hipotensiune- aceasta este o scădere semnificativă a tensiunii arteriale sub nivelul obișnuit pentru acest pacient. Hipotensiunea arterială poate apărea din cauza încălcării contractilității miocardice, preîncărcare redusă (CVP) sau postîncărcare (OPS) a ventriculului stâng.

Contractilitatea

Toate anestezicele de inhalare (halotan, enfluran, izofluran) sunt cardiodepresive. Opioidele prezintă un efect cardiodepresiv numai atunci când sunt utilizate în doze mari (analgezie centrală);

Majoritatea medicamentelor folosite pentru terapie (IHD, aritmii) sunt cardiodepresive;

în plus, tulburările de contractilitate pot fi asociate cu infarct miocardic, hipotermie (temperatura corpului sub 33 ° C), hipocalcemie, acidoză sau alcaloză, iritație a nervului vag (de exemplu, reflex laringo-cardiac în timpul intubării traheale sub anestezie de suprafață), efect toxic al unei doze mari de anestezice locale.

Reducerea preîncărcării(retur venos inadecvat)

· hipovolemie poate fi rezultatul pierderii de sânge, înlocuirea inadecvată a pierderilor de lichide intraoperatorii, poliurie, insuficiență suprarenală;

compresia venelor goale - ca urmare a bolilor, manipulărilor chirurgilor sau a sarcinii;

O creștere a capacității patului venos - datorită blocajului simpatic (anestezie regională), acțiunii medicamentelor (nitroglicerină, barbiturice, propofol);

Creșterea presiunii în atriul drept - ventilație cu volume mari folosind presiunea finală de expirare pozitivă (PEEP, PEEP) sau ca urmare a unui număr de boli: leziuni ale aparatului valvular al inimii, hipertensiune pulmonară, pneumotorax, tamponada cardiacă.

Reducerea postsarcină

Izofluranul, într-o măsură mai mică halotanul și enfluranul, reduc OPS;

opiaceele nu au practic niciun efect asupra OPS, cu excepția morfinei, care, datorită efectului său histaminogen, poate reduce OPS;

Dozele mari de benzodiazepine, mai ales atunci când sunt utilizate împreună cu opiacee, pot determina o scădere semnificativă a OPS;

Poate apărea ca parte integrantă a complexului de simptome în șoc alergic;

șocul septic este adesea însoțit de hipotensiune arterială;

poate rezulta din blocarea simpatică în timpul anesteziei epidurale sau spinale;

· „Șocul garou” - revascularizarea părților corpului după îndepărtarea garoului din vasul arterial principal poate duce la scurgerea substanțelor biologic active - vasodilatatoare în sânge;

multe medicamente provoacă o scădere a OPS: vasodilatatoare (nitroprusiat, nitroglicerină); a-blocante (droperidol); medicamente care promovează hiperproducția de histamină (tubarină); blocante ganglionare (pentamină); clonidină; blocante ale canalelor de calciu (nifedipină).

Aritmii

tahisistola duce la hipotensiune arterială - datorită unei reduceri a timpului de umplere diastolică a ventriculilor;

· fibrilația și flutterul atrial, ritmul de joncțiune poate duce la dezvoltarea hipotensiunii - din cauza lipsei de „amplificare atrială” - sângele care intră în ventriculi ca urmare a contracției atriale în timp util. Indemnizația atrială este de până la 30% din volumul telediastolic al ventriculilor;

· bradiaritmii – pot duce la dezvoltarea hipotensiunii dacă preîncărcarea este insuficientă pentru a compensa prin creșterea volumului sistologic.

Tratament ar trebui să vizeze corectarea cauzei care a condus la dezvoltarea hipotensiunii și poate include:

Ø scaderea profunzimii anesteziei;

Ø completarea volumului;

Ø utilizarea vasopresoarelor;

Ø eliminarea cauzei pneumotoraxului, reducerea PEEP etc.;

Ø tratamentul aritmiilor si ischemiei miocardice;

Ø utilizarea atropinei (sau a derivaților acesteia) pentru prevenirea reflexelor vagale sau a unui stimulator cardiac în bradicardie sau blocaj intracardiac.

Hipertensiune. Cauza hipertensiunii intraoperatorii poate fi:

Eliberarea de catecolamine - ca urmare a profunzimii insuficiente a anesteziei (în special în timpul intubației traheale, sternotomiei, laparotomiei și a altor etape traumatice ale operației), hipoxie, hipercapnie, durere în timpul anesteziei regionale, staționare prelungită a garourilor;

comorbidități - hipertensiune arterială;

creșterea presiunii intracraniene;

prinderea aortei;

Hipertensiune arterială cauzată de întreruperea bruscă a medicamentelor antihipertensive (clofelina, B-blocante etc.);

Hipertensiune arterială - datorită numirii simultane de medicamente incompatibile, cum ar fi antidepresive sau inhibitori de monoaminooxidază concomitent cu efedrina;

hipervolemie.

Tratament este de a elimina cauza care a dus la dezvoltarea hipertensiunii arteriale și poate include:

Ø corectarea parametrilor IVL;

Ø aprofundarea anesteziei;

Ø terapie medicamentoasă:

Ø numirea antagoniştilor B, de exemplu propranolol (obzidan) - 0,5-1 mg IV;

Ø administrarea de vasodilatatoare, de exemplu:

Ø nitroglicerină - sub formă de perfuzie intravenoasă la o rată inițială de 20 mcg/min și o creștere treptată a dozei până la apariția efectului așteptat;

Ø Nitroprusiatul de Na cu o rată inițială de 20 mcg/min și o creștere treptată a dozei până la apariția efectului așteptat;

Ø tropafen în doză de 1 mg/min cu o creștere treptată a dozei până când apare efectul așteptat;

Hipercapnie

Ventilatie inadecvata

Depresie respiratorie datorata medicamentelor, barbituricelor, benzodiazepinelor, anestezicelor vaporizante (cu ventilatie spontana).

· Încălcarea conducerii neuromusculare poate apărea în timpul anesteziei spinale sau epidurale ridicate, decurarizare insuficientă (cu respirație spontană).

· Parametrii de ventilație selectați incorect.

Rezistență ridicată a căilor respiratorii datorită bronhospasmului sau complianței pulmonare reduse.

Obstrucție a căilor respiratorii superioare, insuficiență cardiacă, hemo-, hidro-, pneumotorax.

· Recircularea CO 2 în circuit din cauza epuizării resursei de adsorbant, defectarea supapelor de inhalare sau expirație, alimentare insuficientă a amestecului gaz-narcotic „proaspăt”.

Patologia SNC (tumoare, ischemie, edem) poate duce la o ventilație ineficientă.

Creșterea formării de CO2 apare atunci când dioxidul de carbon intră din exterior (absorbție din cavitatea abdominală în timpul operațiilor laparoscopice), nutriție parenterală completă, metabolism crescut (hipertermie malignă) și încălcări grave ale stării acido-bazice.

Tratament

Ø în caz de depresie respiratorie centrală după premedicare, poate fi nevoie de asistență variată: de la încercări de „răsturnare” a pacientului până la ventilație asistată cu pungă Ambu prin mască sau tub endotraheal;

Ø ventilatie inadecvata in timpul ventilatiei mecanice - corectarea parametrilor;

Ø cu ventilatie spontana - scaderea concentratiei de anestezice volatile sau scaderea dozelor de medicamente intravenoase;

Ø rezistenta crescuta la nivelul cailor respiratorii – astmul bronsic, un corp strain sau iritatiile mucoasei traheale cu tub endotraheal pot duce la dezvoltarea bronhospasmului. Necesar:

asigurați-vă că tubul endotraheal este în poziția corectă;

Îndepărtați corpul străin, sângele, puroiul, lichidul și efectuați o igienizare completă a arborelui traheobronșic;

Inhalarea de simpatomimetice (izadrin) sau administrarea de prednisolon, aminofilină etc.

Ø la recircularea CO 2 în circuit, este necesar să vă asigurați că aparatul de anestezie și circuitul de respirație funcționează corect

Ø odata cu cresterea productiei de CO 2, este necesara diagnosticarea si tratarea:

hipertermie malignă;

sepsis - introducerea de antibiotice și creșterea frecvenței respirației;

îndepărtarea garoului din aortă etc. - este necesara o crestere temporara a parametrilor de ventilatie.

Hipotermie - o problemă frecventă a perioadei intraoperatorii, mai ales cu intervenții prelungite și traumatice. Pierderile de căldură apar de la suprafața pielii (până la 60% din pierderile totale), cu respirație (până la 20%) (în funcție de umiditatea relativă a gazului inhalat); ca urmare a contactului cu obiecte mai reci; ca urmare a convecției și depind de funcționarea aparatului de aer condiționat în sala de operație: cu cât aerul este schimbat mai des în sala de operație, cu atât pierderile sunt mai mari. Unele medicamente utilizate în timpul anesteziei cresc pierderea de căldură: anestezice volatile (datorită îmbunătățirii fluxului sanguin periferic); medicamente și droperidol (datorită efectului inhibitor asupra centrului de termoreglare).

intraoperator Hipotermia este periculoasă deoarece:

• determină creșterea rezistenței periferice totale, depresie miocardică, apariția aritmiilor;
• determină creșterea rezistenței pulmonare generale și inhibă mecanismul vasoconstricției active protectoare;
• crește vâscozitatea sângelui, determină o deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei spre stânga;
• reduce fluxul sanguin cerebral, crește rezistența în arterele creierului, reduce MAC, dar, în același timp, vă permite să prelungiți puțin timpul de terapie intensivă și resuscitare în cazul complicațiilor severe;
• o scădere a fluxului sanguin de organ în ficat și rinichi duce la o scădere a ratei de eliminare a medicamentelor utilizate pentru anestezie și, astfel, reduce consumul acestora;
• frisonul poate crește producția de căldură cu 100-300%. În același timp, consumul de oxigen crește cu 400-500%, crește și formarea de CO 2;
• duce la oligurie din cauza scăderii fluxului sanguin de organ în rinichi.

Prevenirea și tratamentul hipotermiei

Ø mentinerea temperaturii de confort in sala de operatie (nu mai mica de 21°С);

Ø solutiile medicinale si sangele trebuie transfuzate numai dupa preincalzire;

Ø încălzirea pacientului (saltea cu apă sau electrică, plăcuțe de încălzire etc.);

Ø utilizarea umidificatoarelor, de preferat umidificatoare uscate, combinate cu un filtru de bacterii;

Ø utilizarea circuitului semi-închis și a tehnicii cu debit redus.

hipertermie

O condiție în care temperatura crește cu mai mult de 2°C pe oră. Ca o excepție, se poate datora încercărilor prea sârguincioase de a încălzi pacientul în sala de operație. Hipertermia și creșterea însoțitoare a ratei metabolice duc, la rândul lor, la o creștere a consumului de oxigen, a muncii miocardice, a acidozei metabolice și a hiperventilației compensatorii. Vasoplegia observată duce la hipovolemie relativă și scăderea returului venos. La temperaturi peste 42 ° C, pot apărea leziuni ale sistemului nervos central.

Motivele:

hipertermie malignă;

Creșterea ratei metabolice - caracteristică sepsisului, bolilor infecțioase, tireotoxicozei, feocromocitomului și poate fi rezultatul unei reacții la soluțiile perfuzabile;

afectarea centrului de termoreglare situat în hipotalamus, cu edem, traumatism, tumoră, abces cerebral;

sindromul hipertermic datorat blocării centrului de termoreglare cu neuroleptice (droperidol) este extrem de rar;

terapie simpatomimetică.

Hipertermie malignă (MH)

Hipertermia malignă este o idiosincrazie care apare cu o frecvență de 1 din 15.000 de anestezice pediatrice și 1 din 50.000 de anestezice pentru adulți, cu o rată a mortalității de aproximativ 10%. Moștenirea este autosomal dominantă, cu penetranță variabilă, astfel încât 50% dintre copiii părinților suspecți de MH sunt expuși riscului.

Hipertermia malignă este un sindrom hipermetabolic care apare din cauza unei încălcări a recaptării ionilor de calciu de către reticulul sarcoplasmatic, care este necesară pentru sfârșitul contracției musculare. Patogenia nu a fost pe deplin elucidată.

Medicamente care declanșează MH: anestezice volatile (conținând halogen), succinilcolină. Controversat (date insuficiente) cu privire la: d-Tubocurarina, ketamină (efectul asupra circulației mimează MH).

Teste de diagnosticare MH: Desi au fost propuse multe teste, testul de contractura halotan-cofeina ramane standard. O biopsie a mușchilor scheletici (de obicei m.vastus lateralis) este plasată într-o soluție care conține 1-3% halotan și cafeină, sau doar unul dintre medicamente.

Clinica. Rigiditatea m.masseter poate apărea după numirea CX, mai ales la copiii supuși unei intervenții chirurgicale pentru corectarea strabismului. Acest efect este considerat ca premonitorizare a MH. Manifestarea ZG:

hipercarbia (reflectă hipermetabolismul și este responsabilă pentru multe dintre simptomele de stimulare a simpatiei inegale s/s).

tahicardie.

tahipnee.

creșterea temperaturii (cu 1-2 ° la fiecare 5 minute)

hipertensiune.

· Aritmie cardiacă.

acidoza.

· Hipoxemie.

hiperkaliemie.

Rigiditatea mușchilor scheletici.

mioglobinurie

Chiar și cu un tratament de succes, există riscul de insuficiență renală mioglobinurică și DIC. Creatinfosfokinaza poate depăși 20.000 UI în primele 12-24 de ore. Reagravarea simptomelor poate apărea în primele 24-36 de ore.

Tratament

Ø Încetarea imediată a furnizării de anestezice, operația trebuie finalizată cât mai curând posibil. Aparatul de anestezie trebuie schimbat.

Ø Introducerea dantrolenului in doza initiala de 2,5 mg/kg IV si pana la 10 mg/kg in total. Dantrolenul este singurul medicament cunoscut pentru a inhiba eliberarea de calciu din reticulul sarcoplasmatic. Fiecare fiolă de dantrolen conține dantrolen 20 mg și manitol 3 g care se diluează în 60 ml apă pentru preparate injectabile.

Ø Terapia simptomatica, lupta impotriva hipertermiei, acidozei, aritmiilor, oliguriei etc.

Principalele complicații intraoperatorii includ sângerarea și afectarea organelor.

Sângerare

Prevenirea sângerării pe masa de operație este după cum urmează:

Bune cunoștințe de anatomie topografică în zona de intervenție.

Acces suficient pentru a opera sub control vizual.

Operație într-o „rană uscată” (uscare atentă în timpul intervenției, oprirea sângerării minime, ceea ce face dificilă distingerea formațiunilor din rană).

Utilizarea unor metode adecvate de hemostază (cu vase vizibile pentru ochi, preferați metodele mecanice de oprire a sângerării - ligatură și cusătură).

Leziuni de organ - Pentru a preveni leziunile intraoperatorii de organ, trebuie urmate aceleași principii ca și în prevenirea sângerării. În plus, este necesară o atitudine atentă, atentă față de țesuturi.

Este important să detectați daunele cauzate mesei de operație și să le eliminați în mod adecvat. Cele mai periculoase răni nu sunt recunoscute în timpul operației.

Prevenirea intraoperatorie a complicațiilor infecțioase

Prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii se realizează în principal pe masa de operație. Pe lângă respectarea cea mai strictă a asepsiei, este necesar să se acorde atenție următoarelor reguli.

Hemostază fiabilă - Odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de sânge în cavitatea plăgii, crește frecvența complicațiilor postoperatorii, ceea ce este asociat cu reproducerea rapidă a microorganismelor într-un mediu nutritiv bun.

Drenaj adecvat - Acumularea oricărui lichid în plaga chirurgicală crește semnificativ riscul de complicații infecțioase.

Manipularea atentă a țesuturilor - Comprimarea țesuturilor cu instrumente, întinderea excesivă a acestora, lacrimile duc la formarea unui număr mare de țesuturi necrotice în rană, care servesc ca substrat pentru dezvoltarea infecției.

Schimbarea instrumentelor și curățarea mâinilor după fazele infectate - Această măsură servește la prevenirea contactului și a infecției implantului. Se efectuează după terminarea contactului cu pielea, suturarea cavităților, finalizarea etapelor asociate cu deschiderea lumenului organelor interne.

Limitarea focalizării patologice și evacuarea exudatului - O parte a operațiilor implică contactul cu un organ infectat, un focar patologic. Este necesar să se limiteze contactul cu alte țesuturi cu acesta. Pentru a face acest lucru, de exemplu, apendicele inflamat este înfășurat într-un șervețel. Anusul în timpul extirpării rectului este suturat preliminar cu o sutură cu șnur de poșetă. La formarea anastomozelor interintestinale, înainte de deschiderea lumenului intern, cavitatea abdominală liberă este limitată cu grijă cu șervețele. Aspirația activă în vid este utilizată pentru a îndepărta exudatul purulent sau conținutul care curge din lumenul organelor interne.

Pe lângă focarele patologice, ele limitează în mod necesar pielea, deoarece, în ciuda prelucrărilor repetate, aceasta poate deveni o sursă de microfloră.

Tratamentul plăgii în timpul operației cu soluții antiseptice - În unele cazuri, membrana mucoasă este tratată cu antiseptice, în prezența exudatului, cavitatea abdominală este spălată cu o soluție de nitrofural, rănile sunt tratate cu povidonă-iod înainte de sutură. .

Profilaxia antibiotică - Pentru a reduce riscul de complicații infecțioase postoperatorii, este necesar ca în timpul operației în plasma sanguină a pacientului să existe o concentrație bactericidă a antibioticului. Administrarea continuă a antibioticului în viitor depinde de gradul de infecție.

Traumatismele chirurgicale ale organelor urinare și genitale în timpul nașterii și nașterii, în timpul intervențiilor chirurgicale asupra organelor genito-urinale rămân relevante.

Leziunea se aplică cu diverse instrumente - un bisturiu, foarfece, pense obstetricale, cranioclaste etc.

Procentul de leziuni chirurgicale ale organelor urinare în practica obstetrică și ginecologică, conform D.V. Kahn (1986), variază de la 0,5 la 10.

Cauzele complicațiilor urologice în practica obstetrică:

1. volum insuficient de cunoștințe urologice în rândul obstetricienilor;
2. calificarea insuficientă a medicilor.

1. recunoașteți și eliminați în timp util prezentarea incorectă a fătului;
2. diagnosticul tardiv al prezenței unui făt mare;
3. subestima istoricul obstetrical;
4. control slab al golirii regulate a vezicii urinare;
5. permite amânarea travaliului sau aplicarea pensei cu dilatare incompletă a colului uterin.

Nu toate măsurile de precauție sunt folosite de un obstetrician-ginecolog pentru a evita leziunile organelor urinare. Rareori, în scop profilactic, cateterizează ureterele, chiar și în operații evident dificile.

Factori traumatici în obstetrică și urologie:

1. compresia organelor urinare cu o clemă;
2. fulgerarea organelor genito-urinale cu o ligatură;
3. scalping, denervare, disecția peretelui organului genito-urinar sau îndepărtarea completă a acestuia.

Dacă nu se observă leziuni intraoperatorii ale sistemului urinar, se dezvoltă complicații urologice: flegmon urinar, peritonită, insuficiență renală acută, fistule urogenitale care necesită o corecție complexă.

Cea mai mare amenințare la adresa sistemului urinar în rândul operațiunilor de livrare este impunerea forcepsului obstetric și a embriotomiei. Mai rar, organele urinare sunt afectate prin cezariană.

Leziuni ale uretrei. Uretra, de regulă, este rănită în timpul diferitelor operațiuni de livrare, dar în principal în timpul utilizării forcepsului obstetric și extracției cu vid a fătului.

În practica ginecologică, se observă leziuni ale uretrei:

1. în procesul de îndepărtare a chisturilor paravaginale situate în fornixul anterior al vaginului;
2. în timpul îndepărtării fibroamelor vaginului
3. după colpotomie anterioară pentru procese purulente în spațiul paravezical sau parauterin;
4. cu chirurgie plastică pentru prolapsul pereților vaginului și prolapsul uterului;
5. la îndepărtarea diverticulilor uretrei.

Leziuni ale vezicii urinare. Factori de risc pentru leziuni ale vezicii urinare în timpul operațiilor obstetrico-ginecologice și urologice:

1) caracteristici ale relațiilor topografice și anatomice intrapelvine în anomalii congenitale și după procese inflamatorii sau distrofice;

2) dificultăți tehnice în îndepărtarea unei cantități mari de țesut pelvin cu ganglioni limfatici în timpul operațiilor pentru tumori maligne ale uterului sau ale altor organe urinare.

Condițiile pentru apariția leziunilor intraoperatorii și intrapartum ale vezicii urinare sunt diverse.

hematoame, care apar atunci când tehnica operației este încălcată, dacă nu se efectuează hemostaza atentă cu intermitent și ligatura vaselor, se referă și la complicația inciziilor transversale.

Afectarea intestinului subțire și gros, a trunchiurilor nervoase mari și a căilor vasculare cu sângerare abundentă apar uneori în timpul operațiilor obstetrico-ginecologice și urologice, în special în executarea lor urgentă.

Sângerare masivă din vasele pelvisului mic și parametrii apar și în timpul nașterii când uterul se rupe, trecând în segmentul inferior și vagin.

După apariția sângerării în timpul intervenției chirurgicale sau a nașterii din vasele deteriorate ale pelvisului mic, uneori, din cauza unei necesități extreme, pentru a salva viața pacientului sau pacientului, artera iliacă internă este ligată (Kulakov V.I. și colab., 1990). ) cu arterele vezicale superficiale, ceea ce duce la o încălcare a trofismului vezicii urinare și la formarea unei fistule vezico-vaginale postoperatorii.

descrierea generală a muncii

Relevanța problemei
Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), în prezent există 50 de milioane de nevăzători în lume, dintre care 2 milioane (4%) sunt copii (Gilbert C., 2012). Întreținerea unui copil cu dizabilități necesită costuri financiare uriașe pentru stat și familie. Deficiența vizuală reduce calitatea vieții unui copil, ducând în cele din urmă la izolarea socială.

Prin urmare, prevenirea orbirii în copilărie, eliminarea tulburărilor vizuale amovibile sunt printre cele mai importante probleme medicale și sociale ale statului și ale societății (Neroev V.V., 2009, 2011, 2013; Sidelnikova V.M., Antonov A.G., 2006).

Sugarii prematuri cu GV și ELBMT scăzute, al căror număr continuă să crească de la an la an, reprezintă un grup cu risc crescut de a dezvolta forme severe de ROP și, ulterior, reînnoiesc contingentul de deficienți de vedere, așa cum demonstrează experiența mondială. Conform studiului randomizat CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity), incidența ROP în rândul copiilor cu o greutate corporală de 1500 g sau mai mică este de aproximativ 50%, în rândul copiilor cu o greutate corporală mai mică de 1250 g. - 65,8% iar printre copiii cu ELBW - 82% (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). În 10 - 16% din cazuri, procesul devine sever și, dacă nu este tratat prompt, poate duce la dezvoltarea detașării retinei de tracțiune și pierderea permanentă a vederii (Korotkikh S.A., Stepanova E.A., Kulakova M.V., 2007; Tereshchenko, A.V. ., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., 2008; Sidorenko E.I., Astasheva I.B., 2010; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. et al., 2009; Repka M.X., Tung B., Good W.V. et al. , 2006).

În prezent, orbirea și vederea scăzută din cauza ROP domină în structura cauzelor deficienței vizuale încă din copilărie, atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare, în ciuda tuturor realizărilor științei și medicinei practice (Libman E.S., 2008; Neroev V.V., Katargina L. A. ., 2008; Katargina L.A., 2013; Saydasheva E.I., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).

O realizare importantă a ultimului deceniu este dezvoltarea în continuare a metodelor de chirurgie vitreoretinală utilizate pentru tratarea stadiilor avansate ale ROP. Suportul tehnic al intervențiilor microinvazive cu nivel scăzut de traumatism a extins semnificativ posibilitățile de intervenție chirurgicală pentru dezlipirea de retină prin tracțiune asociată cu ROP (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008 A.,008; ; Shah P.K., 2009; Wei-Chi W., 2011). Cu toate acestea, în Federația Rusă, doar câteva clinici au experiență în intervenții chirurgicale vitreoretinale în etapele târzii ale ROP, publicațiile cercetătorilor autohtoni pe această temă sunt puține (Sidorenko E.I., 2001; Diskalenko O.V., Brzhesky V.V., 2005; Tereshchenko A. V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S., 2007; Korotkikh S.A., Karyakin M.A., 2013; Katargina L.A., Kogoleva L.V., Denisova E.V., 2013). Acestea sunt dedicate în principal eficacității anatomice a tratamentului fără a evalua rezultatele funcționale.

Problema realizării posibilității de a asigura rezultate funcționale acceptabile la pacienții cu ROP este una dintre cele mai semnificative practic pentru calitatea vieții copiilor și ulterior adulților (Katargina L.A., 2011). În acest sens, un studiu privind îmbunătățirea tratamentului chirurgical al stadiilor avansate ale ROP - 4B și 5 este permanent oportun și relevant.
Gradul de dezvoltare a temei de cercetare
Baza disertației este cercetarea oftalmologilor străini și autohtoni (Astasheva I.B., Bely Yu.A., Diskolenko O.V., Katargina L.A., Kogoleva L.V., Korotkikh S.A., Neroev V.V., Saydasheva E.I., Sidorenko E.I.V., Machemina E.I.V., , Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. și alții). Lucrările lor au studiat în detaliu problemele patogenezei și diagnosticului bolii, varietatea formelor clinice de ROP, tratamentul cu laser în faza activă în stadii incipiente.

În același timp, un număr mic de studii sunt dedicate problemelor tratamentului chirurgical al stadiilor avansate de ROP folosind chirurgia vitreoretinală. Practic, rezultatul anatomic al intervenției chirurgicale a fost studiat în lucrări. În același timp, practic nu există dezvoltări detaliate ale tehnicii de operare, momentul optim al implementării acesteia, precum și complicații și măsuri pentru prevenirea acestora.

Problema rezultatelor funcționale ale tratamentului stadiilor târzii ale ROP, atât în ​​stadiile incipiente de observare, cât și în perioada de lungă durată, nu a fost studiată aproape complet. De asemenea, în literatura de specialitate nu există date despre tactica de desfășurare a perioadei de reabilitare și, în consecință, despre posibilitățile de îmbunătățire a funcțiilor vizuale, datorită utilizării raționale a măsurilor special concepute pentru aceasta.
Obiectiv
Scopul lucrării: optimizarea îngrijirii chirurgicale și a perioadei de reabilitare postoperatorie pentru copiii cu 4B și 5 stadii de retinopatie a prematurității.
Obiectivele cercetării
1. Determinați tactica chirurgiei vitreoretinale pentru dezlipirea de retină prin tracțiune asociată cu ROP.

2. Stabiliți momentul intervenției chirurgicale primare și etapizate în stadiile 4B și 5 ale ROP, ținând cont de caracteristicile legate de vârstă ale dezvoltării aparatului vizual-senzorial la copiii mici.

3. Analizați rezultatele anatomice ale tratamentului chirurgical, identificați cauzele complicațiilor și dezvoltați măsuri preventive.

4. Evaluați rezultatele funcționale ale tratamentului chirurgical, factorii

Influențarea acestora și dezvoltarea tacticilor de reabilitare în perioada postoperatorie.
Noutatea științifică a cercetării
A fost dezvoltată o tehnică chirurgicală fundamental nouă pentru 4B și 5 stadii de ROP, ținând cont de configurația anatomică a detașării retinei, ceea ce face posibilă obținerea unor rezultate promițătoare datorită potrivirii maxime.

Momentul optim al tratamentului chirurgical în etape și volumul acestuia au fost stabilite și fundamentate, ținând cont de trăsăturile caracteristice ale cursului ROP și de dezvoltarea organelor senzoriale la copiii mici.

A fost studiată structura complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii și au fost conturate posibile modalități de prevenire a acestora.

Au fost dezvoltate și puse în practică noi modele de instrumente microchirurgicale și o metodă pentru îndepărtarea structurilor cicatricilor epiretinene.

O analiză a rezultatelor funcționale ale tratamentului chirurgical la un grup mare de copii (n=210) a fost efectuată folosind o tehnică special dezvoltată.

Posibilitățile de creștere a funcțiilor vizuale au fost determinate pe baza evaluării rezultatelor observației pe termen lung.

Au fost studiate caracteristicile configurației anatomice a pliurilor retiniene în stadiul 4B ROP.
Semnificația teoretică și practică a cercetării
S-a stabilit că tehnica de intervenție chirurgicală dezvoltată, realizată în conformitate cu tacticile propuse (termeni, volum și frecvență a operațiilor), îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului stadiului 4B-5 ROP, considerat anterior nepromițător din punct de vedere terapeutic. .

Metoda propusă pentru analiza rezultatelor funcționale ale tratamentului face posibilă evaluarea obiectivă a funcțiilor vizuale ale copiilor mici.

Implementarea prevederilor elaborate în cercetarea disertației contribuie, de asemenea, la îmbunătățirea îngrijirii oftalmochirurgicale în Federația Rusă pentru copiii cu stadiile 4B-5 ale ROP, la reducerea dizabilității vizuale la o vârstă fragedă și la reducerea costurilor materiale pentru stat. și familie pentru reabilitarea copiilor orbi și cu deficiențe de vedere.
Metodologie și metode de cercetare
Baza metodologică a lucrării de disertație a fost aplicarea consecventă a metodelor cunoașterii științifice. Lucrarea a fost realizată în proiectarea unui studiu deschis comparativ folosind metode clinice, instrumentale, analitice și statistice.
Gradul de fiabilitate și aprobarea rezultatelor
Gradul de fiabilitate al rezultatelor studiului este determinat de o dimensiune suficientă și reprezentativă a eșantionului din studiu. Metodele de prelucrare statistică a rezultatelor obţinute sunt adecvate sarcinilor stabilite. Concluziile, prevederile și recomandările practice formulate sunt motivate și decurg logic dintr-o analiză pe mai multe niveluri a unui eșantion mare de pacienți examinați și a rezultatelor studiului.

Fiabilitatea lucrării este confirmată de publicarea rezultatelor sale în reviste științifice evaluate de colegi. Pe tema disertației au fost publicate 20 de lucrări științifice, dintre care 5 - în străinătate, 3 - în reviste incluse în lista Comisiei Superioare de Atestare a Ministerului Educației și Științei din Federația Rusă. Principalele prevederi ale disertației au fost prezentate și discutate în mod repetat la ședințele plenare și la ședințele secției de copii a Societății Medicale Științifice a Oftalmologilor din Sankt Petersburg (2005, 2006, 2007); Al 15-lea Congres al Asociației Europene de Oftalmologie (SOE) (Berlin, 2005; Viena, 2007); Al 103-lea Congres al Societății Științifice Germane a Oftalmologilor (DOG) (Berlin, 2005); Conferința științifică aniversară „Problemele moderne ale oftalmologiei pediatrice” (Sankt Petersburg, 2005), dedicată aniversării a 70 de ani de la înființarea primului departament rus de oftalmologie pediatrică; XV Congresul Mondial al Oftalmologilor (San Paolo, 2006); IV Conferinta Internationala Stiintifica si Practica „Sindromul proliferativ in oftalmologie”; VII Congres European „EURORETINA” (Monte Carlo, 2007); Conferința internațională „Tehnologii moderne pentru tratamentul patologiei vitreoretinale” (Moscova, 2008, 2009); Reuniunea interdepartamentală a secțiilor de oftalmologie, oftalmologie pediatrică din Sankt Petersburg MAPO (Sankt Petersburg, 2008); V seminar rusesc - „masă rotundă” „MAKULA-2012” (Rostov-pe-Don, 2012); Conferința științifică a medicilor oftalmologi „Neva Horizons-2012” (Sankt Petersburg, 2012); Conferință științifică cu participare internațională „Retinopathy of prematurity, 2013” ​​(Moscova, 2013), Prima Conferință Științifică și Practică de Oftalmologie pentru Copii din Nord-Vest (Sankt Petersburg, 2013).
Dispoziții de bază pentru apărare
1. Volumul intervenției chirurgicale în tratamentul stadiului 4B-5 ROP ar trebui să includă: îndepărtarea intracapsulară a cristalinului, dilatarea maximă a pupilei, îndepărtarea structurilor cicatrice în zone greu accesibile, inclusiv în zona proceselor ciliare , pliuri retiniene concentrice periferice; eliminarea completă a membranelor epiretinale (EM), care îmbunătățește expansiunea și reatașarea retinei.

2. Momentul optim pentru intervenția chirurgicală primară și etapizată, ținând cont de gradul de activitate reziduală a procesului și de caracteristicile legate de vârstă ale dezvoltării aparatului vizual-senzorial la copii, este de la vârsta de 6 luni până la 1 an.

3. O creștere a funcțiilor vizuale în ROP depinde de un efect stimulativ și educativ pe termen lung asupra analizorului vizual atât înainte, cât și după operație.
Contribuția personală a autorului la studiu
Autorul a analizat literatura internă și străină despre problema studiată. Ponderea participării personale a autorului la cercetare (planificarea studiului, selecția și justificarea metodelor de cercetare, colectarea, prelucrarea, interpretarea datelor, pregătirea concluziilor și recomandărilor practice) - 100%.
Implementarea în practică a rezultatelor cercetării
Principalele rezultate ale studiului și recomandările care decurg din acesta au fost implementate cu succes în practica unui număr de instituții medicale: Spitalul Orășenesc de Copii din Sankt Petersburg nr. K.A. Rauhfus"; SPb GBUZ „Spitalul Clinic Orăşenesc de Copii Nr.5 numit. N.F. Filatov”; GBUZ „Spitalul Clinic Regional de Copii Leningrad” și GBUZ „Spitalul Regional de Copii” din Krasnodar.

Materialele disertației sunt incluse în programa de studii a Departamentului de Oftalmologie Pediatrică a Universității de Stat de Medicină de Nord-Vest. I.I. Mechnikov, unde din 2008 se organizează ciclul tematic „Retinopatia bebelușilor prematuri: patogeneză, diagnostic și tratament” cu o durată de 108 ore de formare.
Brevete
Au fost obținute brevete ale Federației Ruse: brevet de invenție nr. 2400193 din 17 februarie 2009 „Metoda de tratament chirurgical al dezlipirii retinei de tracțiune”, brevet de model de utilitate nr. .eliberarea si indreptarea pliurilor retinei.
Domeniul și structura disertației
Teza este prezentată pe 159 de pagini de text computerizat. Constă dintr-o introducere, o trecere în revistă a literaturii de specialitate, o descriere a materialului și metodelor de cercetare, 3 capitole dedicate rezultatelor propriilor cercetări și discuției lor, o concluzie, concluzii, recomandări practice, o listă de referințe, aplicații.

Indexul bibliografic contine 171 de surse, dintre care 56 sunt autori autohtoni si 115 sunt straini. Lucrarea prezintă 9 tabele și 52 de figuri. Materiale și metode de cercetare
În cadrul lucrărilor de cercetare a tezei au fost examinați 210 copii (104 băieți și 106 fete) cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 2 ani, la care 415 ochi au fost diagnosticați cu ROP severă, caracterizată prin dezlipire de retină. În același timp, 41 (19,5%) copii erau din gemeni și trei (1,4%) proveneau din tripleți.

Greutatea corporală la naștere a variat între 700 și 2590 g (în medie 1356,8 ± 280,2 g), dar majoritatea copiilor aveau BW în intervalul 750-1000 g. BW a variat într-un interval destul de larg: de la 24 la 34 de săptămâni (medie 28,8±2,1). săptămâni), dar majoritatea copiilor (59%) s-au născut la 28-31 săptămâni de gestație.

Perioada de urmărire a variat de la 10 luni la 7 ani.

Starea a 415 ochi ai pacienților studiați a fost evaluată în conformitate cu Clasificarea Internațională a Retinopatiei Prematurității revăzute, 2005): stadiul 4B (detașare parțială de retină cu afectare maculară) a fost diagnosticat la 22 (5,3%) ochi, stadiul 5 (retina totală). detașare ) - la 393 (94,7%) ochi.

După primirea rezultatelor preliminare ale studiului, majoritatea copiilor au fost operați la vârsta de 6 luni. În etapa inițială a lucrării, intervenția chirurgicală a fost efectuată mai devreme (de la 3 la 5 luni) în timpul fazei rămase de activitate reziduală. Un total de 55 (13,3%) ochi au fost operați: 7 ochi în stadiul 4B și 48 în stadiul 5.

La 28 (6,7%) ochi cu stadiul 5, operațiile au fost efectuate la o dată ulterioară (la vârsta de peste 1 an), ceea ce a fost asociat cu un tratament tardiv. În aproape toate cazurile (92,5%), acest lucru a avut un impact negativ asupra rezultatelor funcționale.

Au fost efectuate în total 934 intervenții chirurgicale: 412 (49,4%) lensvitrectomie și 522 (50,6%) vitrectomie.

Examinarea oftalmologică a stării anatomice a globului ocular a fost efectuată prin metode tradiționale și a inclus biomicroscopia, oftalmoscopia și scanarea cu ultrasunete B.

Rezultatele tratamentului chirurgical au fost evaluate în același mod, iar în unele cazuri a fost utilizată tomografia cu coerență optică (OCT). .

Operațiile au fost efectuate folosind modele moderne de vitreotomi folosind tehnici microinvazive - 23 și 25G. Am folosit foarfece endovitreale îmbunătățite și instrumente microchirurgicale originale (brevete de model de utilitate nr. 87351 și nr. 86463) fabricate de

Uzina instrumentală medicală Kazan.

În timpul operațiilor, a fost utilizată metoda dezvoltată pentru îndepărtarea țesutului cicatricial de pe suprafața retinei (brevet pentru invenție nr. 2400193).

Intervențiile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie endotraheală în combinație cu anestezie locală - injectare retrobulbară a 1,5 - 2,0 ml soluție de lidocaină 2%.

Studiile statistice au fost efectuate folosind metodele statisticii variaționale: determinarea mediei aritmetice (M), eroarea mediei aritmetice (m), semnificația diferenței conform testului t Student.

Rezultatele cercetării proprii

Tehnica chirurgicală modificată
Prima sarcină importantă este accesul în cavitatea globului ocular pentru alimentarea cu lichid și instrumente. Contactul apropiat al membranei retrolentale fuzionate cu pliurile retinei cu capsula posterioară a cristalinului este o trăsătură caracteristică a localizării anatomice a structurilor intraoculare în stadiile PH 4B și 5. Prin urmare, singura opțiune posibilă și sigură este formarea accesului prin lentilă. Cea mai bună opțiune, care face posibilă efectuarea liberă a tuturor manipulărilor necesare, este tehnica de acces cu 3 porturi, dar fără utilizarea porturilor.

Următoarea etapă - îndepărtarea lentilei transparente - se realizează folosind vârful vitreotomului 23 sau 25G folosind o tehnică bimanuală.

Următoarea și cea mai importantă etapă a operației este îndepărtarea membranei retrolentare, care se efectuează în conformitate cu principiul de bază - îndepărtarea completă a structurilor cicatricilor. În primul rând, este necesar să slăbiți tensiunea membranei. Cu ajutorul tehnicii bimanuale, membrana este disecată cel mai adesea în zona paracentrală în zona spațiului liber de sub ea. O lamă de foarfece intraoculară este introdusă în incizia rezultată și, într-un mod contondent, membrana este separată de pliurile retiniene subiacente de la centru la periferie, disecând treptat țesutul cicatricial eliberat în zona atașării sale - sub procesele corpului ciliar.

Ulterior, cu ajutorul foarfecelor intraoculare modificate (brevet de model de utilitate nr. 87351), tăierea circulară a membranei începe cu eliberarea obligatorie a pliului retinian concentric periferic, care creează un „jgheab” profund sau „canion”. Termenul de „jgheab” a fost propus de R.R. Lakhanpal în 2006 și „canionul” de A.V. Baranov și R.L. Troianovsky în 2012; acest termen este folosit în această lucrare.

Treptat, membrana este tăiată de-a lungul întregului perimetru și apoi separată de pliurile retiniene printr-o metodă originală special dezvoltată - folosind două pensete. Metoda constă în ruperea țesutului cicatricial între două instrumente de fixare sub control vizual cu o acțiune de tracțiune dozată și locală, ceea ce reduce semnificativ riscul de deteriorare a retinei în momentul separării acesteia de cicatrice (brevet pentru invenție nr. 2400193) .

După separarea membranei și a retinei, apare accesul la cordonul cicatricial central, în care trece membrana în secțiunea centrală. Se extinde până la ONH și formează mai multe pliuri retiniene meridionale transoculare. Folosind metoda descrisă, cordonul este complet separat de suprafața țesutului retinian, iar apoi întregul conglomerat cicatricial este îndepărtat din cavitatea globului ocular.

Etapa finală a operației constă în îndepărtarea cu grijă a multor structuri subțiri, dar în același timp foarte puternice, de cicatrice epiretiniana de pe întreaga suprafață a retinei. Amploarea îndepărtării lor determină în mare măsură zona de expansiune a retinei și îndepărtarea ulterioară a acesteia din deformare.

Manipularea se realizează și prin metoda cu două pensete.
Rezultatele anatomice ale tratamentului ROP avansat
Starea reliefului retinei a fost evaluată prin 4 poziții:

Fit complet (retina este complet extinsa si este atasata in toate departamentele atat in centru cat si la periferie);

Potrivire aproape completă (cea mai mare parte a retinei este îndreptată și atașată, dar rămân pliuri simple, cel mai adesea la periferie);

Potrivire parțială (extinderea retinei cu zone de potrivire în principal în zona centrală, dar păstrând fixarea pliurilor la periferie, ceea ce duce la o tensiune pronunțată a țesutului retinian);

Potrivirea nu a fost obținută (nu au fost observate zone de potrivire chiar și cu îndreptarea parțială a pliurilor retiniene cu formarea de zone de subțiere a țesutului retinian).

Primele 2 poziții creează condiții favorabile în starea anatomică pentru apariția sau îmbunătățirea funcțiilor vizuale până la vederea obiectului. Pentru stadiul 4B, această cifră a fost de 90,9% (20 de ochi), iar pentru stadiul 5 - 50,4% (198 de ochi).

A fost efectuată o examinare de urmărire la 1 lună după intervenția chirurgicală primară: oftalmoscopie și examen ecografic al globului ocular. Odată cu păstrarea detașării retinei, chiar și în ciuda îmbunătățirii reliefului, s-au determinat indicațiile pentru o etapă suplimentară a tratamentului chirurgical.

Rezultatele generale ale tratamentului chirurgical al ROP 4B și 5 stadii în perioada postoperatorie timpurie (în timpul primului an) sunt prezentate în Tabelul 1.

În primii doi ani, strategia intervenției chirurgicale a fost îmbunătățită: tehnică, instrumentare, calendarul intervențiilor chirurgicale, frecvența acestora. În acest sens, pacienții tratați în aceste perioade au fost alocați grupului de control, format din 43 de copii cu ROP stadiul 5. Anii următori au arătat că, datorită abordării optime dezvoltate a tehnicii operației, rezultatele tratamentului s-au îmbunătățit. Pe fig. Figura 1 prezintă o evaluare comparativă a rezultatelor anatomice la lotul de control și la lotul de pacienți operați după tehnica modificată dovedită (152 copii cu ROP stadiul 5). Datele obținute indică faptul că tehnica chirurgicală modificată îmbunătățește rezultatele anatomice (p< 0,05).

Utilizarea unei tehnici modificate de tratament chirurgical nu numai că a îmbunătățit rezultatele anatomice, dar a redus semnificativ și numărul de intervenții chirurgicale pe fiecare glob ocular. Numărul de observații cu 1-2 operații pe fiecare ochi a crescut la 84,2% în ultimii 2 ani, ceea ce este semnificativ (p< 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

O condiție importantă pentru obținerea unor rezultate satisfăcătoare este durata intervenției chirurgicale primare. Alegerea sa este influențată de mulți factori, dintre care cel mai important este prezența și gradul de activitate a procesului proliferativ. Faza activă a ROP durează în medie 4 până la 6 luni, iar apoi procesul trece în faza cicatricială, în care numărul de vase active nou formate scade și formarea țesutului cicatricial este relativ finală. Aceste două circumstanțe determină posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale radicale.

Perioada optimă pentru operație este de 6 până la 12 luni. Dovada este o evaluare comparativă a rezultatelor anatomice obţinute la trei loturi de pacienţi. Primul grup a inclus copii care au fost operați într-un stadiu incipient (3-5 luni): 94 de ochi (22,7%), al doilea - copii operați la momentul optim (6-12 luni): 286 de ochi (68,9%) și la a treia - copii cu termene tardive de interventie chirurgicala (peste 1 an): 35 de ochi (8,4%). În primul grup, în majoritatea cazurilor (77,5%), nu a fost posibilă obținerea unor rezultate anatomice favorabile: la 47,5% nu s-a obținut potrivirea, în 30% a fost doar o potrivire parțială. Rezultatele favorabile sub forma unei potriviri complete au fost de numai 10%, iar sub forma unei potriviri aproape complete - 12,5% din cazuri.

Acești indicatori sunt semnificativ mai răi decât în ​​grupul cu termeni optimi de tratament (p< 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

Evaluarea comparativă a rezultatelor anatomice între al doilea, cu moment optim, și al treilea grup de pacienți, cu termene tardive de tratament chirurgical, nu a evidențiat o diferență semnificativă (p > 0,05), dar, în ciuda procentului mare de rezultate favorabile în al treilea grup, termenii tardivi de tratament au avut un efect negativ asupra rezultatelor funcționale.
Complicații intraoperatorii
O analiză a materialului clinic a arătat că 55 (13,3%) leziuni iatrogene au apărut la 415 ochi operați, iar în 74,5% din cazuri retinodializarea s-a format atât în ​​momentul accesului, cât și în procesul de eliberare a pliului concentric periferic (în 41 de ochi – în 9,9% din cazuri).

Tehnica chirurgicală modificată, în ciuda riscului crescut asociat cu eliberarea canionului periferic, a redus numărul de cazuri de afectare a țesutului retinian. În lotul de pacienți în care s-a folosit deja o tehnică chirurgicală modificată, această complicație a apărut în 31 de cazuri (9,6%), ceea ce este semnificativ mai mic (p.< 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

O altă complicație frecventă este sângerarea masivă din vasele nou formate care cresc din retină în structurile cicatricii epiretinene. Severitatea vasoproliferării extraretiniene depinde direct de momentul operației. Operațiile efectuate la 3-5 luni au fost însoțite de sângerări intense, care au îngreunat controlul vizual și au împiedicat îndepărtarea completă a structurilor cicatriciale epiretinene, cu un proces incomplet de transformare în membrane formate, care este caracteristic intervenției chirurgicale precoce.

Alegerea momentului optim al tratamentului chirurgical demonstrează în mod fiabil (p< 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Un alt factor care împiedică obținerea unui rezultat favorabil este îndepărtarea insuficient completă a structurilor epiretinale și în special a membranei retrolentare. La 77 de ochi (18,5%), intervenția chirurgicală a fost efectuată insuficient, iar în majoritatea acestor cazuri (45 de ochi - 58,4%), faza de activitate reziduală a împiedicat eliberarea radicală a retinei. În restul de 32 de cazuri, motivul menținerii acțiunii de tracțiune a fost o tehnică chirurgicală imperfectă utilizată în stadiul inițial al studiului.
Complicații postoperatorii și pe termen lung
Conform materialului clinic, 60 (14,5%) ochi au prezentat o recidivă a detașării de retină, care a fost cauzată de ruperea acesteia din cauza unei deficiențe de țesut retinian. Mai mult, în 74% din cazuri (44 de ochi) aceasta a fost însoțită de hemoftalmie masivă. Momentul de dezvoltare a complicațiilor a variat într-un interval larg de timp: de la 6 luni la 5 ani (în medie, 27 ± 6 luni).

Recidiva dezlipirii de retină a afectat în mod natural rezultatele finale ale tratamentului chirurgical: potrivirea completă a fost obținută în 27% din cazuri, potrivirea aproape completă în 18,3% și potrivirea parțială în 17,8%.

Tehnica dovedită de intervenție chirurgicală permite reducerea procentului acestei complicații nepromițătoare. O analiză comparativă a ratei de recurență a detașării retinei demonstrează în mod fiabil că numărul de lacrimi spontane în grupul de pacienți cu o tehnică modificată este semnificativ mai mic decât în ​​grupul de control: 12,3% (38 ochi) și 25% (22 ochi), respectiv (p< 0,01).

În ciuda faptului că în total frecvența unei variante favorabile a rezultatului anatomic a fost de 45,3% (188 de ochi), condițiile pentru dezvoltarea funcțiilor vizuale nu sunt create în toate cazurile. Studiul a scos la iveală un grup mare de factori care împiedică obținerea unui rezultat funcțional satisfăcător chiar și în absența detașării retinei. Distrofia corneeană s-a dezvoltat în 23 de cazuri (5,5%), glaucom secundar - în 12 (2,9%), atrofie secundară a nervului optic - în 10 (2,4%), scleroză și obliterarea vaselor principale retiniene - în 14 (3,4%) , acumularea subretiniană de exsudat „solid” - în 21 (5,1%) cazuri, modificări ale structurii țesutului retinian - în 15 cazuri (3,6%). În cele din urmă, unii factori de complicare s-au dezvoltat la 155 de ochi, care au reprezentat 37,3% din toate observațiile.
Rezultate funcționale ale tratamentului ROP avansat
Având în vedere că atât rezultatele anatomice, cât și, în consecință, funcționale ale tratamentului stadiilor ROP 4B și 5 sunt semnificativ diferite, evaluarea funcțiilor vizuale în aceste etape a fost, de asemenea, efectuată separat.

Rezultatele funcționale ale tratamentului chirurgical în stadiul 4B sunt următoarele. Din cei 22 de ochi, 15 (68,2%) au obținut un rezultat satisfăcător - vederea obiectului. În 5 (22,7%) cazuri, copiii au putut vedea obiecte mari și doar 2 (9,1%) ochi au păstrat percepția luminii cu funcții, în ciuda rezultatului nesatisfăcător al tratamentului - doar expansiunea parțială a retinei.

Conform aceluiași algoritm, au fost analizate rezultatele tratamentului etapei a 5-a. Din 393 de cazuri, 95 (24,2%) ochi nu au reușit să mențină percepția luminii. În alte cazuri - 298 (75,8%) ochi - funcțiile vizuale au avut o severitate diferită. Cel mai mult au fost observații cu prezența percepției luminii: 139 de ochi (35,4% din numărul total de ochi cu stadiul 5 ROP). Niveluri mai ridicate ale funcțiilor vizuale au fost înregistrate la 159 (40,4%) ochi și acestea au fost distribuite astfel: percepția luminii cu funcții - la 57 (14,5%) ochi, capacitatea de a recunoaște obiecte mari - la 54 (13,7%) și vederea obiectului. - cu 48 (12,2%).

Mai încurajatoare sunt datele din analiza funcțiilor vizuale ale ochilor la care tratamentul chirurgical a avut cel mai mult succes: extinderea completă sau aproape completă a retinei, care persistă pe toată perioada de observație: 168 de ochi din 393. Percepția luminii a fost păstrată. la 27 (16,1%) ochi; funcții - la 39 (23,2%) ochi, capacitatea de a distinge obiectele mari a apărut la 54 (32,1%) ochi, iar vederea obiectului s-a dezvoltat la 48 (28,6%) ochi.

Vederea obiectului ca cel mai înalt nivel al funcțiilor vizuale în majoritatea cazurilor - 79,2% (38 de ochi) nu depășește 0,02 și numai în 20,8% (10 ochi) din observații este în intervalul 0,03-0,1.
Factori care afectează dezvoltarea funcțiilor vizuale
Cu toate acestea, dorința și capacitatea de a utiliza vederea obiectului în mod independent apar la foarte puțini copii. Conform datelor obținute, doar 7,6% dintre pacienți au început să vadă independent după un tratament chirurgical de succes.

În alte cazuri, copilul nu a avut dorința de a folosi noi oportunități și uneori, dimpotrivă, s-a dezvoltat o reacție negativă. Pe o lungă perioadă de observație, s-a format opinia că abilitățile vizuale trebuie dezvoltate. Cele de mai sus sunt confirmate de o evaluare comparativă a stării funcțiilor vizuale la două grupuri de copii cu un rezultat anatomic satisfăcător. Grupa 1 a inclus copii cu care părinții lor au lucrat mult timp și intenționat, acumulând treptat experiența vizuală; al 2-lea grup a inclus pacienți cu care nu s-au ținut cursuri și aceștia și-au dobândit și dezvoltat funcțiile vizuale pe cont propriu, fără ajutor extern (Fig. 3).

Conform datelor obținute, funcții vizuale relativ ridicate au fost obținute în majoritatea cazurilor la grupa 1: 35 (31,2%) copii au dezvoltat vederea obiectului și 19 (16,9%) - capacitatea de a vedea obiecte mari. În grupa a 2-a, în care nu s-a efectuat antrenament, funcțiile vizuale corespunzătoare s-au dezvoltat doar la 11 (9,8%) și 14 (12,5%) copii (p.< 0,01).

Forme severe de astfel de patologie concomitentă, cum ar fi tulburări ale sistemului nervos central de severitate variabilă, un semn distinctiv al prematurității. Această împrejurare afectează fără îndoială starea funcțională a organului vederii și afectează rezultatele tratamentului. În cele din urmă, 52,4% dintre copiii din 112 (168 de ochi) au avut tulburări la nivelul sistemului nervos central, care este unul dintre cei mai semnificativi factori adversi care împiedică dezvoltarea vederii.

Un alt factor nefavorabil căruia trebuie să se acorde atenție este durata tratamentului chirurgical și, într-o mai mare măsură, timpul finalizării acestuia. În timpul studiului, s-a constatat că dificultățile tehnice ale intervenției chirurgicale sunt mai mici la copiii mai mari, ceea ce poate fi motivul pentru alegerea tacticilor în așteptare. În acest sens, a fost efectuată o analiză a stării funcțiilor vizuale în funcție de momentul finalizării tratamentului chirurgical: optim (de la 6 luni la 1 an) și tardiv (peste 1 an).

Datele obținute indică faptul că cele mai favorabile rezultate funcționale se obțin dacă tratamentul chirurgical este efectuat la momentul optim - la vârsta de 6 luni până la 1 an. În 52,8% (38 de ochi) din observații s-a atins nivelul de viziune a obiectului, la 25% (18 ochi) de copii - capacitatea de a vedea obiecte mari, și percepția luminii cu funcții și respectiv percepția luminii - doar la 13,9% (10 ochi) și în 8,3% (6 ochi) din observații (p< 0,05).

Tratamentul operator în perioada târzie - peste vârsta de 1 an - duce la scăderea funcțiilor vizuale, în ciuda unui rezultat anatomic satisfăcător. Vederea obiectelor s-a dezvoltat doar în 11,1% (2 ochi) din cazuri, iar capacitatea de a vedea obiecte mari - în 16,7% (3 ochi). În cele din urmă, cele mai scăzute funcții vizuale - percepția luminii (33,3%) și percepția luminii cu funcții (22,2%) - în majoritatea cazurilor au fost obținute în timpul operațiunilor la o dată ulterioară.

concluzii

1. S-a stabilit că volumul intervenției chirurgicale în tratamentul stadiilor 4B și 5 ale ROP trebuie să includă îndepărtarea completă a structurilor cicatricii epiretinene de-a lungul întregii suprafețe a retinei. O tehnică fundamental nouă de chirurgie vitreoretinală - folosind modelele propuse de instrumente și metoda de îndepărtare a structurilor cicatricii epiretinene, a făcut posibilă extinderea și efectuarea volumului necesar de intervenție chirurgicală.

2. Tratamentul chirurgical precoce (înainte de vârsta de 6 luni) este nepromițător din cauza activității continue a procesului patologic și a imposibilității de a efectua operația în totalitate.

3. Tratamentul chirurgical tardiv (peste vârsta de 1 an) se caracterizează prin eficiență anatomică ridicată, dar rezultate funcționale nefavorabile din cauza particularităților formării organelor senzoriale la copiii mici.

4. S-a stabilit că tactica de tratament chirurgical propusă face posibilă obținerea unui rezultat anatomic satisfăcător sub forma unei potriviri complete sau aproape complete a retinei în 90,9% din cazuri în stadiul 4B și în 50,4% în stadiul 5. .

5. Tehnica dezvoltată de intervenție chirurgicală și respectarea momentului optim de implementare a acesteia au făcut posibilă reducerea frecvenței complicațiilor intraoperatorii: afectarea retinei de la 26,2% la 13,3% din cazuri, sângerare masivă de la 73,7% la 9,9% din cazuri, precum şi pentru reducerea numărului de recăderi ale dezlipirii apărute în perioada postoperatorie ca urmare a rupturii spontane de retină: de la 25% la 12,3% din cazuri.

6. S-a dovedit că nu doar potrivirea uniformă a retinei, ci și antrenamentul pas cu pas pe termen lung propus pentru prima dată creează teren favorabil dezvoltării funcțiilor vizuale: în 32,6% din cazuri contribuie. la realizarea viziunii obiectului, iar în 51,1% - apariția capacității de a naviga în mediu .

1. Pentru a îmbunătăți rezultatele chirurgiei vitreoretinale în stadiile 4B și 5 ale ROP, se recomandă utilizarea tehnologiei dezvoltate de intervenție chirurgicală și instrumente pentru îndepărtarea completă a structurilor cicatricilor epiretinene.

2. Operația primară trebuie efectuată în perioada de diminuare a activității bolii - nu mai devreme de vârsta de 6 luni, dar nu mai târziu de 1 an.

3. Tratamentul chirurgical în etape, dacă este necesar, trebuie efectuat nu mai târziu de 1-2 luni de la intervenția inițială pentru a evita complicațiile asociate cu modificări ale structurii retinei, subțierea acesteia și formarea de lacrimi din cauza excesivă. întinderea.

4. Pentru restabilirea si imbunatatirea functiilor vizuale se recomanda o perioada lunga de antrenament sub forma unui efect stimulant persistent asupra analizorului vizual. Antrenamentul trebuie efectuat nu numai după tratamentul chirurgical, ci și în etapa de pregătire pentru intervenție chirurgicală.

Literatură

Lista lucrărilor publicate pe tema disertației
1. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Avdeev P.A. Tratamentul chirurgical al stadiilor tardive complicate ale retinopatiei prematurității (RP) pe termen lung // Sindromul proliferativ în oftalmologie: III Conferință științifică și practică internațională. Rezumate ale conferinței. - M., 2004. - S.87-88.

2. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A. Chirurgia stadiilor tardive complicate ale retinopatiei prematurității (RP) în perioada de lungă durată // Al 8-lea congres al oftalmologilor din Rusia: Proceedings. raport - M.: Editura Centrul MNTK „Eye Microsurgery”, 2005.- S. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Experiență în tratamentul chirurgical al sugarilor cu stadii terminale de retinopatie a prematurității (ROP) //15th SOE Congress European Society of Ophthalmology: Scientific Program. - Berlin, 2005. - P. 135.

4. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Experiență în tratamentul chirurgical al stadiilor tardive ale retinopatiei prematurității (RP) // Probleme moderne ale oftalmologiei pediatrice: materiale ale conferinței științifice aniversare dedicate împlinirii a 70 de ani de la înființarea primului departament rus de oftalmologie pediatrică. - Sankt Petersburg: „Piastr”, 2005. - S. 158-159.

5. Baranov A.V., Troianovsky R.L., Svirina A.S. Tratamentul chirurgical al stadiilor târzii ale retinopatiei prematurității (RP) // Culegere de articole științifice la aniversarea a 170 de ani de la nașterea lui K.A. Raukhfus. - Sankt Petersburg, 2005. - S. 173-175.

6. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Sergienko A.A., Svirina A.S. Tratamentul chirurgical al stadiilor târzii complicate ale retinopatiei prematurității (RP) în perioada de lungă durată // Culegere de articole științifice la aniversarea a 170 de ani de la nașterea lui K.A. Raukhfus. - Sankt Petersburg, 2005. - S. 178-181.

7. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Tratamentul chirurgical al sugarilor cu stadii terminale de retiopatie a prematurității // XXX Congres Internațional de Oftalmologie. carte abstractă. Congresul Mondial de Oftalmologie. 2006, Sao Paulo, Brazilia, RE470 (Cod abstract 3539).

8. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al stadiilor tardive ale retinopatiei prematuritatii // Sindromul proliferativ in oftalmologie: IV Conferinta Internationala Stiintifica si Practica. Colecție de documente științifice lucrări. - M., 2006. - S.115-118.

9. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Tratamentul chirurgical al sugarilor cu retinopatie severă a prematurității // Al 7-lea Congres EURETINA, Monte Carlo - 2007. - Carte de rezumate. - P. 66-67.

10. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Tratamentul chirurgical al sugarilor cu stadiile 4 și 5 de retinopatie a prematurității (ROP) // Rezumate Congresul comun al SOE/AAO, Viena, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al 4B-5 stadii ale retinopatiei prematuritatii // Tehnologii moderne pentru tratamentul patologiei vitreoretinale - 2008: Culegere de stiintifice. articole / FGU „IRTC „Microchirurgie oculară”. - M., 2008. - S. 23-26.

12. Troianovsky R.L., Baranov A.V., Solonin S.N., Sinyavsky O.A. Tratamentul complicațiilor retinopatiei prematurității (RP) pe termen lung // Tehnologii moderne pentru tratamentul patologiei vitreoretinale - 2008: Colecție de științifice. articole / FGU „IRTC „Microchirurgie oculară”. - M., 2008. - S.189-191.

13. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Coagularea macula și transpupilară cu laser în faza activă a retinopatiei prematurității // Y Seminar all-Russian - „masă rotundă”. „MAKULA - 2012”. Microprelegeri, rezumate ale rapoartelor, stenograme ale discuțiilor. Rostov-pe-Don: Centrul Oftalmologic Rostov „InterUNA”, 2012 - S. 275-278.

14. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Coagularea transpupilară cu laser în faza activă a retinopatiei prematurității și ameliorarea maculei // Nevsky Horizons - 2012. Materiale ale conferinței științifice a oftalmologilor. SPb., 2012. - S.153-156.

15. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al stadiilor avansate de retinopatie a prematurității este ultima șansă de a vedea. Mesaj 1. Analiza rezultatelor anatomice // Buletin de Oftalmologie. - 2012. - Nr. 4. - P.12-18.

16. Baranov A.V., Troianovsky R.L. Tratamentul chirurgical al stadiilor avansate de retinopatie a prematurității este ultima șansă de a vedea. Mesaj 2. Analiza rezultatelor funcționale // Buletin de oftalmologie. - 2012. - Nr. 4. - P.19-25.

17. Saydasheva E.I., Fomina N.V., Baranov A.V., Korlyakova M.N. Principii de organizare a îngrijirii oftalmoneonatale în Sankt Petersburg // Oftalmologie pediatrică rusă. - 2012. - Nr. 1. - S. 39-43.

18. Baranov A.V., Troyanovskiy R.L., Saydasheva E.I. Tratamentul chirurgical vitreoretinian al stadiilor tardive ale retinopatiei prematurității // Conferință științifică și practică cu participare internațională „Retinopathy of prematurity 2013”. Culegere de lucrări științifice. M., 2013. -S. 143-147.

19. Troianovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Kovalevskaya I.S., Sergienko A.A., Antipova Yu.N. Retinopatia prematurității: prevenirea și tratamentul dezlipirilor de retină pe termen lung // Conferință științifică și practică cu participare internațională „Retinopathy of prematurity 2013”. Culegere de lucrări științifice. M., 2013. - P. 213-216.

20. Roman Troianovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Retinopatia prematurității: prevenirea și tratamentul detașării retinei la adulți // a XIII-a EURETINA. Congres, Hamburg, Germania, 2013. FP-2092. program. Chirurgie vitreoretinala. - P.31.
Lista de brevete ale Federației Ruse pentru o invenție pe tema disertației
1. Brevet de invenție nr. 2400193 din 17 februarie 2009 „Metoda de tratament chirurgical al dezlipirii de retină prin tracțiune”

2. Brevet de model de utilitate nr. 87351 din 17 februarie 2009 „Forarfece endovitreale”.

3. Brevet de model de utilitate nr. 86463 din 17 februarie 2009 „Unelte pentru eliberarea și îndreptarea pliurilor retiniene”.

Lista de abrevieri

PIO - presiune intraoculară

GW - vârsta gestațională

disc optic - disc optic

PHM - membrană hialoidă posterioară

MT - greutatea corporală

OCT - tomografie cu coerență optică

ROP - retinopatia prematurității

SRF - lichid subretinian

ST - corp vitros

SNC - sistemul nervos central

EM - membrana epiretiniana

ELBW - greutate corporală extrem de mică