štúdie. Spôsoby štatistického spracovania získaných výsledkov sú adekvátne stanoveným úlohám. Sformulované závery, ustanovenia a praktické odporúčania sú odôvodnené a logicky vyplývajú z viacúrovňovej analýzy veľkej vzorky vyšetrených pacientov a výsledkov štúdie.

Spoľahlivosť práce potvrdzuje publikovanie jej výsledkov v recenzovaných vedeckých publikáciách. K téme dizertačnej práce bolo publikovaných 20 vedeckých prác, z toho 5 - zahraničných, 3 - v časopisoch zaradených do zoznamu Vyššej atestačnej komisie Ministerstva školstva a vedy Ruskej federácie. Hlavné ustanovenia dizertačnej práce boli opakovane prezentované a diskutované na plenárnych zasadnutiach a zasadnutiach detskej sekcie Petrohradskej vedeckej lekárskej spoločnosti oftalmológov (2005, 2006, 2007); 15. kongres Európskej oftalmologickej asociácie (SOE) (Berlín, 2005; Viedeň, 2007); 103. kongres Nemeckej vedeckej spoločnosti oftalmológov (DOG) (Berlín, 2005); Jubilejná vedecká konferencia „Moderné problémy detskej oftalmológie“ (Petrohrad, 2005), venovaná 70. výročiu založenia prvého ruského oddelenia detskej oftalmológie; XV Svetový kongres oftalmológov (San Paolo, 2006); IV medzinárodná vedecká a praktická konferencia „Proliferatívny syndróm v oftalmológii“; VII Európsky kongres „EURORETINA“ (Monte Carlo, 2007); Medzinárodná konferencia "Moderné technológie na liečbu vitreoretinálnej patológie" (Moskva, 2008, 2009); Medzirezortné stretnutie katedier oftalmológie, detskej oftalmológie Petrohradu MAPO (St. Petersburg, 2008); V Všeruský seminár - "okrúhly stôl" "MAKULA-2012" (Rostov na Done, 2012); Vedecká konferencia oftalmológov „Neva Horizons-2012“ (Petrohrad, 2012); Vedecká konferencia s medzinárodnou účasťou „Retinopatia nedonosených, 2013“ (Moskva, 2013), 1. vedecká a praktická konferencia detskej oftalmológie Severozápadu (Petrohrad, 2013).
Základné ustanovenia pre obranu
1. Objem chirurgickej intervencie pri liečbe štádia 4B-5 ROP by mal zahŕňať: intrakapsulárne odstránenie šošovky, maximálne rozšírenie zrenice, odstránenie jazvových štruktúr v ťažko dostupných oblastiach vrátane oblasti ciliárnych procesov , periférne koncentrické retinálne záhyby; úplná eliminácia epiretinálnych membrán (EM), čo zlepšuje expanziu sietnice a jej opätovné prichytenie.

2. Optimálne načasovanie primárnej a etapovej chirurgickej intervencie, berúc do úvahy stupeň zvyškovej aktivity procesu a vekové vlastnosti vývoja zrakovo-senzorického aparátu u detí, je od 6 mesiacov do 1 roka.

3. Zvýšenie zrakových funkcií pri ROP závisí od dlhodobého stimulačného a edukačného pôsobenia na zrakový analyzátor pred aj po operácii.
Osobný vklad autora do štúdie
Autor analyzoval domácu a zahraničnú literatúru k skúmanému problému. Podiel osobnej účasti autora na výskume (plánovanie štúdie, výber a zdôvodnenie výskumných metód, zber, spracovanie, interpretácia údajov, príprava záverov a praktických odporúčaní) - 100 %.
Implementácia výsledkov výskumu do praxe
Hlavné výsledky štúdie a z nej vyplývajúce odporúčania boli úspešne implementované do praxe množstva zdravotníckych zariadení: Petrohradská detská mestská nemocnica č. K.A. Rauhfus"; SPb GBUZ „Detská mestská klinická nemocnica č.5 pomenovaná. N.F. Filatov“; GBUZ „Leningradská regionálna detská klinická nemocnica“ a GBUZ „Detská regionálna nemocnica“ Krasnodar.

Materiály dizertačnej práce sú zaradené do študijného plánu Katedry detskej oftalmológie Severozápadnej štátnej lekárskej univerzity. I.I. Mečnikova, kde sa od roku 2008 organizuje tematický cyklus „Retinopatia predčasne narodených detí: patogenéza, diagnostika a liečba“ v trvaní 108 tréningových hodín.
Patenty
Získali sa patenty Ruskej federácie: patent na vynález č. 2400193 zo 17. februára 2009 „Metóda chirurgickej liečby trakčného odchlípenia sietnice“, patent úžitkového vzoru č. 87351 zo dňa 17. februára 2009 „Endovitreálne nožnice“ a patent úžitkového vzoru č. uvoľnenie a narovnanie záhybov sietnice.
Rozsah a štruktúra dizertačnej práce
Dizertačná práca je prezentovaná na 159 stranách počítačového textu. Pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, popisu materiálu a výskumných metód, 3 kapitol venovaných výsledkom vlastného výskumu a ich diskusii, záveru, záverov, praktických odporúčaní, zoznamu odkazov, aplikácií.

Bibliografický register obsahuje 171 prameňov, z toho 56 domácich autorov a 115 zahraničných. Práca obsahuje 9 tabuliek a 52 obrázkov. Materiály a metódy výskumu
V rámci dizertačného výskumu bolo vyšetrených 210 detí (104 chlapcov a 106 dievčat) vo veku od 3 mesiacov do 2 rokov, u ktorých bola u 415 očí diagnostikovaná ťažká ROP, charakterizovaná odchlípením sietnice. Zároveň 41 (19,5 %) detí bolo z dvojčiat a tri (1,4 %) boli z trojičiek.

Telesná hmotnosť pri narodení sa pohybovala od 700 do 2590 g (priemer 1356,8 ± 280,2 g), ale väčšina detí mala telesnú hmotnosť v rozmedzí 750-1000 g. Telesná hmotnosť sa pohybovala v pomerne širokom rozmedzí: od 24 do 34 týždňov (priemer 28,8±2,1 týždňov), ale väčšina detí (59 %) sa narodila v 28. – 31. týždni tehotenstva.

Obdobie sledovania sa pohybovalo od 10 mesiacov do 7 rokov.

Stav 415 očí skúmaných pacientov bol hodnotený podľa Medzinárodnej klasifikácie retinopatie nedonosených revisited, 2005: štádium 4B (čiastočné odlúpenie sietnice s postihnutím makuly) bolo diagnostikované u 22 (5,3 %) očí, štádium 5 (celková sietnica oddelenie ) - u 393 (94,7 %) očí.

Po obdržaní predbežných výsledkov štúdie bola väčšina detí operovaná vo veku 6 mesiacov. V počiatočnom štádiu práce bola chirurgická intervencia vykonaná skôr (od 3 do 5 mesiacov) počas zostávajúcej fázy reziduálnej aktivity. Celkovo bolo operovaných 55 (13,3 %) očí: 7 očí v štádiu 4B a 48 v štádiu 5.

U 28 (6,7 %) očí s 5. štádiom boli operácie vykonané v neskoršom termíne (vo veku nad 1 rok), čo bolo spojené s neskorou liečbou. Takmer vo všetkých prípadoch (92,5 %) to malo negatívny vplyv na funkčné výsledky.

Celkovo bolo vykonaných 934 operácií: 412 (49,4 %) lensvitrektómie a 522 (50,6 %) vitrektómie.

Oftalmologické vyšetrenie anatomického stavu očnej buľvy sa uskutočnilo tradičnými metódami a zahŕňalo biomikroskopiu, oftalmoskopiu a ultrazvukové B-skenovanie.

Rovnakým spôsobom boli hodnotené výsledky chirurgickej liečby, v niektorých prípadoch bola použitá optická koherentná tomografia (OCT). .

Operácie boli vykonávané pomocou moderných modelov vitreotómov pomocou mikroinvazívnych techník – 23 a 25G. Použili sme vylepšené endovitreálne nožnice a originálne mikrochirurgické nástroje (patenty úžitkového vzoru č. 87351 a č. 86463) vyrábané firmou

Kazanská lekárska inštrumentálna rastlina.

Pri operáciách bola použitá vyvinutá metóda na odstraňovanie jazvového tkaniva z povrchu sietnice (patent na vynález č. 2400193).

Chirurgické zákroky boli realizované v endotracheálnej anestézii v kombinácii s lokálnou anestézou - retrobulbárna injekcia 1,5 - 2,0 ml 2% roztoku lidokaínu.

Štatistické štúdie boli realizované metódami variačnej štatistiky: stanovenie aritmetického priemeru (M), chyby aritmetického priemeru (m), významnosti rozdielu podľa Studentovho t-testu.

Výsledky vlastného výskumu

Modifikovaná chirurgická technika
Prvou dôležitou úlohou je prístup do dutiny očnej buľvy pre zásobovanie tekutinou a nástrojmi. Tesný kontakt retrolentálnej membrány zrastenej so záhybmi sietnice so zadným puzdrom šošovky je charakteristickým znakom anatomického umiestnenia vnútroočných štruktúr v štádiách PH 4B a 5. Preto jedinou možnou a bezpečnou možnosťou je vytvorenie prístupu cez šošovku. Najlepšou možnosťou, ktorá umožňuje voľne vykonávať všetky potrebné manipulácie, je technika 3-portového prístupu, ale bez použitia portov.

Ďalšia fáza - odstránenie priehľadnej šošovky - sa vykonáva pomocou hrotu vitreotómu 23 alebo 25G pomocou bimanuálnej techniky.

Ďalšou a najdôležitejšou etapou operácie je odstránenie retrolentálnej membrány, ktoré sa vykonáva v súlade so základným princípom - dôkladné odstránenie jazvových štruktúr. V prvom rade je potrebné uvoľniť napätie membrány. Pomocou bimanuálnej techniky sa membrána pitva najčastejšie v paracentrálnej zóne v oblasti voľného priestoru pod ňou. Do výsledného rezu sa vloží jedna čepeľ vnútroočných nožníc a tupým spôsobom sa membrána oddelí od podložných sietnicových záhybov od stredu k periférii, čím sa uvoľnené zjazvené tkanivo postupne oddelí do oblasti jeho pripojenia - pod procesy ciliárneho telesa.

Neskôr sa pomocou upravených vnútroočných nožníc (patent úžitkového vzoru č. 87351) začína kruhové strihanie membrány s povinným uvoľnením periférneho koncentrického sietnicového záhybu, čím sa vytvorí hlboký „žľab“ alebo „kaňon“. Pojem „koryto“ navrhol R.R. Lakhanpal v roku 2006 a "kaňon" od A.V. Baranov a R.L. Troyanovského v roku 2012; tento termín sa používa v tejto práci.

Postupne sa membrána odreže po celom obvode a následne sa oddelí od sietnicových záhybov špeciálne vyvinutou originálnou metódou – pomocou dvoch pinzet. Metóda spočíva v odtrhnutí tkaniva jazvy medzi dvoma fixačnými nástrojmi pod vizuálnou kontrolou s dávkovaným a lokálnym ťahovým pôsobením, čím sa výrazne znižuje riziko poškodenia sietnice v čase jej oddelenia od jazvy (patent na vynález č. 2400193) .

Po oddelení membrány a sietnice sa objaví prístup k centrálnej jazvovej šnúre, do ktorej membrána v centrálnom úseku prechádza. Rozširuje sa až k ONH a tvorí viacnásobné transokulárne meridionálne retinálne záhyby. Pomocou opísanej metódy sa šnúra úplne oddelí od povrchu tkaniva sietnice a potom sa z dutiny očnej gule odstráni celý jazvovitý konglomerát.

Záverečná fáza operácie spočíva v starostlivom odstránení mnohých tenkých, no zároveň veľmi pevných epiretinálnych jazvových štruktúr z celého povrchu sietnice. Rozsah ich odstránenia do značnej miery určuje oblasť expanzie sietnice a jej následné odstránenie z deformácie.

Manipulácia sa vykonáva aj metódou dvoch pinziet.
Anatomické výsledky pokročilej liečby ROP
Stav reliéfu sietnice bol hodnotený 4 polohami:

Plné prispôsobenie (sietnica je úplne vysunutá a je pripevnená vo všetkých oddeleniach v strede aj na periférii);

Takmer úplné prispôsobenie (väčšina sietnice je narovnaná a pripevnená, ale zostávajú jednotlivé záhyby, najčastejšie na periférii);

Čiastočné prispôsobenie (rozšírenie sietnice s oblasťami prispôsobenia hlavne v centrálnej zóne, ale so zachovaním fixácie záhybov na periférii, čo vedie k výraznému napätiu tkaniva sietnice);

Zhoda sa nezískala (nepozorovali sa žiadne oblasti prispôsobenia ani pri čiastočnom narovnaní sietnicových záhybov s vytvorením zón stenčenia sietnicového tkaniva).

Prvé 2 polohy vytvárajú priaznivé podmienky v anatomickom stave pre vznik alebo zlepšenie zrakových funkcií až po objektové videnie. Pre štádium 4B bol tento údaj 90,9 % (20 očí) a pre štádium 5 - 50,4 % (198 očí).

1 mesiac po primárnom chirurgickom zákroku bolo vykonané kontrolné vyšetrenie: oftalmoskopia a ultrazvukové vyšetrenie očnej gule. Pri zachovaní odchlípenia sietnice, aj napriek zlepšeniu reliéfu, boli stanovené indikácie pre ďalší stupeň chirurgickej liečby.

Celkové výsledky chirurgickej liečby ROP 4B a 5 štádií vo včasnom pooperačnom období (počas prvého roka) sú uvedené v tabuľke 1.

V prvých dvoch rokoch sa zlepšila stratégia chirurgickej intervencie: technika, prístrojové vybavenie, načasovanie operačných výkonov, ich frekvencia. V tomto ohľade boli pacienti liečení v týchto obdobiach zaradení do kontrolnej skupiny, ktorá pozostávala zo 43 detí s ROP v štádiu 5. Nasledujúce roky ukázali, že vďaka vyvinutému optimálnemu prístupu k technike operácie sa výsledky liečby zlepšili. Na obr. Obrázok 1 zobrazuje porovnávacie hodnotenie anatomických výsledkov v kontrolnej skupine a v skupine pacientov operovaných podľa osvedčenej modifikovanej techniky (152 detí s ROP 5. štádia). Získané údaje naznačujú, že modifikovaná chirurgická technika zlepšuje anatomické výsledky (s< 0,05).

Použitie modifikovanej techniky chirurgickej liečby nielen zlepšilo anatomické výsledky, ale tiež výrazne znížilo počet chirurgických zákrokov na každej očnej buľve. Počet pozorovaní s 1-2 operáciami na každom oku sa za posledné 2 roky zvýšil na 84,2 %, čo je významné (p< 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Dôležitou podmienkou dosiahnutia uspokojivých výsledkov je dĺžka trvania primárnej chirurgickej intervencie. Jeho výber je ovplyvnený mnohými faktormi, z ktorých najdôležitejší je prítomnosť a stupeň aktivity proliferačného procesu. Aktívna fáza ROP trvá v priemere 4 až 6 mesiacov a potom proces prechádza do jazvovej fázy, v ktorej klesá počet aktívnych novovzniknutých ciev a tvorba jazvového tkaniva je relatívne konečná. Práve tieto dve okolnosti určujú možnosť vykonania radikálneho chirurgického zákroku.

Optimálny čas na operáciu je 6 až 12 mesiacov. Dôkazom je komparatívne vyhodnotenie získaných anatomických výsledkov v troch skupinách pacientov. Prvá skupina zahŕňala deti operované vo včasnom štádiu (3-5 mesiacov): 94 očí (22,7 %), druhá - deti operované v optimálnom čase (6-12 mesiacov): 286 očí (68,9 %) a v treťom - deti s neskorým termínom chirurgického zákroku (nad 1 rok): 35 očí (8,4%). V prvej skupine sa vo väčšine prípadov (77,5 %) nepodarilo dosiahnuť priaznivé anatomické výsledky: v 47,5 % sa nepodarilo dosiahnuť zhodu, v 30 % bola len čiastočná. Priaznivé výsledky vo forme úplného prispôsobenia boli iba 10% a vo forme takmer úplného prispôsobenia - 12,5% prípadov.

Tieto ukazovatele sú výrazne horšie ako v skupine s optimálnymi podmienkami liečby (s< 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

Porovnávacie hodnotenie anatomických výsledkov medzi druhou, s optimálnymi termínmi a treťou skupinou pacientov s neskorými termínmi chirurgickej liečby, neodhalilo signifikantný rozdiel (p > 0,05), ale napriek veľkému percentu priaznivých výsledkov v tretej skupiny, neskoré termíny liečby mali negatívny vplyv na funkčné výsledky.
Intraoperačné komplikácie
Analýza klinického materiálu ukázala, že u 415 operovaných očí sa vyskytlo 55 (13,3 %) iatrogénnych lézií sietnice a v 74,5 % prípadov sa retinodialéza vytvorila tak v čase prístupu, ako aj v procese uvoľňovania periférneho koncentrického záhybu (v r. 41 očí - v 9,9% prípadov).

Upravená operačná technika napriek zvýšenému riziku spojenému s uvoľnením periférneho kaňonu znížila počet prípadov poškodenia tkaniva sietnice. V skupine pacientov, kde už bola použitá modifikovaná operačná technika, sa táto komplikácia vyskytla v 31 prípadoch (9,6 %), čo je výrazne menej (p< 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Ďalšou častou komplikáciou je masívne krvácanie z novovytvorených ciev vyrastajúcich zo sietnice do epiretinálnych jazvových štruktúr. Závažnosť extraretinálnej vazoproliferácie je priamo závislá od načasovania operácie. Operácie vykonané po 3-5 mesiacoch boli sprevádzané intenzívnym krvácaním, ktoré sťažovalo vizuálnu kontrolu a bránilo úplnému odstráneniu epiretinálnych jazvových štruktúr s neúplným procesom transformácie na vytvorené membrány, čo je charakteristické pre včasnú chirurgickú intervenciu.

Voľba optimálneho načasovania chirurgickej liečby spoľahlivo demonštruje (s< 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Ďalším faktorom, ktorý bráni dosiahnutiu priaznivého výsledku, je nedostatočne úplné odstránenie epiretinálnych štruktúr, najmä retrolentálnej membrány. U 77 (18,5 %) očí bola chirurgická intervencia vykonaná nedostatočne a vo väčšine týchto prípadov (45 očí - 58,4 %) fáza reziduálnej aktivity zabránila radikálnemu uvoľneniu sietnice. Vo zvyšných 32 prípadoch bola dôvodom zachovania trakčného účinku nedokonalá chirurgická technika použitá v počiatočnom štádiu štúdie.
Komplikácie pooperačné a dlhodobé
Podľa klinického materiálu u 60 (14,5 %) očí došlo k relapsu odchlípenia sietnice, čo bolo spôsobené jej prasknutím v dôsledku nedostatku tkaniva sietnice. Navyše v 74 % prípadov (44 očí) to bolo sprevádzané masívnym hemoftalmom. Načasovanie vývoja komplikácií sa pohybovalo v širokom časovom rozmedzí: od 6 mesiacov do 5 rokov (v priemere 27 ± 6 mesiacov).

Recidíva odchlípenia sietnice prirodzene ovplyvnila konečné výsledky chirurgickej liečby: úplné prispôsobenie sa získalo v 27 % prípadov, takmer úplné prispôsobenie v 18,3 % a čiastočné prispôsobenie v 17,8 %.

Osvedčená technika chirurgickej intervencie umožňuje znížiť percento tejto nesľubnej komplikácie. Porovnávacia analýza miery recidív odchlípenia sietnice spoľahlivo dokazuje, že počet spontánnych sĺz v skupine pacientov s modifikovanou technikou je výrazne nižší ako v kontrolnej skupine: 12,3 % (38 očí) a 25 % (22 očí), respektíve (s< 0,01).

Napriek tomu, že celkovo bola frekvencia priaznivého variantu anatomického výsledku 45,3 % (188 očí), nie sú vo všetkých prípadoch vytvorené podmienky na rozvoj zrakových funkcií. Štúdia odhalila veľkú skupinu faktorov, ktoré bránia dosiahnutiu uspokojivého funkčného výsledku aj pri absencii odchlípenia sietnice. Dystrofia rohovky sa vyvinula v 23 prípadoch (5,5 %), sekundárny glaukóm - v 12 (2,9 %), sekundárna atrofia zrakového nervu - v 10 (2,4 %), skleróza a obliterácia hlavných ciev sietnice - v 14 (3,4 %) , subretinálna akumulácia "pevného" exsudátu - v 21 (5,1%) prípadoch zmeny v štruktúre tkaniva sietnice - v 15 prípadoch (3,6%). V konečnom dôsledku sa niektoré komplikujúce faktory vyvinuli u 155 očí, ktoré tvorili 37,3 % všetkých pozorovaní.
Funkčné výsledky pokročilej liečby ROP
Vzhľadom na to, že anatomické a teda aj funkčné výsledky liečby štádia ROP 4B a 5 sú výrazne odlišné, bolo hodnotenie zrakových funkcií v týchto štádiách tiež realizované samostatne.

Funkčné výsledky chirurgickej liečby v štádiu 4B sú nasledovné. Z 22 očí dosiahlo 15 (68,2 %) uspokojivý výsledok – objektové videnie. V 5 (22,7 %) prípadoch deti videli veľké predmety a len 2 (9,1 %) oči si zachovali vnímanie svetla s funkciami aj napriek neuspokojivému výsledku liečby – len čiastočnému rozšíreniu sietnice.

Podľa rovnakého algoritmu boli analyzované výsledky liečby 5. štádia. Z 393 prípadov 95 (24,2 %) očí nedokázalo udržať vnímanie svetla. V ostatných prípadoch – 298 (75,8 %) očí – mali zrakové funkcie rôznu závažnosť. Najviac išlo o pozorovania s prítomnosťou vnímania svetla: 139 očí (35,4 % z celkového počtu očí s 5. štádiom ROP). Vyššiu úroveň zrakových funkcií zaznamenalo 159 (40,4 %) očí a boli rozdelené nasledovne: vnímanie svetla s funkciami - u 57 (14,5 %) očí, schopnosť rozoznávať veľké predmety - u 54 (13,7 %) a videnie predmetov - o 48 (12,2 %).

Povzbudzujúcejšie sú údaje z analýzy zrakových funkcií očí, u ktorých bola chirurgická liečba najúspešnejšia: úplné alebo takmer úplné rozšírenie sietnice, ktoré pretrváva počas celého pozorovacieho obdobia: 168 očí z 393. Vnímanie svetla bolo zachované u 27 (16,1 %) očí, funkcie - u 39 (23,2 %) očí sa schopnosť rozlišovať veľké predmety objavila u 54 (32,1 %) očí a u 48 (28,6 %) očí sa rozvinulo predmetové videnie.

Objektové videnie ako najvyššia úroveň zrakových funkcií vo väčšine prípadov - 79,2% (38 očí) nepresahuje 0,02 a iba 20,8% (10 očí) pozorovaní je v rozmedzí 0,03-0,1.
Faktory ovplyvňujúce vývoj zrakových funkcií
Túžba a schopnosť samostatne používať objektové videnie sa však objavuje u veľmi málo detí. Podľa získaných údajov iba 7,6 % pacientov začalo po úspešnej chirurgickej liečbe samostatne vidieť.

V iných prípadoch dieťa nemalo chuť využívať nové príležitosti a niekedy sa naopak vyvinula negatívna reakcia. Za dlhé obdobie pozorovania sa vytvoril názor, že zrakové schopnosti treba rozvíjať. Uvedené potvrdzuje porovnávacie hodnotenie stavu zrakových funkcií u dvoch skupín detí s uspokojivým anatomickým výsledkom. Do 1. skupiny patrili deti, s ktorými ich rodičia dlhodobo a cieľavedome pracovali, postupne hromadili svoje vizuálne skúsenosti; v 2. skupine boli pacienti, s ktorými sa nekonalo vyučovanie a zrakové funkcie si osvojili a rozvíjali sami, bez cudzej pomoci (obr. 3).

Podľa získaných údajov boli v 1. skupine vo väčšine prípadov získané relatívne vysoké zrakové funkcie: u 35 (31,2 %) detí sa vyvinulo objektové videnie a u 19 (16,9 %) - schopnosť vidieť veľké predmety. V 2. skupine, v ktorej nebol vedený tréning, sa zodpovedajúce zrakové funkcie vyvinuli len u 11 (9,8 %) a 14 (12,5 %) detí (p.< 0,01).

Závažné formy takejto sprievodnej patológie, ako sú poruchy v centrálnom nervovom systéme rôznej závažnosti, čo je znakom nedonosených detí. Táto okolnosť nepochybne ovplyvňuje funkčný stav orgánu zraku a ovplyvňuje výsledky liečby. V konečnom dôsledku 52,4 % detí zo 112 (168 očí) malo poruchy centrálneho nervového systému, čo je jeden z najvýznamnejších nepriaznivých faktorov, ktoré bránia rozvoju zraku.

Ďalším nepriaznivým faktorom, ktorému je potrebné venovať pozornosť, je dĺžka trvania chirurgickej liečby a vo väčšej miere čas jej ukončenia. Počas štúdie sa zistilo, že technické ťažkosti chirurgického zákroku sú menšie u starších detí, čo môže byť dôvodom na výber taktiky očakávania. V tejto súvislosti bola vykonaná analýza stavu zrakových funkcií v závislosti od načasovania ukončenia chirurgickej liečby: optimálne (od 6 mesiacov do 1 roka) a neskoré (nad 1 rok).

Získané údaje naznačujú, že najpriaznivejšie funkčné výsledky sa dosiahnu, ak sa chirurgická liečba uskutoční v optimálnom čase - vo veku 6 mesiacov až 1 rok. U 52,8 % (38 očí) pozorovaní bola dosiahnutá úroveň objektového videnia, u 25 % (18 očí) detí - schopnosť vidieť veľké predmety a vnímanie svetla s funkciami a vnímanie svetla - len u 13,9 %. (10 očí) a v 8,3 % (6 očí) pozorovaní (str< 0,05).

Operatívna liečba v neskorom období – vo veku nad 1 rok – vedie k nižším zrakovým funkciám aj napriek uspokojivému anatomickému výsledku. Objektové videnie sa vyvinulo iba v 11,1% (2 oči) prípadov a schopnosť vidieť veľké predmety - v 16,7% (3 oči). V konečnom dôsledku najnižšie zrakové funkcie – vnímanie svetla (33,3 %) a vnímanie svetla s funkciami (22,2 %) – boli vo väčšine prípadov získané pri operáciách v neskoršom termíne.

závery

1. Zistilo sa, že objem chirurgickej intervencie pri liečbe 4B a 5 štádií ROP by mal zahŕňať úplné odstránenie epiretinálnych jazvových štruktúr pozdĺž celého povrchu sietnice. Zásadne nová technika vitreoretinálnej chirurgie - pomocou navrhnutých modelov nástrojov a metódy odstraňovania epiretinálnych jazvových štruktúr umožnila rozšíriť a vykonať potrebný objem chirurgickej intervencie.

2. Včasná chirurgická liečba (do 6. mesiaca veku) je neperspektívna vzhľadom na pokračujúcu aktivitu patologického procesu a nemožnosť vykonať operáciu v plnom rozsahu.

3. Neskorá chirurgická liečba (vo veku nad 1 rok) sa vyznačuje vysokou anatomickou účinnosťou, ale nepriaznivými funkčnými výsledkami vzhľadom na zvláštnosti tvorby zmyslových orgánov u malých detí.

4. Zistilo sa, že navrhovaná taktika chirurgickej liečby umožňuje získať uspokojivý anatomický výsledok vo forme úplného alebo takmer úplného prispôsobenia sietnice v 90,9 % prípadov v štádiu 4B a v 50,4 % v štádiu 5 .

5. Vyvinutá technika chirurgického zákroku a dodržanie optimálneho načasovania jeho realizácie umožnili znížiť frekvenciu intraoperačných komplikácií: poškodenie sietnice z 26,2 % na 13,3 % prípadov, masívne krvácanie zo 73,7 % na 9,9 % prípadov, ako aj na zníženie počtu relapsov odlúčenia vyskytujúcich sa v pooperačnom období v dôsledku spontánneho pretrhnutia sietnice: od 25 % do 12,3 % prípadov.

6. Je dokázané, že nielen rovnomerné priliehanie sietnice, ale aj po prvýkrát navrhnutý dlhodobý tréning krok za krokom vytvára priaznivú pôdu pre rozvoj zrakových funkcií: v 32,6 % prípadov prispieva k dosiahnutiu objektívnej vízie av 51,1 % - vznik schopnosti orientovať sa v prostredí.

1. Na zlepšenie výsledkov vitreoretinálnej chirurgie v 4B a 5 štádiách ROP sa odporúča použiť vyvinutú technológiu chirurgickej intervencie a nástroje na úplné odstránenie epiretinálnych jazvových štruktúr.

2. Primárna operácia musí byť vykonaná v období doznievania aktivity ochorenia - najskôr vo veku 6 mesiacov, najneskôr však do 1 roka.

3. Postupná chirurgická liečba, ak je to potrebné, by mala byť vykonaná najneskôr 1-2 mesiace po počiatočnom zákroku, aby sa predišlo komplikáciám spojeným so zmenami v štruktúre sietnice, jej stenčovaním a tvorbou sĺz v dôsledku nadmerného strečing.

4. Na obnovenie a zlepšenie zrakových funkcií sa odporúča dlhé obdobie tréningu vo forme trvalého stimulačného účinku na vizuálny analyzátor. Školenie by sa malo vykonávať nielen po chirurgickej liečbe, ale aj v štádiu prípravy na operáciu.

Literatúra

Zoznam publikovaných prác k téme dizertačnej práce
1. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Avdeev P.A. Chirurgická liečba komplikovaných neskorých štádií retinopatie nedonosených (RP) v dlhodobom horizonte // Proliferatívny syndróm v oftalmológii: III. Medzinárodná vedecká a praktická konferencia. Abstrakty z konferencie. - M., 2004. - S.87-88.

2. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A. Chirurgia komplikovaných neskorých štádií retinopatie nedonosených (RP) v dlhodobom horizonte // 8. kongres oftalmológov Ruska: Zborník. správa - M.: Vydavateľské centrum MNTK "Mikrochirurgia oka", 2005.- S. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Skúsenosti s chirurgickou liečbou dojčiat s koncovými štádiami retinopatie nedonosených (ROP) //15th SOE Congress European Society of Oftalmology: Scientific Program. - Berlín, 2005. - S. 135.

4. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Skúsenosti s chirurgickou liečbou neskorých štádií retinopatie nedonosených (RP) // Moderné problémy detskej oftalmológie: materiály jubilejnej vedeckej konferencie venovanej 70. výročiu založenia prvého ruského oddelenia detskej oftalmológie. - Petrohrad: "Piastr", 2005. - S. 158-159.

5. Baranov A.V., Troyanovsky R.L., Svirina A.S. Chirurgická liečba neskorých štádií retinopatie nedonosených (RP) // Zbierka vedeckých článkov k 170. výročiu narodenia K.A. Raukhfusa. - Petrohrad, 2005. - S. 173-175.

6. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Svirina A.S. Chirurgická liečba komplikovaných neskorých štádií retinopatie nedonosených (RP) v dlhodobom období // Zborník vedeckých článkov k 170. výročiu narodenia K.A. Raukhfusa. - Petrohrad, 2005. - S. 178-181.

7. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Chirurgická liečba dojčiat s konečnými štádiami retiopatie nedonosených // XXX Medzinárodný oftalmologický kongres. abstraktná kniha. Svetový oftalmologický kongres. 2006, Sao Paulo, Brazília, RE470 (kód abstraktu 3539).

8. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická liečba neskorých štádií retinopatie nedonosených // Proliferatívny syndróm v oftalmológii: IV medzinárodná vedecká a praktická konferencia. Zbierka vedeckých Tvorba. - M., 2006. - S.115-118.

9. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Chirurgická liečba dojčiat s ťažkou retinopatiou predčasne narodených detí // 7. kongres EURETINA, Monte Carlo - 2007. - Kniha abstraktov. - S. 66-67.

10. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Chirurgická liečba dojčiat so 4. a 5. štádiom retinopatie nedonosených (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienna, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická liečba 4B-5 štádií retinopatie nedonosených // Moderné technológie na liečbu vitreoretinálnej patológie - 2008: Zbierka vedeckých. články / FGU "IRTC "Mikrochirurgia oka". - M., 2008. - S. 23-26.

12. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonin S.N., Sinyavsky O.A. Liečba komplikácií retinopatie nedonosených (RP) v dlhodobom horizonte // Moderné technológie na liečbu vitreoretinálnej patológie - 2008: Zbierka vedeckých. články / FGU "IRTC "Mikrochirurgia oka". - M., 2008. - S.189-191.

13. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Makula a transpupilárna laserová koagulácia v aktívnej fáze retinopatie nedonosených // Y All-ruský seminár - "okrúhly stôl". "MAKULA - 2012". Mikroprednášky, abstrakty správ, prepisy diskusií. Rostov na Done: Rostovské oftalmologické centrum "InterUNA", 2012 - S. 275-278.

14. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Transpupilárna laserová koagulácia v aktívnej fáze retinopatie nedonosených a reliéf makuly // Nevsky Horizons - 2012. Materiály vedeckej konferencie oftalmológov. SPb., 2012. - S.153-156.

15. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická liečba pokročilých štádií retinopatie nedonosených je posledná šanca vidieť. Správa 1. Analýza anatomických výsledkov // Bulletin oftalmology. - 2012. - č.4. - S.12-18.

16. Baranov A.V., Troyanovsky R.L. Chirurgická liečba pokročilých štádií retinopatie nedonosených je posledná šanca vidieť. Správa 2. Analýza funkčných výsledkov // Bulletin oftalmológie. - 2012. - č.4. - S.19-25.

17. Saydasheva E.I., Fomina N.V., Baranov A.V., Korlyakova M.N. Princípy organizácie oftalmoneonatálnej starostlivosti v Petrohrade // Ruská detská oftalmológia. - 2012. - Č. 1. - S. 39-43.

18. Baranov A.V., Troyanovskiy R.L., Saydasheva E.I. Vitreoretinálna chirurgická liečba neskorých štádií retinopatie nedonosených // Vedecká a praktická konferencia s medzinárodnou účasťou „Retinopatia nedonosených 2013“. Zborník vedeckých prác. M., 2013. -S. 143-147.

19. Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Kovalevskaya I.S., Sergienko A.A., Antipova Yu.N. Retinopatia nedonosených: prevencia a liečba odchlípení sietnice z dlhodobého hľadiska // Vedecká a praktická konferencia s medzinárodnou účasťou „Retinopatia nedonosených 2013“. Zborník vedeckých prác. M., 2013. - S. 213-216.

20. Roman Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Retinopatia nedonosených: prevencia a liečba odlúčenia sietnice u dospelých // 13. EURETINA. Kongres, Hamburg, Nemecko, 2013. FP-2092. program. Vitreoretinálna chirurgia. - S.31.
Zoznam patentov Ruskej federácie na vynález na tému dizertačnej práce
1. Patent na vynález č. 2400193 zo 17. februára 2009 „Metóda chirurgickej liečby trakčného odchlípenia sietnice“

2. Patent úžitkového vzoru č. 87351 zo dňa 17. februára 2009 „Endovitreálne nožnice“.

3. Patent úžitkového vzoru č. 86463 zo 17. februára 2009 „Nástroj na uvoľňovanie a vyrovnávanie sietnicových záhybov“.

Zoznam skratiek

IOP - vnútroočný tlak

GW - gestačný vek

optický disk - optický disk

PHM - zadná hyaloidná membrána

MT - telesná hmotnosť

OCT - optická koherentná tomografia

ROP - retinopatia nedonosených

SRF - subretinálna tekutina

ST - sklovité telo

CNS – centrálny nervový systém

EM - epiretinálna membrána

ELBW - extrémne nízka telesná hmotnosť